Анкетные данные

Форма – 1а

фото

 

Рег. №

№ в БАЗЕ данных

OОО «Флагман - сервис»

АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ

Дата заполнения_04.02.2009______

Готов к работе с _01.03.2009______

Должность, на которую вы претендуете _СПКМ до 3000т, 2 ПКМ ________________________________

Фамилия, Имя, Отчество
Surname, Name (из паспорта моряка)	Atamanyuk Alexey
Дата и место рождения (из паспорта моряка)Place of birth	31.01.1967
Гражданство Nationality	Россия Russia
Адрес (место прописки) Address	644100 г.Омск пр. Менделеева д.2 кв.11
Место жительства (фактическое) RESIDENCE	644100 г.Омск пр. Менделеева д.2 кв.11
Контактные телефоны Cont. Tel.	+7 3,
Семейное положение Marital Status (single, married, divorced, widowed)	Женат Married
Число детей до 18 лет Number of children, less than 18 years old	no
ФИО, адрес ближайшего родственника, на которого будет оформляться страховка Next of kin, Relationship, Residence	644100 г.Омск пр. Менделеева д.2 кв.11
Образование (какое учебное заведение закончено) Education / Name of School	Год поступления и окончания Year From/To	Квалификация Qualification
Омское речное училище		Техник-судоводитель
Омский Государственный Технический Университет		Инженер-электрик
Должность, место работы (настоящее время) Occupation	СПКМ, «АЛБРОС»
Владение англ. языком (подчеркнуть) Knowledge of English	СВОБОДНО СО СЛОВАРЕМ НЕ ЗНАЮ
ISF _________ % (если сдавал)

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Данные паспорта Passport data	Серия Series	Номер №	Выдан (Дата) Date of issue	Кем выдан Place of issue	Срок действия Date of expiry
а: гражданского National	52 01	608439	18.07.2001	Первомайским УВД САО г. Омска
б: моряка Seaman’s passport		РФ 0070335	04.07.2005	ФГУ «Обь-Иртышводпуть»	04.07.2010
в: загранпаспорт InterPassport		62№ 000	12.05.2005	УВД г. Омска	12.05.2010

Сведения о родственниках: Женат /Разведен/ Вдов (подчеркнуть)

Жена/Муж:

Ф. И.О.:
Девичья фамилия	Козаченко
Дата рождения	13.07.1970
Место рождения	Украина, г. Прилуки
Место работы	Педагогический университет, д/о «Иртышский»
Должность	Директор
Конт. тел.
Адрес

Отец:

Ф. И.О.:	нет
Дата рождения
Место рождения
Место работы
Должность
Конт. Тел
Адрес

Мать:

Ф. И.О.:
Девичья фамилия	Помазкина
Дата рождения	23.04.1947
Место рождения	Свердловская обл. г. Алапаевск
Место работы	На пенсии
Должность	--
Контакт. Тел.	--
Адрес	624630 Свердловская обл. г. Алапаевск, ул. П.Морозова д17

Дети:

Ф. И.О.
Дата рождения	05.03.1990
Место рождения	г. Омск
Домашний адрес	644100 г.Омск пр. Менделеева д.2 кв.11
Контакт. тел	+7 3
Место учебы (работы)	Омское командное речное училище им. Капитана Евдокимова

Ф. И.О.
Дата рождения
Место рождения
Домашний адрес
Конт. тел
Место учебы (работы)

ДОКУМЕНТЫ / CERTIFICATES

	Название документа DESCRIPTION	Тип/Разряд документа Type of Document	Серия, Номер документа REGISTR. No	Место выдачи PLACE OF ISSUE	Дата выдачи DATE OF ISSUE	Действителен до… DATE OF EXPIRY
1	Морской диплом Certificate of Competency	Chief Mate		Astrakhan	09.04.2008	07.12.2012
2	Подтверждение Endorsem. .
3	Речной диплом River License	2ПКМ-2 мех. 4 гр. судов	РФ№95/2005	ФГУ«Обь-Иртышводпуть	02.04.1986
4	УТС, (МБЖС) Basic Safety Training	свидетельство	165616	Astrakhan	25.02.2008	25.02.2013
5	УТС, танкерный TS
6	Медкомиссия Med. Cert. of Fitness	(проставить дату прохождения МК)	16.10.2008	16.10.2009
7	РЛТ/РЛС Radar Observation and Plotting		0076564	Astrakhan	07.12.2007	07.12.2012
8	САРП Automatic Radar Plotting Aids (ARPA)		0031072	Astrakhan	14.03.2008	14.03.2013
9	ГМССБ/ Р. телеф. GMDSS General Operator/ Radiotelephone		0069051	Astrakhan	24.03.2008	24.03.2013
10	Перевозка оп. гр. Carriage of Dangerous Goods	свидетельство
11	Расшир. пож. Без. Advanced Fire Fighting	свидетельство	081313	Astrakhan	04.03.2008	04.03.2013
12	Первая мед. пом. Medical First Aid	свидетельство	080499	Astrakhan	11.03.208	11.03.2013
13	Спец. по спас. шлюпкам и плотам/ Proficiency in Surv. Craft, rescue boats	свидетельство	138951	Astrakhan	28.02.2008	28.02.2013
14	Работа в дыхательных аппаратах АСВ-2 и АП-96	свидетельство
15	Офицер безопасности/ Ship’s Security Officer (c 1/07/04)
16	МКУБ / СУБ компании	свидетельство
17

ВАКЦИНАЦИИ, ПРИНЯТЫЕ В МЕЖДУНАРОДНОЙ ПРАКТИКЕ

Название	Дата прививки	Срок действия
Желтая лихорадка / Yellow Fever		10 лет
Прививка от дифтерии / Diphteria Vaccinatio	04.07.2006	10 лет

ОПЫТ РАБОТЫ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ

PROFESSIONAL EXPERIENCE DURING LAST 5 YEARS

	Название судна VESSEL NAME	Тип судна VESSEL TYPE	Судовла-делец SHIP OWNER	Должность на судне RANK	Месяц, год поступления MISSION STARTED	Месяц, год списания MISSION COMPLETED	DWT	Тип гл. дв. Мощность л/с M.E. TYPE BHP
1	Eksom 1	сухогруз	ТЭСК «Алброс»	2ПКМ	03.11.2005	25.04.2006	3045	дизель 2х515/1030 кВт
2	Eksom 1	сухогруз	ТЭСК «Алброс»	2ПКМ	05.06.2006	28.08.2006	3045	дизель 2х515/1030 кВт
3	Galf Trader	сухогруз	ТЭСК «Алброс»	2ПКМ	30.08.2006	25.03.2007	4880	дизель 2х900/1800 кВт
4	Galf Trader	сухогруз	ТЭСК «Алброс»	2ПКМ	10.04.2007	07.11.2007	4880	дизель 2х900/1800 кВт
5	Galf Trader	сухогруз	ТЭСК «Алброс»	2ПКМ	18.12.2007	10.03.2008	4880	дизель 2х900/1800 кВт
6	Galf Trader	сухогруз	ТЭСК «Алброс»	2ПКМ	07.04.2008	17.06.2008	4880	дизель 2х900/1800 кВт
7	Eksom 1	сухогруз	ТЭСК «Алброс»	СПКМ	01.07.2008	31.10.2008	3045	дизель 2х515/1030 кВт
8
9
10

РЕКОМЕНДАЦИИ

Лица, рекомендующее Вас (капитан, старший механик, капитан-наставник, механик-наставник, морское агентство, представитель судоходной компании и т. д.) RECOMMENDATION (Master, Ch. Mate, Ch. Engineer, crewing agency, ship company representative)
Ф. И.О. Surname, Name
Агентство (название, адрес) Agency, address
Тел./Tel, Факс/Fax
Ф. И.О. Surname, Nam
Агентство (название, адрес) Agency, address
Тел. / Tel, Факс / Fax

ПЕРСОНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Размер обуви 42-43

Размер головного убора 59

Рост и размер рабочей одежды 172-52

СВЕДЕНИЯ О ПОЕЗДКАХ ЗА ГРАНИЦУ

Были ли Вы в	Дата и продолжительность пребывания (посл. раз)	Город/Порт	Открывалась ли Вам виза (где и когда)
США
Великобритании
Странах Шенгенского соглашения

Страны Шенгенского соглашения:

Германия, Бельгия, Нидерланды, Люксембург, Франция, Испания, Португалия, Италия, Греция, Австрия

(Указать одну из перечисленных стран)

Я подтверждаю, что данные сведения достоверны и осознаю, что любая допущенная мною неточность, способная нанести вред в работе круингового агентства приведет к расторжению контракта без выплаты компенсации:

I understand that any false or incorrect information given above may lead to my dismissal without compensation:

Подпись _____________________________ /_______________/

Signature Фамилия, инициалы

Дата «_04_» __февраля____2009__ г.

Date