Хирургическое лечение осложненных форм панариция с обширными некрозами покровных тканей

УДК 617.577-002.36:616.5-089.843-031

А А Поляков, . Хирургическое лечение осложненных форм панариция с обширными некрозами покровных тканей. Томск. Изд-во ТВМИ. 20с.

Повреждения и заболевания пальцев кисти по своей распространен­ности, потерям трудоспособности, связанным с расходами на лечение ма­териальным и финансовым затратам и частоте неблагоприятных исходов представляют в настоящее время одну из важных медицинских проблем. Поэтому проблема совершенствования хирургического лечения данной па­тологии приобретает ранг социально значимой задачи.

В данном пособии представлена новая технология лечения ослож­ненных форм панариция, основанная на применении микрохирургической техники и кровоснабжаемых комплексов тканей, что обеспечивает непря­мую реваскуляризацию пораженных фаланг пальцев кисти при остеомие­лите и благоприятные условия их регенерации. Применение разработанной авторами технологии лечения позволяет восполнить сложные по структуре глубокие обширные дефекты тканей функционально значимых поверхно­стей пальцев с полноценным восстановлением их функции, а в ряде случа­ев избежать ампутаций и экзартикуляций пальцев. Представленная мето­дика лечебно-тактических и оперативно-технических мероприятий в сово­купности отвечает современным требованиям органосохраняющего лече­ния и реабилитации пациентов.

Пособие предназначено для слушателей военно-медицинского ин­ститута, клинических ординаторов, адъюнктов, врачей-интернов и практи­ческих хирургов.

Рецензент:

Член-корреспондент РАЕ,

Профессор, доктор медицинских наук,

начальник кафедры и клиники военно-полевой хирургии,

полковник медицинской службы

"Увечные, скрюченные и высохшие руки отойдут в область печаль­ных преданий лишь тогда, когда среди врачей укорениться взгляд на гной­ные процессы в пальцах и кисти как на весьма важные, заслуживающие глубокого внимания заболевания, лечение которых крайне ответственно, когда трудная диагностика их будет глубоко разработана и станет предметом обязательного изучения, когда самые ранние операции пана­рициев и флегмон будут проводиться анатомически сознательно и техни­чески правильно"

Войно-

введение

Панариций наблюдается у 0,5-1% населения страны. В последние годы отмечается увеличение числа больных с гнойно-воспалительной патологией пальцев кисти в связи с эволюцией клинической картины гнойных заболеваний, а также появлением новых клинических форм осложненного панариция.

Микротравмы являются причиной развития панариция в 71,7-95% случа­ев. При этом в 88% случаев страдают лица работа - и боеспособного возраста, у которых в 65,5% заболевание связано с производством, а у военнослужащих в том числе - с выполнением обязанностей военной службы. Это приводит к зна­чительным потерям рабочего времени, снижению боеготовности воинских час­тей, материальным и финансовым затратам.

Панариции составляют наибольший удельный вес (15,7-18,9%) в структу­ре первичных обращений по поводу гнойных заболеваний в хирургические ка­бинеты амбулаторно-поликлинических учреждений. 18% больных панарицием направляются в хирургические стационары больниц и военных госпиталей, из которых от 56 до 84,9% составляют осложненные формы.

Однако, при лечении пациентов в хирургических отделениях с вышена­званной патологией традиционными методами, остается высоким процент не­удовлетворительных результатов в связи с тем, что ни один из используемых подходов в лечении осложненных форм панариция с глубокими и обширными некрозами тканей не решает проблему существенного улучшения кровообраще­ния пораженного гнойно-некротическим процессом пальца кисти хирургическим путем до развития необратимых изменений в его тканях и замещения необрати­мо утраченных анатомических структур хирургическими методами, соответст­вующими современному уровню восстановительной и пластической хирургии. Часто хирургическое лечение заканчивается ампутациями пальцев и экзартикуляцией их фаланг (от 10 до 33,3%), косметическими Рубцовыми дефектами и контрактурами пальцев (от 0,5 до 3%) со стойкими нарушениями функции кис­ти, которые вынуждают пациентов сменить профессию. При этом продолжи­тельность амбулаторного и стационарного лечения достигает 3-4 месяцев.

1. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАДИЦИОННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯ

Общепризнанным методом лечения осложненных форм панариция являет­ся оперативное вмешательство, проводимое в условиях хирургического стацио­нара или специализированных Центров амбулаторной гнойной хирургии с днев­ным хирургическим стационаром.

Существует два основных традиционных метода хирургического лечения панариция: открытый (рана после вскрытия и дренирования гнойного очага ве­дется открытым способом) и закрытый (на рану после радикальной секвестрнекрэктомии накладывается глухой шов).

Открытый метод лечения панариция основывается на сформулированном еще Гиппократом (460-377 гг. до н. э.) принципе "ube pus, ibi evacua". Гюнтер в 1869 г. рекомендовал: "Первенствующим средством в начальных периодах и при полном расцвете панариция является разрез".

К достоинствам этого метода относятся:

1) формирование условий купирования воспалительного процесса за счет удаления некротизированных тканей и гноя, а также возможности оттока ране­вого отделяемого;

2) возможности непосредственной обработки через рану гнойно-некротического очага различными лекарственными веществами, способствую­щими купированию воспалительного процесса и очищению раневой полости от продуктов распада тканей и микробных токсинов;

3) в техническом отношении прост и не требует особой тщательности в выполнении некр - и секвесрэктомии вследствие чего получил наибольшую по­пулярность.

Открытый метод обладает следующими недостатками:

1) рана после ее заживления оставляет грубый рубец, который в ряде слу­чаев является причиной развития контрактур в суставах пальцев, что значи­тельно ограничивает функцию кисти;

2) при открытом ведении раны происходит разрушение кости и страдают сухожильные и суставные структуры пальца;

3) общее число ампутаций составляет 23%: анкилоз и тугоподвижность сочленений в межфаланговых суставах развивается от 6,3% до 16,6%; трофиче­ские расстройства - в 10,1%; болезненные обезображивающие рубцы - в 9,8%.

Продолжительность лечения при ведении раны открытым методом со­ставляет от 10 до 44 дней.

Закрытый метод лечения панариция предложен в 1886 г. русским врачом Акимом Чаруковским, но широкое распространение он получил с появлением антибиотиков широкого спектра. Под их прикрытием многие хирурги ( и соавт.,1977; , ,1973; , , 1974; , , 1973; , , 1977; , , 1986) стали успешно применять глухой шов тот час после хирургической обработки гнойной раны. В этом состоит сущность данно­го способа.

К достоинствам закрытого метода относят:

1) закрытие раны наглухо способствует ликвидации остеомиелита, преду­преждает разрушение кости, высыхание и некроз сухожильных и суставных структур;

2) упрощение ведения послеоперационного периода, безболезненность перевязок, экономию перевязочных средств и времени хирурга;

3) закрытый метод лечения панариция, по сравнению с открытым, харак­теризуется меньшими сроками заживления и лучшими функциональными ре­зультатами.

По данным (1986) этот способ лечения костного панари­ция приводит к хорошим ближайшим и отдаленным результатам у 81,8% боль­ных. Однако (1997) отмечает, что благополучные результаты при­менения закрытого способа, полученные и другими авторами, в значительной степени могут быть объяснены ранним обращением за хирурги­ческой помощью, молодым возрастом (до 30 лет) больных и краевым типом по­ражения костной ткани, чего не наблюдается в старших возрастных группах в связи с сопутствующей соматической патологией, снижением общебиологиче­ского статуса и замедлением репаративных процессов.

Наряду с достоинствами закрытый метод имеет ряд недостатков:

1) во время операции удаляются ткани не только явно некротизированные, но и ткани сомнительной жизнеспособности. Это в условиях высокой плотности функционально значимых анатомических структур на пальце способствует на­рушению его функции из-за повреждения последних, что рядом авторов расце­нивается как излишний радикализм;

2) при наложении глухого шва в 94,3% образуется остаточная полость, что приводит к накоплению раневого отделяемого в ней с последующим нагноением, наблюдаемым от 9 до 20,3% в послеоперационном периоде;

3) вынужденная необходимость проточно-промывного или аспирационного вакуумного дренирования для создания оптимальных условий репаративного процесса обуславливает нежелательное использование инородного тела в ране - дренажной трубки, которая механически травмирует ишемизированные воспа­ленные края раны и провоцирует инфекционный раневой процесс.

Ограниченность широкого применения закрытого способа практическими врачами при осложненных формах панариция связана:

1) с невозможностью полного удаления некротических тканей из-за от­сутствия достоверных методов выявления границы между живыми и мертвыми тканями;

2) с невозможностью наложения глухого шва без натяжения краев раны из-за обширных дефектов тканей после выполненной некрэктомии;

3) с невозможностью его применения при диффузном гнойно-некротическом процессе из-за отсутствия четкого отграничения зоны некроза;

4) с возрастом из-за наличия сопутствующих заболеваний у пациентов.

Наряду с обсуждением существующих хирургических методов лечения осложненных форм панариция продолжается поиск и разработка новых подхо­дов. Совершенствуется проведение антибактериальной терапии в составе ком­плексного лечения путем ретроградного внутривенного введения антибиотиков под двумя манжетами, а также внутриартериального, лимфотропного, в сочетании с парентеральным введением ферментов, в частности, терредеказы. Отмечен положительный эффект в результате лучевого воздействия на гнойно-некротический очаг. Улучшение кровообращения пораженного сегмента и более быстрое купирование воспаления отмечено при применении: локальной гипо­термии, внутрисосудистого лазерного облучения крови, вульнеросорбции и сорбционно-лимфатического дренажа, спазмолитической и дезагрегантной тера­пии в сочетании с антигипоксантами. В качестве основной составляющей лечеб­ного процесса совершенствуется хирургическая технология.

В последние годы предложена двухэтапная тактика хирургического лече­ния осложненных форм панариция, в частности, при обширном гнойно-некротическом процессе, научная концепция которой обоснована (1997) и доказана ее эффективность по сравнению с предшествующими так­тическими подходами.

Задачей первого этапа хирургического лечения является секвестрнекрэктомия с адекватным дренированием очага и последующим вакуумным или про­точно-промывным дренированием мягкотканых затеков и карманов полихлор­виниловыми трубками диаметром 2-4 мм. В зависимости от особенностей тече­ния гнойного процесса и характера микрофлоры очага, послеоперационное ве­дение раны осуществляется открытым способом с выполнением повторных некрэктомий (в среднем 4-5 раз при пандактилите). Одновременно в течение 5-8 дней больной получает комплексную консервативную терапию, направленную на купирование острого воспаления мягких тканей.

Второй этап оперативного вмешательства в период купирования острого воспалительного процесса предполагает радикальную хирургическую обработку с полным закрытием образовавшегося дефекта тканей.

В зависимости от объема первично пораженных тканей в каждом конкрет­ном случае определяется своя хирургическая тактика:

1) при тотальном или субтотальном поражении кости сегмента формиру­ется бескостная ("мягкая") фаланга. Особенностью данной операции является удаление всей пораженной остеомиелитом кости с бережным отношением к надкостнице и коротким мышцам пальца. Методика формирования бескостной фаланги укорачивает на 1/2 длину сегмента за счет ретракции мягких тканей, наступающей на 4-5-е сутки послеоперационного периода;

2) при костно-суставном панариции в фазе остеоартрита с поражением межфаланговых суставов производят радикальную остеонекрэктомию с удале­нием пораженного сустава и герметичным ушиванием раны швами по Донати с проточно-промывным дренированием;

3) при пандактилите операцию завершают формированием мягкотканного футляра над пораженными глубокими тканями, ликвидацию кожных дефектов осуществляют местными тканями.

В данном подходе хирургического лечения осложненных форм панариция с обширным глубоким поражением тканей положительным является органо-сберегающий принцип, направленный на сохранение пальца или его части путем применения ранних восстановительных пластических операций. Это позволяет добиться заживления раны первичным натяжением и значительно сократить (на 30-40%) время лечения больного.

Недостатками применяемой двухэтапной тактики являются:

1) невозможность использования для ликвидации дефектов только мест­ных тканей вследствие их дефицита на пальце при обширном гнойно-некротическом процессе;

2) многоэтапность восстановительных операций, в результате чего возни­кают необратимые изменения в многочисленных анатомических структурах скользящего аппарата пальца и кисти, что усложняет оперативное вмешатель­ство, а с удлинением сроков восстановительное лечение прогрессивно стано­вится более сложным и не всегда полным.

В результате применения двухэтапной хирургической тактики с выполне­нием ранних пластических операций местными тканями в сочетании с много­компонентной комплексной антибактериальной, спазмолитической, дезагре­гантной, ферментной терапией и вульнеросорбцией частота ампутаций или экзартикуляций при костном панариции составила - 11,4%, при пандактилите -34,7%; при этом неудовлетворительные результаты были у больных с уже раз­вившимся обширным некрозом и дефектами кожи свыше 60% площади фаланги.

2. ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ОБШИРНЫХ ГЛУБОКИХ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ПАЛЬЦЕВ ПРИ ПАНАРИЦИИ

Ретроспективный анализ причин прогрессирования гнойного процесса с формированием некроза тканей, после некрэктомии которого образуется глубо­кий обширный дефект покровных тканей пальца, показывает, помимо сроков обращения за медицинской помощью, значительной роли высокой вирулентно­сти микрофлоры и состояния местного и регионального кровообращения, боль­шую значимость тактических и технических погрешностей предшествующего хирургического лечения, которые выявляются в 96% случаев осложненного па­нариция.

Роль врачебной ошибки следует дифференцированно оценивать и опреде­лять как непосредственную причину формирования обширного глубокого некро­за, так и с позиции возможности быть фактором, способствующим прогрессированию гнойно-некротического процесса.

Для рассмотрения последствий хирургических вмешательств при панари­ции можно выделить три основные группы врачебных ошибок:

1) ошибки при выборе и выполнении обезболивания;

2) ошибки при выполнении разрезов;

3) ошибки при ведении послеоперационного периода.

Среди них под непосредственной причиной глубокого обширного некроза подразумевается нарушения кровообращения и микроциркуляции пальца, при­ведшие к некрозу и наступившие вследствие врачебных манипуляций. Под фак­торами, способствующими прогрессированию гнойно-некротического процесса, понимается недостаточно эффективное хирургическое лечение (неадекватное оперативное пособие, неправильное ведение гнойной раны после вскрытия па­нариция, нерациональную антибактериальную терапию и т. д.).

При выполнении проводниковой блокады по Лукашевичу-Оберсту по на­шим наблюдениям допускаются врачебные ошибки в 33,3% случаях, которые осложняют течение панариция. Добавление антибиотиков (пенициллин 2 млн. с 2% лидокаином 8,0 в одном случае, линкомицин 400 мг с 1% новокаином 5,0 - в

другом) к раствору анестетика привело к ангиоспазму и завершилось тромбозом собственных ладонных пальцевых артерий, что явилось непосредственной при­чиной прогрессирования гнойно-некротического процесса. В 25,9% случаев про­водниковая блокада по Лукашевичу-Оберсту при распространении воспаления на среднюю и основную фаланги повысила внутритканевое давление в зоне гнойно-некротического очага и способствовала увеличению вторичного некроза. В 18,5% случаев большое число близко расположенных параллельных разрезов на одной фаланге привело к обширным вторичным некрозам на ладон­ной поверхности пальца.

В 48,1% случаев наблюдалось несоответствие разрезов нейтральным ли­ниям пальца. При этом в 3,7% имело место одностороннее пересечение собст­венной ладонной пальцевой артерии, что способствовало прогрессированию гнойно-некротического процесса.

Ошибки, встречающиеся при ведении послеоперационного периода:

1) дренирование раны в 44,4% случаев осуществлялось марлевыми турундами, затрудняющими отток раневого отделяемого;

2) в 78,3% - при смене повязок, выполняемых ежедневно или даже через день, использовался только 10% гипертонический раствор натрия хлорида, срок эффективного действия которого ограничен 2-3 часами;

3) антибактериальная терапия в 70,9% проводилась без определения мик­рофлоры и чувствительности к антибиотикам только таблетированными препа­ратами и была нерациональна из-за низкой дозы назначенного препарата;

4) гипсовая иммобилизация пораженной кисти отсутствовала у 92,6% па­циентов.

Неуклонное прогрессирование гнойного процесса с развитием тромбоза артериальных сосудов пальца с исходом в гангрену его сегмента возможно, од­нако, и при адекватном хирургическом пособии и грамотной антибактериальной терапии вследствие нарушения кровообращения и тканевого обмена в зоне вос­паления. Подобное течение панариция в литературе охарактеризовано как "фа­тальное". Причиной этого является скрытно протекающий ангиотрофоневроз, обуславливающий снижение кровотока в верхних конечностях и нарушения тка­невого обмена, что при панариции наблюдается от 12% до 52%. Предраспола­гающими к развитию ангиотрофоневроза состояниями являются: тяжелая меха­ническая травма данной конечности или черепно-мозговая травма в анамнезе, предшествующие ожоги или отморожения кисти, остеохондроз позвоночника, систематическое употребление алкоголя и стаж курения более 10 лет,

Анализ причин формирования глубоких обширных некрозов тканей паль­цев кисти при осложненных формах панариция показывает, что в 29,6% случаев непосредственной причиной являются нарушения кровообращения и микроцир­куляции вследствие ошибочных врачебных манипуляций и в 70,4% - неблаго­приятное течение гнойно-некротического процесса, вызванное сочетанием ком­плекса факторов: несвоевременным обращением за медицинской помощью, вы­сокой вирулентностью микрофлоры, неадекватным лечением и сопутствующей патологией, обусловившей вторичный ангиотрофоневроз.

3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ПАНАРИЦИЯ С ГЛУБОКИМ ОБШИРНЫМ НЕКРОЗОМ ТКАНЕЙ

Изучение течения заболевания у 183 больных показывает, как видно из табл. 1, что 14,8 % от общего числа больных поступают в хирургический ста­ционар с осложненными формами панариция, сопровождающимися обширными глубокими некрозами тканей пальца. В их структуре превалирует костный, со­ставивший 55,6%. Костно-суставной панариций и пандактилит наблюдаются, соответственно, в 18,5 и 25,9% случаев.

Таблица 1 Характеристика клинического материала

Клиническая форма панари­ция	Общее число больных абс. %	В том числе с обширными нек­розами тканей пальца абс. %
Костный	129 70,5	15 55,6
Костно-суставной	34 18,6	5 18,5
Суставной	6 3,3	-
Сухожильный	3 1,6	-
Пандактилит	11 6,0	7 25,9
Всего		27 100

В 81,5% случаев, сопровождающимися обширными глубокими некрозами тканей пальца, подвергаются воспалению так называемые "специальные" пальцы (1 и 2-й). При этом 59,3% больных по нашим наблюдениям поступили в стацио­нар спустя три недели от начала заболевания. Все они получали амбулаторное лечение. Основу составляло хирургическое вмешательство, которому 81,5% па­циентов подверглись от 2 до 5 раз. Объем предшествующих оперативных вме­шательств до поступления в стационар включал вскрытие, некрэктомию (остеонекрэктомию, секвестрнекрэктомию) с дренированием гнойного очага.

По распространенности гнойно-некротический процесс локализовался в 63% случаев на протяжении двух фаланг пальца с некрозом тканей шириной, равной 1/2 его окружности и более; в 37% - на протяжении только ногтевой фа­ланги с шириной, равной 1/3 окружности пальца и более. У 92,6% больных нек­розы тканей локализовались на функционально значимых ладонной и ладонно-боковых поверхностях пальцев.

4. ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛОСКУТОВ С ОСЕВЫМ ТИПОМ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАНАРИЦИЯ

4.1. Общая характеристика хирургической тактики и этапов опе­ративных вмешательств

Хирургическая тактика при лечении осложненных форм панариция с глубокими и обширными некрозами тканей осуществляется в зависимости от харак­тера гнойно-некротического процесса.

При отграниченном процессе оперативное вмешательство выполняется одномоментно: некрэктомия (секвестрнекрэктомия) с одновременным закрыти­ем образовавшегося дефекта кровоснабжаемым комплексом тканей.

При диффузном процессе необходимо применять двухэтапную хирургиче­скую тактику. На первом этапе необходимо выполнить некрэктомию (секвестрнекрэктомию) и адекватное дренирование гнойного очага с целью отграничения гнойно-некротического процесса. На фоне тенденции к отграничению воспали­тельного процесса, характеризующейся уменьшением гиперемии, отека окру­жающих гнойную рану мягких тканей, что наблюдается при благоприятном те­чении на 3-5 сутки интенсивного лечения гнойно-некротического очага и соот­ветствует завершению первой фазы воспаления, выполняют второй этап. При этом производят повторную остеонекрэктомию, по возможности, с сохранением и анатомическим восстановлением утраченных в результате гнойно-некротического процесса структур скользящего аппарата пальца и одновремен­ным закрытием образовавшегося глубокого обширного дефекта тканей крово­снабжаемым лоскутом.

Наряду с хирургическими вмешательствами, своевременности которых необходимо придавать приоритетное значение, а также патогенетически обосно­ванным лечением раны в соответствии со стадией воспаления, проводят ком­плекс мероприятий, включающий:

1) антибактериальную терапию в зависимости от видового состава мик­рофлоры и ее чувствительности к антибиотикам;

2) спазмолитическую и дезагрегантную терапию с целью улучшения ме­стной микроциркуляции и регионального кровотока пораженной конечности;

3) энзимо - и десенсибилизирующую терапию для уменьшения воспаления и вторичного некроза тканей пальца;

4) лечебную иммобилизацию верхней конечности.

Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом высокой резистентности микрофлоры к антибиотикам пенициллинового и тетрациклинового ряда. При этом ее чувствительность выявляется значительно чаще к гентамицину и линкомицину.

Антибактериальная терапия включает внутримышечное введение двух взаимно совместимых антибиотиков: гентамицина по 80 мг и линкомицина по 600 тыс. ед. 3 раза в сутки. При этом одно из внутримышечных введений заме­няют на регионарную внутривенную инфузию под двумя манжетами с введени­ем либо линкомицина 600 тыс. ед., либо гентамицина 80 мг, растворенных в 60 мл 0,5% раствора новокаина с экспозицией 25-30 мин., которая проводится еже­дневно до выполнения радикального оперативного вмешательства. Методика, предложенная , расценивается как наиболее рациональный путь введения антибиотиков при панарициях, позволяющий создать высокую концен­трацию препарата в очаге поражения и эффективно подавить жизнедеятельность микрофлоры. На отведенную больную руку накладывают две манжеты тономет­ра: дистальную (на нижнюю треть предплечья) и проксимальную (на нижнюю треть плеча). В проксимальной манжете давление поднимают на 10-15 мм рт. ст. выше диастолического, выполняют венепункцию одной из подкожных вен локтевого сгиба и после подъема давления в проксимальной манжете до уровня на 30-40 мм рт. ст. выше систолического выполняют внутривенную инфузию вы­шеуказанной лекарственной смесью. По окончании внутривенной инфузии под­нимают давление в дистальной манжете на 30-40 мм рт. ст. выше систолическо­го, а проксимальную манжету удаляют. На одного больного приходится от 3 до 5 внутривенных регионарных введений, которые обеспечивают значительный обезболивающий эффект, позволяющий проводить одновременно практически безболезненные перевязки.

Спазмолитическая и дезагрегантная терапия с первых суток до радикаль­ного оперативного вмешательства должна включать: никошпан по 1 таблетке 4 раза, курантил по 0,025 г 3 раза в сутки, внутривенные инфузии реополиглюкина, трентала.

Показаниями к хирургической обработке с одновременной пересадкой кровоснабжаемых лоскутов и реконструктивно-восстановительным операциям являются:

а) пандактилит с гнойно-некротическим поражением более 1/2 окружно­сти мягких тканей пальца;

б) костный панариций с некрозом мягких тканей по ладонной или тыльно-боковой поверхности более 1/3 окружности пальца;

в) костно-суставной панариций с некрозом мягких тканей по ладонной или тыльно-боковой поверхностях в проекции сустава более 1/3 окружности пальца;

г) некроз кончика пальца;

д) обширный некроз по ладонной поверхности ногтевой фаланги, угро­жаемый формированием грубого рубца на рабочей ее поверхности при зажив­лении с нарушением функции пальца;

е) грубые патологические рубцы по ладонной поверхности пальцев, яв­ляющиеся причиной сгибательной контрактуры и нарушения функции кисти, вследствие ранее перенесенного осложненного панариция, леченного традици­онными методами.

Оперативное вмешательство включает следующие этапы.

Первый этап заключается в хирургической обработке гнойно-некротической раны пальца с удалением явно нежизнеспособных тканей. Ща­дящий характер оперативного вмешательства обеспечивается интраоперационным целенаправленным применением технических средств, визуальных (клини­ческих) критериев жизнеспособности тканей пальца. Иссечению подлежат некротизированные кожа, подкожная клетчатка и участки связочно-сухожильного аппарата. Удаляют свободно лежащие секвестры, а видимые поверхностные уча­стки некроза кости тангенциально резецируют до появления капиллярной крово­точивости, что необходимо считать критерием жизнеспособности костной ткани. При этом наряду с максимальным сохранением надкостницы, нужно стремится сохранить каждый миллиметр кровоснабжаемой костной ткани, что должно обеспечиваться использованием различных размеров сменных стоматологиче­ских фрез и, при необходимости, оптического увеличения путем применения бинокулярной лупы с волоконным осветителем (ЛБВО-2). Если предполагается свободная пересадка комплекса тканей, то заканчивают хирургическую обработ­ку выделением с помощью операционного микроскопа сосудисто-нервного пуч­ка, к которому планируют подключение сосудов аутотрансплантата.

Второй этап - это подъем и формирование кровоснабжаемого лоскута с учетом сократимости тканей трансплантата и размера образовавшегося дефекта реципиентного ложа с последующим его закрытием. При мобилизации сосуди­стых пучков как в реципиентной, так и в донорской областях, необходимо ис­пользовать средства оптического увеличения и микрохирургический инструмен­тарий.

Третий этап - закрытие донорской области одним из традиционных мето­дов кожной пластики:

1) расщепленным свободным кожным трансплантатом с наружной по­верхности бедра;

2) полнослойным свободным кожным трансплантатом с передней поверх­ности предплечья;

3) местная пластика применяется в случаях, когда донорский дефект на предплечье можно ушить в "линию" за счет мобилизации мягких тканей краев раны и их сближения швами.

Четвертый этап - иммобилизация кисти и предплечья после применения лоскута Литтлера и всей верхней конечности после применения лоскутов пред­плечья гипсовым лонгетом с задачей жестко обездвижить конечность в пра­вильном положении для надежной защиты пересаженных тканей и зоны анасто­моза сосудов питающей ножки от случайного сдавления или повреждения.

Пересадка лоскутов на свободной сосудистой ножке включает те же этапы операции, что и аутотрансплантация несвободных комплексов тканей, с включе­нием микрососудистого этапа. При мобилизации сосудистой ножки используют средства оптического увеличения и микрохирургический инструментарий. Мик­рохирургический этап включает выполнение микрососудистых анастомозов ме­жду артериями, а затем - венами. Сосудистый шов "конец-в-конец'' выполняют одиночным узловым швом. Необходимо строго соблюдать основные принципы техники наложения микрососудистых анастомозов: соответствие диаметров со­судов трансплантата и реципиентного ложа друг другу; точное определение длины сосудистой ножки формируемого лоскута, чтобы исключить натяжение, скручивание, перегиб сосудов лоскута и реципиентной зоны, так как это пред­располагает анастомоз к тромбозу.

В качестве средств оптического увеличения, обеспечивающих прецизион­ное выделение и соединение тончайших анатомических структур, используют операционный микроскоп, дающий увеличение до 40 крат и позволяющий асси­стенту участвовать в выполнении микрохирургических манипуляций. При выде­лении сосудистых пучков малого калибра применяют бинокулярную лупу с во­локонным осветителем (ЛБВО-2), которая обеспечивает увеличение до 3,5 раз и имеет преимущества перед микроскопом при работе с относительно крупными анатомическими образованиями.

4.2. Подходы к выбору вида пересадки комплекса тканей

При выборе планируемого комплекса тканей принимаются во внимание следующие моменты:

а) протяженность, глубина и форма дефекта пальца;

б) особенности строения кожи пальца в области дефекта;

в) с какими анатомическими образованьями и тканями граничит и связан в своей глубине рассматриваемый дефект и, какая при этом необходима хирурги­ческая коррекция;

г) какой вид комплекса тканей предполагалось применить и из какой до­норской области можно заимствовать его, не нарушив функцию конечности-донора.

При транспозиции тканей в качестве кровоснабжаемых трансплантатов можно использовать лучевой, локтевой и литтлеровский лоскуты; при транс­плантации - межпальцевой со стопы и литтлеровский лоскуты. Требуемые раз­меры лоскутов могут составлять от 3 до 32 см2.

Выбор трансплантата в каждом конкретном случае осуществляют в зави­симости от пораженного пальца и распространенности гнойно-некротического процесса. Характерными особенностями глубоких обширных дефектов тканей при осложненных формах панариция являются:

- в 81,5% они локализуются на специальных (1 и 2-м) пальцах;

- в 63% случаев они распространяются на протяжении двух фаланг; реже, в 37% - на протяжении только ногтевой фаланги;

- преимущественная их локализация - по ладонной и ладонно-боковым по­верхностям дистальньгх отделов пальца.

Из таблицы 2 видно, что выбор вида пересадки комплекса тканей осуще­ствляется индивидуально. При этом необходимо учитывать преимущество не­свободных пересадок кровоснабжаемых комплексов перед свободными, которое заключается в сохранении сосудистой ножки, что упрощает оперативное вмеша­тельство, а также значительно уменьшает вероятность возникновения острых нарушений кровообращения в пересаженных тканях в послеоперационном пе­риоде.

Возможность восстановления полноценного покрова и всех видов чувст­вительности при округлых дефектах ладонной поверхности в пределах ногтевой фаланги с поперечными размерами до 1/3 окружности пальца, а также кончиков пальцев обусловливает предпочтительный выбор межпальцевого лоскута на центральной нейрососудистой ножке с боковой поверхности 3 или 4-го пальцев. Наиболее предпочтительным для закрытия дефектов 1 и 2-го пальцев является лоскут Литтлера с лучевой поверхности 3-го пальца; для закрытия дефектов 4-го пальца - лоскут Литтлера с локтевой поверхности 3-го пальца; для закрытия де­фектов 5-го пальца - лоскут Литтлера с локтевой поверхности 4-го пальца.

Для восстановления кончика 3-го пальца, в связи с его наибольшей анато­мической длиной относительно других пальцев кисти, целесообразна свободная пересадка межпальцевого лоскута на нейрососудистой ножке с лучевой поверх­ности 4-го пальца.

Размеры островковых лоскутов предплечья позволяют успешно закрывать дефекты тканей ладонной поверхности пальцев кисти на протяжении более од­ной фаланги и поперечным размером более 1/2 окружности пальца, при этом лу­чевой лоскут предпочтителен при локализации дефекта на 1, 2, 3-м пальцах, а локтевой - при локализации на 4 и 5-м пальцах.

При угрозе развития ишемии кисти после использования в качестве донорских одного из магистральных сосудистых пучков (локтевого или лучевого), и недостаточных размерах межпальцевого лоскута на центральной нейрососудистой ножке с боковой поверхности 3 или 4-го пальцев для планируемого закрытия дефекта пальца выбором может быть трансплантация лоскутов из от­даленных участков тела, в частности, межпальцевого лоскута стопы.

4.2.1. Лучевой лоскут

Впервые лучевой лоскут был описан Vang Ju Ofan в 1978 г. Диаметр луче­вой артерии составляет в среднем 2,8 мм. Две глубокие вены, сопровождающие лучевую артерию с двух сторон, анастомозируют между собой и осуществляют, как и подкожные вены, дренаж лучевого лоскута предплечья. Диаметр их со­ставляет в среднем 1,6 мм.

Территория лоскута иннервируется латеральным и внутренним кожными нервами предплечья. Дискриминационная чувствительность в его средней части составляет 25 мм, в дистальной - 15 мм.

Средняя площадь зоны с оптимальной плотностью кровеносных сосудов составляет 11x9 см.

Выделение лучевого лоскута предплечья осуществляют с листком собст­венной фасции, а в лучевой борозде с фасциальным влагалищем лучевой арте­рии, что позволяет максимально обеспечить сохранность кожных ветвей, отхо­дящих от лучевой артерии в ее дистальном отделе.

Наиболее частый вариант использования тканей из данной донорской зо­ны - пересадка островкового несвободного лоскута на периферической сосуди­стой ножке с целью замещения глубоких обширных дефектов тканей кисти раз­личного происхождения.

4.2.2. Локтевой лоскут

В большинстве случаев локтевой лоскут используют в виде островкового на периферической ножке для закрытия дефектов тканей кисти, дуга ротации ко­торого позволяет перекрыть почти всю ее поверхность. Артерия и вены локтево­го сосудистого пучка считаются относительно равноценны лучевым сосудам.

В локтевой лоскут может быть включена кожа всей передневнутренней поверхности предплечья, которая иннервируется медиальным кожным нервом предплечья.

Особенностью выделения данного лоскута, вследствие индивидуальной изменчивости, является необходимость обязательного включения в его состав перегородочно-кожных ветвей средины предплечья.

4.2.3. Пальцевые лоскуты кисти

Предпосылкой к использованию лоскутов, расположенных в бассейне соб­ственных ладонных пальцевых артерий, служат особенности кровоснабжения пальцев. Собственные ладонные пальцевые артерии отдают на протяжении каж­дой фаланги три тыльные ветви (на уровне мыщелка, метафиза и диафиза) и од­ну ладонную ветвь - на уровне дистальной трети проксимальной и средней фа­ланг, а также основания ногтевой фаланги. На 1, 2 и 5-м пальцах преобладающие по размерам артерии лежат на обращенных к 3-му пальцу поверхностях. Веноз­ный отток осуществляется главным образом через сеть подкожных вен, распо­ложенных преимущественно на тыльной поверхности пальца и образующих там поперечную дугу на уровне основания каждой фаланги. Ладонные поверхност­ные и глубокие сопутствующие артериям вены имеют незначительный калибр.

Островковый пальцевой лоскут впервые предложил J. Littler в 50-х годах с целью восстановления чувствительности пальцев. Данный лоскут на централь­ной нейрососудистой ножке, представленной собственным ладонным пальце­вым нервом, собственной ладонной пальцевой артерией и сопровождающими ее венами, используют для пластики дефектов тканей дистальных отделов соседних пальцев. В качестве пальца-донора чаще используют 3-4-й пальцы. Описаны ва­рианты оперативных вмешательств без включения в ножку пальцевого нерва, а также использование островкового лоскута на периферической сосудистой нож­ке.

Перекрестный пальцевой лоскут локализуется на тыльной и боковой по­верхностях пальца, питается тыльными ветвями собственных ладонных пальце­вых артерий. Ось данного лоскута направлена перпендикулярно длинной оси пальца. Ширина может составлять 1-2 см. Чаще кожно-жировой лоскут для за­мещения дефектов ладонной поверхности соседних пальцев выкраивается на широком основании на тыльной поверхности средней фаланги 2-5-го пальцев, при этом в него может быть включена чувствительная тыльная ветвь собственно ладонного пальцевого нерва.

Преимуществами пальцевых лоскутов являются:

1) постоянная микрососудистая анатомия;

2) возможность полноценного восстановления всех видов чувствительно­сти;

3) структура перемещаемого комплекса тканей чрезвычайно близка реципиентной области.

Основными недостатками данной донорской зоны являются:

1) возможность образования контрактур пальца вследствие рубцевания тканей при значительных размерах лоскута;

2) нарушение иннервации дистальной половины пальца-донора при включении в состав лоскута собственного ладонного пальцевого нерва;

3) косметический дефект;

4) необходимость использования средств оптического увеличения и мик­рохирургической техники, что увеличивает продолжительность операции.

4.2.4. Лоскут из первого межпальцевого промежутка стопы Лоскут снабжается ветвями 1-й тыльной плюсневой артерии, которая от­ходит от тыльной артерии стопы (или ее соединительной ветви). Ее диаметр и сопутствующих вен превышает 2 мм.

Отток венозной крови от лоскута осуществляется через тыльную венозную сеть, а также через сопутствующие 1-й тыльной плюсневой артерии вены. Ин­нервация лоскута обеспечивается глубокой ветвью малоберцового нерва.

Площадь лоскута относительно небольшая - 6,5 Х 3 см; однако она может быть расширена за счет тыльного лоскута стопы.

Данный трансплантат часто используют в реконструктивной хирургии кисти, в частности, для замещения дефектов ладонной поверхности пальцев в связи с возможностью его хорошей реиннервации.

4.3. Применение кожно-фасциальных лоскутов на дистальной артериовенозной ножке, выкраиваемых с предплечья

Лоскуты предплечья применяют только при отрицательной пробе Аллена, когда после отжатия крови из тканей кисти на фоне компрессии донорской (лу­чевой или локтевой) артерии происходит быстрое заполнение кровью дисталь­ных отделов пальцев, что свидетельствует о хорошей компенсации функции пе­режатого сосуда за счет коллатерального сосудистого русла. В качестве переме­щаемого несвободного кровоснабжаемого комплекса из предплечья на соответ­ствующих дистальных сосудистых ножках использовали или локтевой, или лу­чевой лоскуты. Ориентиром для его основания является необходимая длина ар­териовенозной дистальной питающей сосудистой ножки, которая должна быть на 1,5-2 см длиннее расстояния от раны до точки ротации.

Техника взятия лоскута включает следующие приемы:

выкраивание лоскута и его дистальной питающей ножки начинают раз­резом от проксимальной лучезапястной складки до основания лоскута в проек­ции соответствующего сосудистого пучка (или локтевого, или лучевого);

артерию и две, сопровождающие ее, вены дистальной сосудистой ножки выделяют по длине всего разреза и берут на держалки;

после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции края кожи лоску­та сшивают с его подлежащей фасцией, чтобы максимально сохранить сосуди­стые связи различных слоев трансплантата при его выделении;

начиная от периферии к центру, субфасциально выделяют лоскут с включением в него межмышечной перегородки и магистрального сосудистого пучка;

выкраивание завершают выделением комплекса тканей на изолирован­ном сосудистом пучке без его пересечения;

перед пересечением сосудистого пучка, питающего мобилизованный комплекс тканей, сосуды пережимают турникетами выше и ниже лоскута и сни­мают жгут с последующей оценкой кровообращения кисти, критерием адекват­ности которого служит положительный капиллярный ответ на точечное прижа­тие ткани дистальных отделов пальцев кисти и лоскута.

От точки ротации сосудистой ножки по тыльной поверхности кисти в межпястном промежутке формируют ложе для сосудистой ножки лоскута к проксимальному краю дефекта пальца, образовавшегося после секвестрнекрэктомии гнойного очага. Для предупреждения сдавления сосудистого пучка во вновь сформированном ложе выполняют мобилизацию краев на 0,5 см от линии кож­ного разреза с расчетом формирования относительно просторного подкожного «тоннеля» после наложения швов на кожу над сосудистым пучком. Выкроенный лоскут на дистальной артериовенозной сосудистой ножке поворачивают с пред­плечья по ходу вновь сформированного ложа сосудистой ножки и фиксируют отдельными кожными швами к краям раневого дефекта пальца. Над артериове-

нозным сосудистым пучком, кровоснабжающим перемещенный лоскут, края кожи вновь сформированного ложа закрывают отдельными швами.

Выполняют циркулярную блокаду на уровне верхней трети предплечья медикаментозной смесью, предложенной в 1981 г. для преду­преждения и лечения раневой инфекции. В ее состав входят: 0,25% раствор но­вокаина (70 мл), который помимо местноанестезирующего действия, снимает спазм периферических сосудов, сопровождающий мобилизацию и транспозицию сосудов питающей ножки лоскута вследствие интраоперационного травмирования, и улучшает микроциркуляцию в тканях; гентамицин (80 мг), который эф­фективен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бакте­рий; контрикал (20 тыс. ед.), уменьшающий активность протеолитических фер­ментов и подавляющий избыточную активность кининов; преднизолон (100 мг), оказывающий противовоспалительное действие. Иммобилизацию выполняют гипсовым лонгетом, наложенным от кончиков пальцев до средней трети плеча в положении сгибания, обеспечивающем защиту от случайного сдавления сосуди­стой ножки перемещенного лоскута сроком на 10 суток.

Пересадка лоскутов предплечья была выполнена в 14 случаях: из них 13 лучевых лоскутов и 1 локтевой. Пересадка локтевого лоскута выполнена у одно­го больного при обширном гнойно-некротическом процессе дистальной и сред­ней фаланг по поводу пандактилита 4-го пальца.

Лучевой лоскут применен на 1-м пальце кисти в 11 случаях и на 2-м пальце в двух случаях.

В 46,2% случаев необходимость применения лучевого комплекса тканей была обусловлена костным панарицием, в 38,5% - пандактилитом и реже всего костно-суставным панарицием - 15,3%.

К достоинствам применения кровоснабжаемых лоскутов предплечья при осложненных формах панариция с обширным гнойно-некротическим поражени­ем следует отнести:

1. В зону гнойно-некротического воспаления перемещается дополнитель­ный источник кровоснабжения, представленный комплексом тканей с артерией питающей ножки и двумя, сопровождающими ее, венами. Это является сущест­венным, патогенетически обоснованным лечебным фактором, улучшающим как кровоснабжение пораженного пальца, так и трофику тканей в зоне воспаления.

2. Ткани перемещенного лоскута устойчивы к инфекции, обеспечивают ре-

зорбцию оставшихся очагов некроза, что позволяет купировать воспалительный процесс и сохранить ткани сомнительной жизнеспособности, находящиеся в со­стоянии субкомпенсированной ишемии. В итоге удается либо избежать ампута­ции сегмента пальца; либо - формирования контрактур, грубых рубцов и трофи­ческих расстройств на рабочей поверхности пальца.

3. Структура перемещаемого кровоснабжаемого комплекса тканей пред­плечья (кожа, подкожная клетчатка и фасция) и его размеры позволяют восста­новить утраченные в результате гнойно-некротического процесса ткани ладон­ной и боковых поверхностей пальца на протяжении одной или двух фаланг с хо­рошими косметическим и функциональным результатами.

4.4. Применение межпальцевого кожно-жирового лоскута на центральной нейрососудистой ножке

Островковый пальцевой лоскут на центральной нейрососудистой ножке, представленной пальцевым нервом, собственной ладонной пальцевой артерией и сопровождающими ее венами (лоскут Литтлера), нами применен в 13 случаях: на 2-ом пальце кисти в 7 случаях и на 4-ом пальце - в 6. Из них: в 3 случаях (23,1%) имел место костно-суставной панариций и гнойно-некротический про­цесс локализовался в пределах ладонной поверхности ногтевой и средней фа­ланг; в 7 случаях (53,8%) костный панариций с локализацией дефекта тканей в пределах ногтевой фаланги; в 1 случае (7,7%) - пандактилит с тотальным некро­зом 2-го пальца; в 2 случаях (15,4%) при Рубцовых контрактурах.

Выделение кожно-жирового лоскута осуществляют с боковой поверхности 3 или 4-го пальцев (рис. 2), что оправдано близостью характеристик используе­мой кожи донорской области, толщиной лоскута, соответствием размеров до­норской и реципиентных областей.

Показаниями для использования лоскута Литтлера при осложненных фор­мах панариция являются:

1) дефекты кончика 2, 4, 5-го пальцев, поперечным размером от 1/3 до 1/2 его окружности;

2) глубокие обширные дефекты ладонной поверхности пальца в пределах одной фаланги;

3) глубокие обширные дефекты ладонной и тыльной поверхности пальца в проекции суставов, угрожаемые формированием рубцовой контрактуры при за­живлении вторичным натяжением;

4) грубые патологические рубцы по ладонной поверхности пальцев, яв­ляющиеся причиной сгибательной контрактуры.

Радикальное оперативное вмешательство по поводу осложненных форм панариция выполняется после отграничения воспалительного процесса следую­щим образом:

1) после некрэктомии гнойно-некротического очага пораженной фаланги пальца кисти для закрытия образовавшегося его дефекта с боковой поверхности пальца-донора поднимают кожно-жировой лоскут на нейрососудистой ножке (представленной собственной ладонной пальцевой артерией, сопровождающи­ми ее венами и собственным ладонным пальцевым нервом);

2) затем формируют новое ложе для нервно-сосудистой ножки лоскута дополнительным разрезом на боковой поверхности пальца-реципиента;

3) лоскут и его нейро-сосудистую ножку перемещают и фиксируют от­дельными швами к краям образовавшегося дефекта;

4) производят иммобилизацию кисти гипсовым лонгетом до средней тре­ти предплечья. _

В пользу применения этого трансплантата говорит то, что кожа пальцев кисти содержит специальные чувствительные окончания, которых нет на других участках тела, за исключением соседних с пораженным пальцах и пальцах сто­пы, а потому стереогноз не может быть восстановлен лоскутами или трансплан­татами с других участков тела.

4.5. Применение свободных кровоснабжаемых комплексов

тканей

Показаниями для применения свободных кровоснабжаемых комплексов тканей являются:

- обширный глубокий гнойно-некротический процесс на кончике 3-го пальца, не позволявший использовать лоскут Литтлера из-за короткой нейрососудистой ножки;

- обширный глубокий гнойно-некротический процесс более 12 см', не по­зволяющий использовать лоскут Литтлера из-за его ограниченных размеров.

Свободные пересадки нами были выполнены в двух случаях.

В первом случае трансплантация тыльного межпальцевого лоскута стопы с микрососудистым анастомозированием питающих артерии и вены с лучевым сосудистым пучком была выполнена по поводу пандактилита 2-го пальца правой кисти.

Во втором случае - при лечении обширного глубокого гнойно-некротического процесса на кончике 3-го пальца был разработан двухэтапный способ хирургического вмешательства. На первом этапе применяют способ закрытия образовавшегося костного и мягкотканного дефекта кожно-жировым лоскутом на нервно-сосудистой ножке, выкроенным с боковой поверхности средней фаланги 4-го пальца одноименной кисти, как представлено на схеме (рис. 3).

На первом этапе в соответствии с размерами образовавшегося дефекта кончика 3-го пальца и поправкой на сократимость тканей на лучевой поверхно­сти средней фаланги 4-го пальца намечают на коже контуры выкраимого кожно-жирового лоскута на нервно-сосудистой ножке, представленной собственными ладонными пальцевыми сосудами и собственным ладонным пальцевым нервом лучевой стороны 4-го пальца-донора. Ориентиром для основания лоскута явля­лась граница между основной и средней фалангами 4-го пальца. Необходимая длина нейрососудистой ножки 4-5 мм.

После выкраивания лоскута на центральной нейрососудистой ножке до­норское ложе закрывают свободным полнослойным аутодермотрансплантатом с передней поверхности предплечья.

Выкроенный лоскут на нейрососудистой ножке поворачивают на 90° вдоль оси ножки и фиксируют отдельными кожными швами к краям раневого дефекта кончика 3-го пальца. Это становится возможным лишь при сгибании под углом 90° в проксимальном и, соответственно, под углом 45° в дистальном межфаланговых суставах 3-го пальца. При этом иннервация и кровоснабжение перемещенного кожно-жирового лоскута осуществляется нервно-сосудистой ножкой от 4-го пальца, расположенной по его лучевой поверхности и представ­ленной собственными ладонными пальцевыми сосудами и ладонным пальцевым нервом (рис. 3.).

Лечебную иммобилизацию 3 и 4-го пальцев кисти спицами осуществляют следующим образом: 1) иммобилизацию оперированного пальца-реципиента в положении сгибания под углом 90° в проксимальном межфаланговом суставе путем трансоссального продольного внесуставного проведения спицы через ос­новную и среднюю фаланги; 2) дополнительную фиксацию 3-го пальца-реципиента относительно 4-го пальца-донора выполняют путем трансоссального поперечного проведения второй спицы через дистальную фалангу пальца-реципиента и среднюю фалангу пальца-донора в положении, обеспечивающем

защиту от случайного сдавления или растяжения нервно-сосудистой ножки пе­ремещенного лоскута.

Второй этап выполняют после купирования гнойно-воспалительного про­цесса и приживления перемещенного лоскута к реципиентному ложу 3-го паль­ца. Критерием служит проба: на фоне пережатия пальца-донора турникетом со стороны перемещенного лоскута появлялся положительный устойчивый капил­лярный ответ при пальцевом прижатии.

Для ускорения прорастания капилляров из реципиентного ложа к лоскуту используют способ стимуляции, включающий пережатие всех артерий и вен пальца-донора путем наложения жгута, в качестве которого применяют полоску латексной перчаточной резины шириной 1,5 см. Наиболее оптимальный уровень пережатия - основание пальца. Особенность данной методики заключается в том, что при этом гипоксия развивается не только в тканях перемещенного лос­кута, но и в тканях всего пальца-донора, что влияет на режим тренировки (дли­тельность и периодичность пережатия). Длительность ограничена временем по­явления ишемической боли в пальце-доноре, которое составляет около 20 минут. Тренировку лоскута начинают на 4-й день после операции транспозиции лоску­та, по схеме: первый день - по 1 мин ежечасно в течении 16 часов; соответствен­но, второй день - по 10 мин и с третьего по 12-й - по 20 мин.

На 12 день на фоне пережатия пальца-донора и визуально определяемого обескровливания пальца хороший капиллярный ответ тканей лоскута свидетель­ствует о его устойчивом кровоснабжении за счет прорастания капилляров из ре­ципиентного ложа и является показанием для выполнения второго этапа хирур­гического вмешательства.

Схема микрохирургической реваскуляризации и реиннервации переме­щенного кожно-жирового лоскута показана на рис. 4 .

Второй этап операции включает: отсечение питающей ножки лоскута от 4-го пальца-донора после ее мобилизации до уровня середины основной фаланги; микрохирургическую реваскуляризации перемещенного лоскута (сшивание соб­ственной пальцевой артерии лоскута и собственной пальцевой ладонной артерии 3-го пальца-реципиента) на уровне середины средней фаланги 3-го пальца; ре-иннервацию (выполнение микроневрального анастомоза между пальцевым нер­вом лоскута и собственно ладонным пальцевым нервом 3-го пальца-реципиента).

Преимуществами способа закрытия раны кончика 3-го пальца кожно-жировым лоскутом на нейрососудистой ножке с 4-го пальца являются:

1. Выполнение второго этапа операции (микрохирургическая реваскуляризация и реиннервация трансплантата) в условиях полностью купированного вос­палительного процесса и приживления кожно-жирового лоскута к реципиентно­му ложу позволяет уменьшить риск ишемического некроза трансплантата вслед­ствие развития возможных осложнений после его микрохирургической реваску­ляризации.

2. Замещение дефекта тканей аутотрансплантатом на нервно-сосудистой ножке позволяет восстановить утраченные структуры функционально значимой области пальца с восстановлением его чувствительности.

4.6. Применение кровоснабжаемых комплексов тканей в соче­тании с восстановлением скользящего аппарата пальца

Восстановление скользящего аппарата пальцев нами выполнено в трех случаях костно-суставного панариция.

В одном случае имел место некроз дорзального сухожильно-апоневротического растяжения проксимального межфалангового сустава 4-го пальца со смещением боковых пучков разгибателя в ладонном направлении. Это потребовало после некрэктомии и продольного их сшивания одновременного закрытия образовавшегося дефекта мягких тканей лоскутом Литтлера с локтевой поверхности 3-го пальца одноименной кисти.

В двух случаях было выявлено гнойное расплавление дистальных отделов сухожилий глубокого и длинного сгибателей пальцев в месте их прикрепления к ногтевой фаланге и, вследствие этого, полный отрыв последних. Это осложнение считается прогностически неблагоприятным фактором для восстановления функции пальца. Следует отметить, что в обоих случаях спонтанные отрывы су­хожилий, сроки которых были неизвестны, произошли вследствие краевой сек­вестрации основания ногтевой фаланги при отсутствии гнойного тендовагинита. После хирургической обработки гнойно-некротического очага была осуществ­лена фиксация дистальных концов сухожилий после их экономного иссечения к основанию дистальной фаланги по Беннелю. Образовавшийся дефект покровных тканей на 1-ом пальце закрыт лучевым лоскутом, на втором - лоскутом Литтле­ра.

Одновременное с применением кровоснабжаемых комплексов тканей ре-конструктивно-восстановительное хирургическое вмешательство позволяет по­лучить сращение сухожилия с костью дистальной фаланги и полностью восста­новить функцию пальцев в максимально ранние сроки.

4.7. Послеоперационное ведение больных и профилактика

осложнений

Основными направлениями послеоперационного ведения больных, пере­несших операцию секвестрнекрэктомию с последующей пересадкой кровоснабжаемых аутотрансплантатов, являются:

1) профилактика и диагностика острых нарушений кровоснабжения в пе­ресаженном лоскуте;

2) профилактика и лечение инфекционных осложнений в реципиентной и донорской областях;

3) раннее комплексное восстановительное лечение.

С целью выявления нарушения центральной и местной гемодинамики и своевременной их коррекции с первых часов послеоперационного периода про­водится почасовое наблюдение, как за функцией жизненно важных органов, так и за состоянием кровообращения в пересаженных комплексах тканей, дежурным хирургом и анестезиологом после пересадок лоскутов.

В раннем послеоперационном периоде пересадок кровоснабжаемых ком­плексов тканей развивается синдром дефицита венозного оттока. Наиболее вы­раженные признаки этого синдрома отмечаются в первыечаса после опе­рации. Это проявляется цианозом кожных покровов, отеком мягких тканей лос­кута и ускорением капиллярного ответа на точечное их прижатие. При транспо­зициях тканей минимальные нарушения венозного оттока, не требующие допол­нительной коррекции лечения, наблюдаются после пересадки лоскута Литтлера.

После применения лоскутов предплечья наблюдаются признаки выражен­ной венозной недостаточности, требующей постоянного наблюдения и коррек­ции (изменение положения конечности, ослабление повязки, легкий массаж по­верхности лоскута от периферии к центру, медикаментозная терапия).

Для улучшения реологических свойств крови с целью предупреждения тромбоза сосудов лоскута применяют растворы декстранов, для коррекции ги­перкоагуляции - антикоагулянты. В послеоперационном периоде применяют ас­пирин - 250 мг/сутки.

Гепаринотерапия показана при свободной пересадке лоскутов. Дозу гепарина определяют в каждом конкретном случае индивидуально. Оптимальным уровнем показателей в качестве критерия адекватности дозы гепарина считают увеличение времени свертываемости в 1,5-2 раза выше нормы.

Существенным мероприятием, предотвращающим развитие перифериче­ского спазма, как во время операции, так и в раннем послеоперационном перио­де, является предупреждение теплопотерь и снижения температуры тела опери­руемого больного. Этому способствует выбор обезболивания с исключением та­ких нежелательных компонентов, как интубационный наркоз с миорелаксацией.

Оптимальным видом обезболивания, отвечающим вышеуказанным усло­виям, при пересадках кровоснабжаемых комплексов тканей является сочетание высокой проводниковой анестезии (эпидуральная, спинномозговая, блокада пле­чевого сплетения) с поверхностным внутривенным наркозом (натрия оксибути-рат, атаральгезия, нейролептаналгезия) при сохранении спонтанного дыхания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

После применения кровоснабжаемых комплексов тканей заживление ран первичным натяжением наблюдалось в 89% случаев. Полное приживление лос­кутов отмечено в 93,1%.

Достоинствами применения кровоснабжаемых лоскутов являются: 1) формируется дополнительный источник кровоснабжения путем непрямой реваскуляризации непосредственно в очаге воспаления, что предупреждает прогрессирование некротического процесса и стимулирует регенерацию;

2) перемещенные кровоснабжаемые ткани устойчивы к инфекции, обеспе­чивают резорбцию оставшихся очагов некроза, что позволяет выполнять щадя­щую некрэктомию анатомически важных структур пальца, закрыть рану наглухо и добиться заживления первичным натяжением;

3) качество такой пластичной ткани, как кожно-фасциальный или кожно-жировой лоскут, позволяет полноценно заместить необратимо утраченные мягкотканые структуры, избежать формирования грубых рубцов и трофических расстройств, что особенно важно для рабочих поверхностей пальцев;

4) путем использования питающей нейрососудистой ножки возможно восстановление полноценной чувствительности (стереогноза и дискриминаци­онной чувствительности) пальца;

5) операция пересадки носит одномоментный характер и не требует дли­тельного вынужденного положения конечности, что важно для ранней реабили­тации и существенно влияет на функциональный исход.

В результате применения кровоснабжаемых комплексов тканей при лече­нии осложненных форм панариция и его последствий хорошие отдаленные ре­зультаты получены в 89,7%, удовлетворительные - в 10,3% случаев, неудовле­творительные исходы отсутствовали.

Применение современных достижений реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии, а также, и микрохирургической техники позволяет выполнять радикальную хирургическую обработку обширно­
го гнойно-некротического очага пальца кисти с одновременным, в ряде случаев, восстановлением поврежденных анатомических структур скользящего аппарата пальца и закрытием дефекта кровоснабжаемым комплексом тканей с последую­щим заживлением первичным натяжением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основой хирургической тактики при лечении осложненных форм пана­риция должен быть принцип максимального сохранения жизнеспособных тканей пальца кисти. Хирургическая обработка гнойно-некротических ран пальцев кис­ти должна носить щадящий характер. Необходимо считать грубой ошибкой укорочение длины сегмента пальца из-за дефицита покровных тканей с целью прикрытия культи или дефекта тканей фаланги.

2. Закрытие обширного глубокого дефекта тканей пальца кисти после некрэктомии при лечении осложненных форм панариция должно включать одно­временную пересадку артериализированного лоскута, что позволяет обеспечить оптимальные условия купирования воспалительного процесса, стимулировать регенерацию тканей пораженного пальца и полноценно восполнить костный и кожный дефекты.

3. При равной возможности ликвидации дефекта покровных тканей пальца кисти лоскутом на несвободной и свободной сосудистых ножках предпочтение необходимо отдавать первому способу, так как при микрохирургических опера­циях всегда имеется достаточно высокий риск неудачи.

4. Лечение осложненных форм панариция с глубокими обширными некро­зами тканей необходимо проводить в специализированных хирургических отделениях, имеющих в штате хирургов, владеющих современными и традиционны­ми методами реконструктивно-восстановительной, пластической хирургии и микрохирургической техникой, а также оснащенными соответствующим инст­рументарием и медицинским оборудованием.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белоусов реконструктивная и эстетическая хирургия.

- СПб: Гиппократ, 19с.

2. Конычев формы панариция: Дис. ... докт. мед. наук.

-СПб, 1997.-285с.

3. , , Кокорин ангио-трофоневроза верхней конечности в течении осложненных форм панариция // Вести, хир№ 4. - С.50-52.

4. , Косачев . - Л., 19с.

5. Поляков лоскутов с осевым типом кровоснабжения при лечении осложненных форм панариция и их последствий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 20с.

6. , Юркевич применения кровоснабжаемых комплексов тканей при осложненных формах панариция // Актуальные пробле­мы травматологии и ортопедии: Сб. матер, науч. конф. - Нижний Новгород, 2001.-С. 190-192.

7. , , Подгорнов кровоснаб­жаемых комплексов тканей при лечении больных осложненными формами пана­риция // Вопросы пластической, реконструктивной хирургии и клинической ана­томии. - Томск, 2000. - С.73-80.

8. , Юркевич аутотрансплантации при лечении осложненных форм панариция // Современные медицинские техно­логии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Сб. науч. работ. - Санкт-Петербург, 2000. - С.215-216.

9. , Воробьев . - Л.: Медицинас.

10. , Машкара заболеваний и повреждений кисти. - Л.: Медицина, 19с.

11. , , Воробьев на изобретение № 000 от 01.01.2001. "Способ хирургического лечения костного панариция дистальной фаланги третьего пальца с дефектом кончика пальца" // Официаль­ный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - №С. 128.

12. , . Подгорнов лоскута Литтлера в пластической и реконструктивно-восстановительной хирургии паль­цев кисти // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -№1. -2001. - С. 11-12.

13. , , Подгорнов на изобретение № 000 от 01.01.2001. "Способ хирургического лечения костного панариция" // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным зна­кам. - №