www. ***** *****@***ru (8 г. Санкт-Петербург, ул. Выборгская, д. 12 А
ЕДИНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ РЕГИСТР ОСТЕОПАТОВ
· пожалуйста, заполняйте печатными буквами
· поля, отмеченные звездочкой *, обязательны для заполнения
· обратите внимание, многие поля требуют обязательного указания того, хотите ли Вы, чтобы содержащиеся в них данные были опубликованы на сайте enro.ru (требуется подчеркнуть одно из двух: [публиковать] или [не публиковать])
Общие данные
* Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
_________________________________________________________________________
* Дата рождения «____»__________ 19__________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* Пол м ж (подчеркнуть)
Паспортные данные _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактная информация
* домашний телефон __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* рабочий телефон __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* мобильный телефон __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* другие телефоны __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* факс __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* e-mail ____________@_____________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* почтовый индекс __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* область __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* город __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* улица __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* дом __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* корпус __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* квартира __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
Образование
* ВУЗ, мед. училище _________________________________________________________
______________________________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* город __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* профессия __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* специальность __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* Дата окончания __________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* Первичная специализация ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
[публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* Курсы повышения квалификации ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________ [публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* Научная степень ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
[публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
Остеопатическое образование
* Остеопатическая школа ____________________________________________________
* год поступления ___________________ * год окончания ______________________
* Остеопатическая школа ____________________________________________________
* год поступления ___________________ * год окончания ______________________
* Остеопатическая школа ____________________________________________________
* год поступления ___________________ * год окончания ______________________
Последипломные остеопатические семинары (преподаватель, тема) за последнии 2 года _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Место работы
1.
* Место работы ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
[публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* должность _________________________________________________________________
[публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* Адрес: индекс _______________ область _____________________________________
город _________________________ район _______________________________________
село/деревня __________________ улица _______________________________________
дом ______________________ корпус ______________ номер офиса ________________
[публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
2.
* Место работы ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
[публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* должность _________________________________________________________________
[публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* Адрес: индекс _______________ область _____________________________________
город _________________________ район _______________________________________
село/деревня __________________ улица _______________________________________
дом ______________________ корпус ______________ номер офиса ________________
[публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
3.
* Место работы ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
[публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* должность _________________________________________________________________
[публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
* Адрес: индекс _______________ область _____________________________________
город _________________________ район _______________________________________
село/деревня __________________ улица _______________________________________
дом ______________________ корпус ______________ номер офиса ________________
[публиковать] [не публиковать]
(нужное подчеркнуть)
Собственный текст для web-презентации
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
