|
1. Название(я) фирмы(фирм)____________________________________________________
2. (i) Адрес(а) фирмы
(ii) Пожалуйста, укажите сколько работы (в процентном отношении) делает каждый из вышеуказанных офисов
___________________________________________________________________________
3. Когда учреждена?
4. Впишите, пожалуйста, следующие данные:
ПОЛНОЕ ИМЯ ВСЕХ УПРАВЛЯЮЩИХ АКЦИОНЕРОВ/ РУКОВОДИТЕЛЕЙ | ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ | ДАТА ПРИСУЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ | СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ УПРАВЛЯЮЩИМ АКЦИОНЕРОМ/ РУКОВОДИТЕЛЕМ ДАННОЙ ФИРМЫ | |||
5. Менялось ли название фирмы в течение последних 6 лет? Происходило ли объединение или слияние с другими компаниями? .........................……………………………………....................Да/ Нет
Если Да, то уточните когда и какие изменения произошли_________________________
6.
(i) Укажите, пожалуйста, общее число управляющих акционеров/руководителей и сотрудников фирмы. Также приведите разбивку сотрудников по категориям с описанием характера их работы
Общее число руководителей:_________________
Общее число сотрудников: __________________
КАТЕГОРИИ СОТРУДНИКОВ | ЧИСЛО | ХАРАКТЕР РАБОТЫ | ||
(ii) Хотите ли Вы распространить действие полиса и на бывшего управляющего акционера или руководителя? ....................................................................................…………………….............. Да/Нет
Если Да, то сообщите о нём (них), пожалуйста, следующее:
ПОЛНОЕ ИМЯ | ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ | СКОЛЬКО ПРОРАБОТАЛ НА ФИРМЕ | СТАТУС | |||
7. Приведите, пожалуйста, подробное описание: а) услуг оказываемых за плату
б) всех других видов деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Приведите, пожалуйста, процентную разбивку работ описанных в вопросе 7:
ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | % |
Вышеуказанная разбивка основана на данных о выручке от вида деятельности / заработной плате / потраченному времени?
9.
ВЫРУЧКА/ ПОСТУПЛЕНИЯ | ПРОШЕДШИЙ ФИНАНСОВЫЙ ГОД | ТЕКУЩИЙ ФИНАНСОВЫЙ ГОД | ПРОГНОЗ НА КОНЕЦ ГОДА |
(i) Местные операции
___________________________________________________________________________
(ii) Операции в других
странах (исключая США)
___________________________________________________________________________
(iii) В США (включая работы
проведённые в других
местах для лиц, фирм и
организаций имеющих
адрес в США)
___________________________________________________________________________
(iv) Самая большая выручка от
одного или группы клиентов
___________________________________________________________________________
(v) Средняя выручка от одного
или группы клиентов
___________________________________________________________________________
(vi) Пожалуйста укажите сколько
всего тратится на оплату
услуг суб-подрядчиков
___________________________________________________________________________
10.__ Применительно к вопросам 8 и 9:
(i)__ Какие существенные изменения в вышеприведённых цифрах предвидятся в ближайший год?
(ii)__ Пожалуйста опишите подробности всех значительных новых операций планируемых на ближайший год_________________________________________________________________________
11.
(i)___ Является ли компания, или любой из её управляющих акционеров или руководителей членом какого-либо консорциума ..................................................................…………………………....... Да/ Нет
Если Да, то, пожалуйста, приведите подробности________________________________
___________________________________________________________________________
(ii) Имеет ли какой-либо управляющий акционер/руководитель должность или какой-либо другой финансовый интерес в любой другой фирме? .....................................………………………..... Да/ Нет
Если Да, то, пожалуйста, приведите подробности________________________________
(iii)__ Нужно ли Вашей компании покрытие в отношении этой работы? .................……………........ Да/ Нет
Если Да, то, пожалуйста, приведите подробности________________________________
12.
(iv)__ Есть ли у Вашей компании есть какие-либо дочерние/ассоциированные/материнские компании? ......................................................................................................………………………………....... Да/ Нет
Если Да, то, пожалуйста, приведите подробности________________________________
(v) __ Если да, то какой процент поступлений/оборота относится к таким работам? _____ %
13. Пожалуйста, приведите на Вашем фирменном бланке подробности 5 самых крупных работ, выполненных Вами за последние 3 года, а также кратнкое описание всех контрактов, доход по которым заявлен в вопросе 9(iii).
14.__
(i)___ Терпел ли заявитель какие-либо убытки от обмана или нечестности каких-либо лиц? ..........................................................................................................................…………………..... Да/ Нет
(ii)__ Известно ли заявителю о любом утверждаемом или действительном обманном или нечестностном действии совершённом когда-либо кем-то из прошлых или настоящих управляющих акционеров, директоров или служащих компании? .............……………........... Да/ Нет
____ Если да, то, пожалуйста, опишите подробности, а также укажите какие меры были приняты, для того, чтобы эти случаи не повторились.
(iii)__ Требует ли заявитель рекомендации от всех поступающих на работу или это касается лишь старшего персонала? ............................................................................………………………...... Да/ Нет
____ РОД РЕКОМЕНДАЦИИ _________________________________ ПИСЬМЕННАЯ/УСТНАЯ
(iv) Может ли кто-либо из служащих осуществлять денежные переводы (платежи) самостоятельно (без дополнительной утверждающей подписи)? .............…………………………………........... Да/ Нет
ИМЯ СОТРУДНИКА | ДОЛЖНОСТЬ | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СЛУЖБЫ В КОМПАНИИ | МАКСИМАЛЬНАЯ СУММА ПЕРЕВОДА, $ |
________________________________________________________________________________
(v) Пожалуйста назовите Ваших внешних аудиторов
________________________________________________________________________________
(vi)__ Все ли Ваши операции подвергаются аудиту?
(vii)_ Делали ли Ваши аудиторы какие-либо замечания? Если да, то напишите какие и подтвердите, что Вы приняли соответствующие меры.
(viii)_ Как часто проводится аудит?
ПРЕДЫДУЩЕЕ ПОКРЫТИЕ
15. Пожалуйста приведите подробности предыдущих страхований Профессиональной Ответственности за последние два (2) года:
СРОК СТРАХОВЩИК ЛИМИТ ФРАНШИЗА ПРЕМИЯ
___________________________________________________________________________
Было ли когда-либо заявление на страхование Профессиональной Ответственности сделанное от имени Вашей фирмы или любых фирм-предшественников или ныне действующих управляющих акционеров или руководителей отклонено или договор страхования расторгнут или невозобновлён? ......................................…………………………………………………................. Да/ Нет
Если Да, то, пожалуйста, приведите причины____________________________________
16. Пожалуйста, укажите: (а) требуемый лимит ответственности
(объём покрытия)
(б) франшизу (невозмещаемый убыток),
которую вы готовы понести.
17. Известно ли Вам о каких-либо претензиях заявленных когда-либо против Вашей фирмы или её предшественников или любых настоящих или прошлых управляющих акционеров/ руководителей? ................................................................……………………………….................. Да/Нет
18. Известно ли руководителю или кому-либо из управляющих акционеров о каких-либо обстоятельствах, которые могут повлечь за собой претензии против Вашей фирмы или её предшественников или любых настоящих или прошлых управляющих акционеров/ руководителей? .................................................................................................………………....... Да/Нет
Если вы ответили ДА на вопросы 17 или 18 последующая котировка будет дана только при подробном описании вышеуказанных претензий или обстоятельств.
Мы обязаны напомнить Вам, что ответы на все вопросы должны соответствовать действительности. В противном случае Ваши права на получение возмещения по любой возникшей претензии МОГУТ БЫТЬ утрачены.
Заявление страхователя
Я/Мы заявляю/ем, что все данные и сведения, изложенные в настоящем вопроснике соответствуют действительности и не были искажены или опущены. Я согласен с тем, что настоящая заявка вместе с любыми дополнительно предоставленными сведениями будут служить основой для последующего заключения договора страхования. Обязуюсь/емся сообщить Страховщику обо всех изменениях, которые произойдут в изложенных сведениях, до окончательного подписания договора страхования.
Подпись
(Председателя/президента или соответствующего по уровню полномочий лица)
Должность
Дата
ПОДПИСАНИЕ НАСТОЯЩЕГО ВОПРОСНИКА НЕ ОБЯЗЫВАЕТ ЗАЯВИТЕЛЯ ЗАКЛЮЧАТЬ ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ
Пожалуйста, приложите к настоящему вопроснику:
· Проспект (данные о компании, достижения, перспективы...).
· Краткую биографию (curriculum vitae) руководителей/директоров.
· Бизнес-план, если компания существует менее 2 лет.
· Финансовые показатели (баланс, справка о прибылях и убытках) за последние два года.
