Управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Организационно-методический отдел Краевая клиническая больница Краевой центр медицинской профилактики | Главным врачам городских и районных ЛПУ |
Электронный информационный бюллетень
Материалы подготовлены референтской группой
Выпуск № 8 (163)
Актуальные вопросы терапии табачной зависимости
_______________________________________________________________________
СМИРНОВ В. К. - д. м.н., врач кабинета разработки методов диагностики
и терапии табачной зависимости,
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. » Росздрава
СПЕРАНСКАЯ О. И. - к. м.н., ст. научный сотрудник зав. кабинетом разработки методов
диагностики и терапии табачной зависимости,
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. » Росздрава
E-mail: *****@***ru
ЕРМОЛОВА О. И. - к. м.н., зав. Московским городским
центром лечения табакокурения
Приведен анализ причин низкой эффективности терапии табачной зависимости: число бросающих курить за год составляет около 3% обращающихся за помощью в отказе от курения. Несмотря на значительное количество разрабатываемых методов лечения табачной зависимости, основная причина низкой эффективности терапии обусловлена, по мнению авторов, отсутствием дифференцированного клинико-психопатологического подхода к анализу предлагаемых методов, что мешает объективной оценке результатов терапии.
Введение
Табачная зависимость (ТЗ) в соответствии с современным уровнем медицинских знаний, относится к кругу психических расстройств, а именно, к болезням зависимости. Поскольку более 3,5 млрд. человек в мире на сегодняшний день имеют признаки ТЗ, то можно считать ее самым распространенным в мире психическим расстройством.
В соответствии с современными понятиями о «болезнях зависимости», ТЗ представляет собой рецидивирующее расстройство с компульсивным характером влечения, невозможностью ограничить потребление табачных изделий, развитием синдрома отмены при попытках прекращения курения. Как и при других зависимостях, при ТЗ происходят изменения специфических нейротрансмиттерных систем в ограниченном числе структур головного мозга, включая отдельные участки прилежащего ядра и миндалины, что может лежать в основе подкрепляющего действия и мотивационных эффектов, ассоциируемых с потреблением табака (курением). К рецидивам курения могут приводить: изменения нервных импульсов, опосредованных различными нейрорецепторными системами — холинергическими, дофаминергическими, серотонинергическими, норадренергическими, с участием кортикотропин-рилизинг-фактора, половых гормонов; нарушение функционирования и взаимодействия указанных систем по биологическим принципам полового диморфизма; дизрегуляция некоторых факторов транскрипции в нейронах системы подкрепления.
С клинических позиций основными феноменологическими признаками заболевания являются: потеря в сфере мышления контроля «Я» над возникновением и прекращением воспоминаний и представлений; стремление к повторному курению табака с одновременным развитием клиники синдрома патологического влечения к курению табака; развитие синдрома отмены; наличие ремиссий и рецидивов.
Обращает на себя внимание неоднородность клинической картины патологического влечения к курению (ПВК) табака и синдрома отмены курения у пациентов, находящихся в одних и тех же культуральных и возрастных группах, с одной и той же длительностью и интенсивностью курения (количеством выкуриваемых в сутки сигарет). Нуждаются в объяснении и уточнении с точки зрения патогенеза заболевания такие известные клинические феномены, как усложнение структуры синдрома ПВК, укорочение сроков ремиссий и утяжеление рецидивов курения у 40-50% курящих людей по мере течения заболевания.
Результаты международных исследований (US Department of Health and Human Services, 2000, Boy-leetal, 2000, Gajalakhsmietal, 2000, Giovino, 2002, Hughes & Carpenter, 2005) свидетельствуют: несмотря на активно проводимую государственную политику по ограничению курения табака и пропаганду применения никотинозаместительной и поведенческой терапии при табакокурении, ежегодно прекращают курение не более 2% курящих лиц.
Разработанное ведущими специалистами Европейского респираторного общества фармакологическое лечение, применяемое при повторных обращениях больных за помощью в отказе от курения, оказывается неэффективным в 45-60% случаев и даже вызывает усиление и отягощение клинических проявлений ТЗ.
Имея в виду сложность фармакокинетики никотина и его производных с возможностью формирования различных метаболических путей для его детоксикации в организме, Beckett (1971 г.) и Armitage (1974 г.) приходят к выводу, что механизм формирования ТЗ не универсален. У некоторых людей курение может быть больше связано непосредственно с никотином, у других — с привыканием к вдыханию других компонентов табачного дыма, у третьих — с формированием определенных поведенческих стереотипов.
За последние годы установлена тесная патогенетическая связь формирования табакокурения и ТЗ не только с дисрегуляцией собственно холинергическои системы, но также с нарушениями дофаминергической, серотонинергической, симпатоадреналовой систем организма.
Полученные клинико-экспериментальные данные легли в основу концепции о комплексном подходе к терапии заболевания. Были выявлены и описаны клинические формы ТЗ, отдельные симптомы и симпто-мокомплексы патологического влечения к курению и отмены курения табака. Это позволило разработать клинико-патогенетическое направление в терапии ТЗ, повысить эффективность лечения и качество ремиссий курения.
Однако при повторных обращениях больных за помощью в отказе от курения эффективность терапии снижается. Добиться полноценной ремиссии, применяя повторно те же методы, что и при первых попытках терапии ТЗ, как правило, не удается. Это связано с видоизменением у ряда больных клинической картины ТЗ по мере течения заболевания в виде усложнения структуры синдромов ПВК и отмены курения, а также с появлением атипичных аффективных расстройств клинического и субклинического уровней. В этих случаях речь идет о формировании терапевтической резистентности при ТЗ, что обусловливает актуальность и необходимость разработки новых подходов к терапии заболевания.
Клинико-патогенетическое направление в терапии ТЗ открывает перспективы целенаправленного поиска и применения средств, обладающих наряду с влиянием на холинергические рецепторы комплексным дофаминергическим, норадренергическим, серотонинергическим действием. Терапевтические мероприятия должны носить комплексный характер и продолжаться не только на этапе отмены курения, но также и в периоды становления и формирования ремиссии — в целом не менее 2-3 мес. Обязательным условием терапии также является и хорошая переносимость пациентами, поскольку лечение ТЗ у большинства больных осуществляется в амбулаторных условиях, когда пациенты продолжают повседневную жизнь и трудовую деятельность.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Последние научные исследования указывают на существование нарушений в геноме клетки человека при табачной зависимости.
Другим фактором, негативно влияющим на эффективность терапии больных табачной зависимостью, является существующая в мировой практике здравоохранения организация медицинской помощи в прекращении курения табака. Ответственность за лечение возложена на врача общего профиля, семейного врача. При этом Департаментом здравоохранения США разработан перечень рекомендаций для клиницистов в отношении прекращения курения табака у больных. К ним относится, например, предложение пациенту при каждом его визите к врачу помощи в прекращении курения табака, а именно выяснение врачом состояния, связанного у больного с курением табака, а также проведение краткой 3-минутной лекции о вреде курения. Это сочетается с назначением средств замещения никотина и оказанием социальной помощи в обучении больного программам индивидуального прекращения курения табака.
Не отрицая значимости врача-интерниста в программе прекращения курения, необходимо отметить существенный минус в данной концепции. Он вызван, с одной стороны, клиническим незнанием проблемы табачной зависимости, а с другой стороны, попыткой количественного привлечения врачей для «быстрого» решения проблемы.
Третьим фактором, тормозящим эффективность лечения лиц с табачной зависимостью, как показывает анализ научной литературы, является недооценка клинической, клинико-психопатологической составляющей проблемы табачной зависимости. Объектом лечения при этом является не больной табачной зависимостью, а само курение табака, оторванное таким образом от больного. На этом постулате зиждется значительное число запатентованных способов и средств лечения табакокурения.
Многолетние клинические, клинико-патогенетические и клинико-терапевтические исследования табачной зависимости, проводимые коллективом сотрудников ФГУ ГНЦССП им. , свидетельствуют о необычайной сложности клинико-психопатологической картины больных табачной зависимостью. Последняя отражает наличие нескольких уровней патологии, каждый из которых должен являться объектом терапевтического вмешательства. Рассмотрим некоторые из них.
Первый уровень — конституционально-патобиологический. Он определяет инициальную, бессимптомную стадию болезненного процесса и для последующего развития табачной зависимости несет в себе несколько признаков.
Первый признак — симптом психосоматической. диссоциации, возникающий как форма извращенной реактивности организма на первичное вдыхание табачного дыма.
В структуре реагирования на табачный дым наблюдаются два разнонаправленных вектора: отрицательная соматическая реакция и реакция психического комфорта. В дальнейшем симптом психосоматической диссоциации трансформируется в синдром патологического влечения к курению табака.
Вторым признаком является конституционально обусловленная парциальная декомпенсация психической деятельности мозга в сфере мышления. Она определяется с помощью разработанного нами феноменологического метода исследования и выражается в отсутствии контроля «Я» над возникновением и исчезновением течения пространственно-временных характеристик воспоминаний и представлений.
Третьим признаком является определенный индивидуально обусловленный спектр преморбидных характерологических составляющих структуры личности и ее девиантных форм реагирования, как правило, на микросоциальную среду.
Второй уровень — клинический. Он отражает становление и формирование клинического синдрома патологического влечения к курению табака. Последний имеет три компонента, которые составляют его клиническую сущность: идеаторный, вегетососудистый и невротический.
Идеаторный компонент синдрома патологического влечения к курению табака отражает конституциональные особенности сферы мышления, а именно пространственно-временные характеристики течения воспоминаний и представлений в целом и курения табака в частности.
Вегетососудистый и невротический компоненты синдрома патологического влечения к курению табака несут в себе информацию о соматическом неблагополучии и обострении характерологических особенностей личности.
Одновременно со становлением синдрома патологического влечения формируется синдром отмены. Он характеризуется симптоматикой неврозоподобных расстройств на субклиническом уровне: обострение сензитивности, тревожных опасений, усиление сомнений, рассредоточенности, ментизма, элементами де-реализационных и деперсонализационных расстройств.
В 70% случаев наблюдаются пограничные психопатологические расстройства. Своеобразие этих расстройств заключается в их волнообразном, поступательном движении, непсихотическом уровне проявлений и отсутствии критического отношения к ним со стороны больных.
В формировании пограничных расстройств участвует преморбидная почва, конституциональное развитие особенностей сферы мышления и настроения. Аффективные и неврозоподобные расстройства, лежащие в основе пограничной симптоматики, являясь первичным образованием, подвергаются больными объяснениям и толкованиям с формированием убежденности в необходимости прекращения курения табака, которое, с их точки зрения, является причиной тревог и волнений. Данное содержание определяет мотив прекращения курения табака в поведении больных и целенаправленный поиск медицинской помощи с целью прекращения курения. При этом сами аффективные и неврозоподобные расстройства не являются для больных поводом для оказания им медицинской помощи.
Таким образом, психопатологические расстройства маскируются мотивом прекращения курения табака и могут быть раскрыты врачом только при целенаправленном клиническом опросе.
Клинико-психопатологический аспект изучения проблемы позволил определить особенности формообразование табачной зависимости, где выделяются идеаторная, психосоматическая и диссоциированная формы. Каждая из трех клинических форм имеет свои особенности как в симптоматике табачной зависимости, так и в преморбиде.
Например, при идеаторной форме табачной зависимости, которая встречается у 10-15% курящих лиц, преморбидные личностные особенности характеризуются наличием сензитивно-шизоидных или гипертимно-шизоидных, шизоэпитимных черт. Влечение к курению табака проявляется главным образом на идеаторном уровне. Пациенты отмечают, что желание курить «локализуется в голове», когда в определенных ситуациях или через определенные промежутки времени аутохтонно возникает мысль о курении, которая приобретает характер навязчивости и исчезает в момент закуривания.
Наиболее распространенной (60-65% курящих лиц) формой табачной зависимости является диссоциированная форма. Изучение личности курящих при этой форме позволяет установить наличие симптоматики истеро-ипохондрического и депрессивного ряда, которая обрамляется широким спектром соматовегетативных расстройств.
Типичным для этой формы табачной зависимости является автоматизм курения, когда пациент как бы даже не замечает, как сигарета оказывается у него в руках, как он закуривает.
Влечение к курению на соматовегетативиом уровне проявляется в виде чувства «подсасывания под ложечкой», сухости во рту, напряжения и тяжести в области грудной клетки, ломоты в скулах и во всем теле и подобного рода неприятных ощущениях, возникновении неприятного вкуса с привкусом сигаретного дыма во рту.
Влечение к курению на невротическом уровне проявляется в виде появления и усиления тревожности, возбудимости, раздражительности, нарушении концентрации внимания, нарушении сна.
Психосоматическая форма представляет собой своеобразную форму табачной зависимости, при которой одновременно задействованы различные компоненты влечения к курению: невротический, сомато-вегетативный, идеаторный. При этом пациенты не могут четко определить, как проявляется у них влечение к курению, почему они курят.
Автоматизм курения проявляется в том, что пациент не задумывается, когда и сколько сигарет в день он выкуривает, акцентуируя свое внимание главным образом на том, чтобы сигареты у него всегда были с собой в достаточном количестве. Личность курящего человека характеризуется преобладанием эпитимных черт с проявлением педантичности и ригидности мышления и легко возникающими на фоне различных психотравмирующих ситуаций декомпенсациями по типу дистимических и дисфорических реакций.
Табачная зависимость, как любое хроническое неинфекционное заболевание, имеет ремиссии и рецидивы, которые клинически описаны в ряде научных отечественных публикаций.
Рассмотрение через призму уровней развития табачной зависимости и ее клинического содержания, существующих в мировой практике способов лечения табачной зависимости, свидетельствует о наибольшей разбросанности и предпочтительности лекарственных средств к клиническому уровню данной формы патологии (синдром патологического влечения к курению табака, синдром отмены и обострение гетерогенной психопатологической симптоматики. К ним относятся все лекарственные формы никотиновой заместительной терапии — трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с никотином, жевательная резинка с никотином, таблетки с никотином (polacribex), никотиновый аэрозоль, биополимерные пленки с анабазином, цитизином. Клиническое изучение данных форм лечебного воздействия на клинику табачной зависимости, по нашим данным, указывает на наибольшую терапевтическую предпочтительность ТТС с никотином. Далее по убывающей эффективности следуют жевательная резинка с никотином, биополимерная пленка с анабазином. По данным зарубежных исследователей, назначение таблеток с никотином и никотинового аэрозоля, равно как и блокаторов холинергической системы (мекамиламин, клонидин) наряду с малой эффективностью сопровождается широким спектром побочного действия и поэтому не находит широкого применения.
На развернутую клинику табачной зависимости приходится наибольшее число лекарственных препаратов, в том числе назначаемых при обострении гетерогенной психопатологической симптоматики. К ним относятся антидепрессанты, транквилизаторы, анксиолитики, психотропные средства. В сочетании с никотинзаместительной терапией эффективность лечения, по данным наших исследований, повышается до 60% лиц, находящихся в ремиссии свыше 1 года.
Самостоятельно отказаться от курения на длительный срок (от 6 мес. до 1 года и более) могут не более 3% курящих людей, как правило, с непродолжительным сроком предшествовавшего курения.
Степень успешности попыток отказа от курения обратно пропорциональна длительности течения табачной зависимости. Независимые мультицентровые катамнестические исследования применения международных стандартов терапии при лечении табакокурения и табачной зависимости выявляют следующие статистически достоверные результаты:
1) у 40-60% пациентов не удается достичь терапевтического эффекта в виде прекращения курения табака даже на незначительный промежуток времени (от нескольких дней до 2-3 мес.);
2) у 50% пациентов, прекративших курение, в сроки от 3 до 6 мес. возникает рецидив заболевания;
3) через 6-9 мес. после окончания терапии отмечается срыв ремиссии еще у 30-40% пациентов.
В первой группе пациентов речь идет о первичной терапевтической резистентности к стандартам терапии, во второй и третьей группах — о вторичной терапевтической резистентности.
Неудовлетворительные результаты терапии обусловлены тем, что отмена курения при использовании существующих в настоящее время методов «терапевтического стандарта» (сочетание никотинозаместительных средств с психотропными препаратами) происходит через фазу обострения патологического влечения, что, как правило, приводит к возобновлению курения.
Срыв ремиссии курения или затруднение в ее формировании, развитие терапевтической резистентности, как показали наши наблюдения, связаны с персистированием идеаторного компонента патологического влечения к курению, что по-разному проявляется у курящих мужчин и женщин. При этом ни один из предлагаемых методов лечения не учитывает связь патологического влечения к курению табака с половой принадлежностью курящего человека.
Целью исследования была разработка методов терапии табачной зависимости, оказывающих избирательное воздействие на патологическое влечение к курению табака у мужчин и женщин.
Пациенты и методы исследования
Проведено лечение с использованием метода биорезонансной терапии (БРТ) 36 пациентов с диссоциированной и 48 с психосоматической формами табачной зависимости, с давностью заболевания от 24 до 54 лет, в том числе 37 женщин и 47 мужчин.
Все пациенты в течение 2-3 лет до начала исследования не менее 2 раз безуспешно лечились по поводу отказа от курения с применением методов «терапевтического стандарта».
Длительность систематического курения к моменту начала терапии составляла 37,8±3,2 года. Количество выкуриваемых в сутки сигарет составляло 35-60 штук. Самостоятельное прекращение курения длительностью от 2-3 дней до 3 лет было в анамнезе у 35 чел,
У 20 лиц мужского пола течение заболевания было безремиссионным, с ежедневным употреблением табачных изделий, даже на фоне проводившихся курсов никотинозаместительной терапии (первичная резистентность). У 64 чел. в анамнезе имели место терапевтические ремиссии курения (вторичная терапевтическая резистентность).
Суммарное количество попыток бросить курить — 268.
Пассивное курение в анамнезе с наличием отягощенности по табачной зависимости в семье выявлено у 45 пациентов. При оценке терапевтической динамики отмены курения и регресса коморбидных табачной зависимости аффективных расстройств использовалась «Стандартизированная оценка эффективности терапии лиц с никотиновой зависимостью», разработанная в ГНЦССП им. и 17-пунктовая шкала Гамильтона (HAM-D).
Особенность применения метода БРТ в разработанном способе заключалась в избирательном воздействии электромагнитных колебаний на биологически активные системы (БАС) организма у курящих мужчин и женщин.
Дополнительно применялся антидепрессант сбалансированного действия пиразидол, дозировка которого при диссоциированной форме табачной зависимости составляла 75 мг; при психосоматической форме — 175 мг в сутки; в качестве никотинозаместительной терапии — никоретте по стандартной терапевтической схеме.
Результаты исследования
Курс лечения составлял 6 недель. Сеансы БРТ проводились 2 раза в неделю и повторялись до тех пор, пока не происходило полной дезактуалиэации или выраженного (не менее чем на 2 балла) снижения интенсивности патологического влечения к курению табака с восстановлением контроля «Я» над течением воспоминаний, припоминаний и представлений курения, что сопровождалось редукцией соматовегетативных и невротических расстройств. В перерывах между сеансами пациенты принимали поддерживающую психофармакотерапию и никотинозаместительную терапию, а также индивидуально подобранные на сеансах БРТ гомеопатические препараты.
При диссоциированной форме табачной зависимости, характеризующейся преобладанием соматовегетативных расстройств, суммарная выраженность симптоматики в баллах до начала лечения составляла: вегетативно-сосудистый компонент патологического влечения к курению — 3,18±2,7 балла; идеаторный компонент — 2,0±0,2; невротический компонент — 2,0±0,2.
После проведения 6-недельного курса сочетанной терапии клинические проявления синдрома отмены курения полностью дезактуализировались (р <0,01), с плавным поэтапным снижением интенсивности симптоматики, отсутствием обострения патологического влечения к курению.
Выраженность отдельных компонентов патологического влечения к курению при психосоматической форме табачной зависимости (рис. 2): идеаторный компонент — 4,0±0,35; вегетативно-сосудистый компонент — 3,75±0,31; невротический компонент — 3,5±0,3 балла.
Клиническая динамика отмены курения характеризовалась поэтапным снижением выраженности симптоматики, с наиболее заметным снижением идеаторного (р <0,01) и невротического (р <0,01) компонентов, сохранением остаточных проявлений вегетативно-сосудистых расстройств (р <0,05).
Одновременно уменьшалась интенсивность сопутствующих эмоционально-аффективных нарушений, выраженность которых по шкале тревоги Гамильтона при диссоциированной форме составляла до терапии 13,8±0,71 балла, после терапии — 3,1±0,7 балла (р <0,01); при психосоматической форме — 19,8±0,9, к окончанию курса сочетанной терапии — 5,7±0,45 балла (р <0,01).
Эффективность терапии табачной зависимости оценивалась по следующим основным критериям:
а) прекращение курения с полной редукцией всех признаков патологического влечения к курению табака;
б) прекращение курения табака, когда наряду с исчезновением симптоматики на невротическом и вегетативно-сосудистом уровнях констатируется уменьшение интенсивности идеаторного компонента патологического влечения к курению табака — значительное улучшение;
в) уменьшение количества выкуриваемых сигарет — незначительное улучшение.
Проведение 6-недельного курса сочетанной терапии с включением немедикаментозного лечения показало его высокую эффективность с отсутствием побочных явлений и осложнений терапии (табл. 1 и 2).
Таблица 1
Результаты лечения женщин с применением метода БРТ по разработанной схеме
Форма табачной зависимости | N, всего | Полный отказ от курения | Отказ от курения с сохранением желания курить | Уменьшение количества выкуриваемых в сутки сигарет |
Диссоциированная | 18 | 15 | 3 | 0 |
Психосоматическая | 19 | 10 | 5 | 4 |
Всего | 37 | 25 | 8 | 4 |
Таблица 2
Результаты лечения мужчин с применением метода БРТ по разработанной схеме
Форма табачной зависимости | N, всего | Полный отказ от курения | Отказ от курения с сохранением желания курить | Уменьшение количества выкуриваемых в сутки сигарет |
Диссоциированная | 18 | 15 | 3 | 0 |
Психосоматическая первичная терапевтическая резистентность вторичная терапевтическая резистентность | 29 20 9 | 20 11 7 | 5 5 2 | 4 4 0 |
Всего | 47 | 35 | 8 | 4 |
Как следует из табл. 1, отказ от курения выявлен в 100% наблюдений при диссоциированной форме табачной зависимости у лиц женского пола с вторичной терапевтической резистентностью. При этом полная редукция симптоматики патологического влечения к курению отмечена в 83,3% наблюдений (критерий «а»); редукция с сохранением идеаторного компонента патологического влечения к курению слабой интенсивности (1,5±0,12) в 16,7% наблюдений (критерий «б»).
При психосоматической форме заболевания у женщин (вторичная терапевтическая резистентность) эффективность терапии типа «а» выявлена в 52,6% наблюдений; типа «б» — в 26,3 % наблюдений, типа «в» — в 21,1% наблюдений.
У лиц мужского пола (табл. 2) при диссоциированной форме табачной зависимости (вторичная терапевтическая резистентность) так же, как и у женщин, наблюдался полный отказ от курения в 100% наблюдений, с эффективностью типа «а» в 83,3% наблюдений, типа «б» — в 16% наблюдений.
При психосоматической форме заболевания у лиц с вторичной терапевтической резистентностью полный отказ от курения выявлен у всех пациентов, с эффективностью терапии типа «а» в 77,7% наблюдений, типа «б» — в 22,3% наблюдений.
При наличии первичной терапевтической резистентности полный отказ от курения по окончании 6-недельного курса терапии отмечен в 80% наблюдений, в том числе с редукцией симптоматики патологического влечения к курению в 55% наблюдений, сохранением идеаторного компонента патологического влечения слабой интенсивности (2,1±0,20) в 25% наблюдений.
У 20% пациентов с первичной терапевтической резистентностью, имевших психологическую установку на уменьшение количества выкуриваемых сигарет, а не на отказ от курения, в результате терапии интенсивность курения снизилась в 6-8 раз (в среднем до 4—5 сигарет в сутки).
Выводы
1. Включение в комплекс мероприятий по преодолению первичной и вторичной терапевтической резистентности методов немедикаментозной терапии, основанных на принципе полового диморфизма, позволяет добиваться высокой терапевтической эффективности (более 80%) с отсутствием осложнений или обострения патологического влечения к курению.
2. Эффективность предлагаемых методов связана с непосредственным воздействием на идеаторный компонент патологического влечения к курению табака, чего не происходит при других способах лечения табачной зависимости.
3. Наилучшие результаты с полной отменой курения в 100% наблюдений получены при диссоциированной форме табачной зависимости у лиц женского и мужского пола, а также у лиц мужского пола с психосоматической формой табачной зависимости и вторичной терапевтической резистентностью.
4. У 21,1% женщин при психосоматической форме табачной зависимости и у 20% мужчин с психосоматической формой табачной зависимости и первичной терапевтической резистентностью полного отказа от курения не было. В результате терапии удавалось снизить интенсивность курения в 6-8 раз, что было обусловлено отсутствием психологической установки на отмену курения.
5. Представленные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к терапии с учетом половой принадлежности курящих лиц, клинической формы табачной зависимости, наличия терапевтической резистентности.
6. Использование описанных методов терапии открывает широкие перспективы преодоления терапевтической резистентности и повышения эффективности лечения табачной зависимости в целом.
КУРЕНИЕ
Глава рекомендаций
по кардиоваскулярной профилактике
Рекомендации подготовлены авторским коллективом
ГНИК ПМ под руководством
Ежегодно курение убивает около 500000 жителей России, из которых около 80% умирает в среднем трудоспособном возрасте. Из всех смертей, обусловленных курением, 50% приходится на ССЗ, 25% - на злокачественные новообразования и 25% - на другие причины смерти. В рамках исследований российских липидных клиник, проведенных в середине 90-х годов прошлого столетия, установлено, что у мужчин 40-59 лет 35% всех смертей от ССЗ обусловлено курением. Вклад курения в смертность от ИБС и МИ в той же возрастной группе составляет у мужчин 41% и 21%, у женщин 21% и 10%, соответственно. Вклад курения в общую смертность и смертность от ССЗ среди мужчин в России намного выше, чем в остальных странах Европейского региона. Преждевременные смерти, обусловленные курением, приводят к снижению продолжительности жизни мужчин и женщин. Курящие мужчины возрастной группы 35-74 лет живут меньше в среднем на 17,7 лет. У лиц, отказавшихся от курения, средняя продолжительность жизни приближается к таковой у никогда не куривших. Если бы российские мужчины не умирали преждевременно от заболеваний и состояний, обусловленных курением табака, то количество смертей среди мужчин уменьшилось бы почти на 30%, а их средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась бы на 3,9 лет
Последние эпидемиологические исследования, проведенные в России, показывают относительно стабильную распространенность курения среди взрослых мужчин - на уровне 60% и рост распространенности курения среди женщин до 15,5%. При повозрастном сравнении последних данных по распространенности курения в России, с таковыми середины 90-х годов отмечается незначительное увеличение количества курящих молодых мужчин и увеличение почти в 3,5 раза количества курящих молодых женщин (возрастная группа 18-29 лет). Необходимо отметить высокую распространенность курения среди врачей: в возрастной группе 25-64 лет курит 51,3% врачей-мужчин и 27,3% врачей-женщин.
Курение широко распространено в группе лиц с высоким суммарным риском ССЗ (54,5% мужчин и 8,8%о женщин [35]) и среди больных ССЗ: по данным многочисленных исследований курит 15-25%) больных АГ и ИБС, в том числе перенесших осложнения и вмешательства по реваскуляризации миокарда.
Риск смерти от ССЗ зависит от длительности курения и количества выкуриваемых сигарет. Показано, что риск выше у тех, кто курит в настоящее время, по сравнению теми, кто никогда не курил или курил в прошлом, и этот риск тем больше, чем больше количество выкуриваемых сигарет. Пассивное курение также повышает риск развития ССЗ.
По прогнозам ученых, если не будут предприняты адекватные, ограничивающие потребление табака меры, то к 2020 году курение станет основной (лидирующей) причиной болезней, а одна из восьми смертей в мире будет связана с курением. Мероприятия по профилактике и снижению курения включают законодательные и административно-правовые акты, просвещение населения и оказание помощи тем, кто курит. Особая роль в профилактике и снижении распространенности курения принадлежит медицинским работникам, которые должны участвовать в оказании помощи курящим, просвещении и агитации в пользу отказа от курения, в том числе и личным примером.
Просвещение и оказание помощи желающим бросить курить в первичном звене здравоохранения.
Рекомендации по отказу от курения, основанные на доказательствах, были сформированы группой Европейских экспертов. Основные положения этих рекомендаций представляют пошаговые меры, которые врачи практического здравоохранения должны предпринимать в своей ежедневной деятельности для снижения курения среди пациентов. При каждом визите пациента в поликлинику, поступлении или при выписке из стационара, врач обязан:
• опрашивать каждого пациента в отношении курения (Курит ли пациент?) и, если пациент «не курит», то поощрять его поведение, а если - «курит» то, оценивать особенности курения (степень/тяжесть курения) и готовность бросить курить;
• рекомендовать бросить курить (аргументируя необходимость отказа от курения научно-обоснованными фактами о вреде курения с учетом истории болезни и настоящего состояния пациента. Твердый и аргументированный совет врача - важный фактор в деле прекращения курения пациентом;
• определять стратегию по прекращению курения: совет/беседа по изменению поведения, психотерапия, никотинзаместительная или другая лекарственная терапия, особенно для тех, кто выкуривает 10 и более сигарет в день;
• регистрировать и обновлять данные пациента по курению в медицинской карте при каждом визите пациента.
1. Спрашивать о курении каждого пациента
Если:
не курит - поощрять оставаться в таком статусе
Если
КУРИТ
2. Оценить особенности курения (степень/тяжесть курения) и готовность бросить курить
3. Рекомендовать бросить курить (факты о вреде курения)
4. Определить стратегию по прекращению курения
- совет/беседа по изменению поведения
- никотин заместительная терапия
- лекарственная терапия
5. Регистрировать и обновлять данные пациента по курению в медицинской карте при каждом его визите
Известно, что трудности отказа от курения обусловлены биологической зависимостью к никотину, и в этом случае применяется лекарственная терапия, которая помогает отказаться от курения или снизить интенсивность курения. Курящие пациенты, имеющие зависимость к никотину, относятся к разряду больных, а зависимость от табака классифицируется в Международной классификации болезней (ICD-10, F17.2), как отдельное расстройство. Для оценки степени/тяжести курения и никотиновой зависимости можно использовать тест Фагерстрема (Приложение 4). Тест может заполнять как сам пациент, так и медицинская сестра. В зависимости от количества набранных баллов определяется степень никотиновой зависимости и тактика ее лечения. Для фармакотерапии никотиновой зависимости используется несколько групп препаратов:
1. никотинзаместительные или никотинсодержащие (никотин) препараты в виде жевательной резинки, ингалятора, назального спрея, пластыря и таблеток (сублингвальных);
2. антиникотиновые препараты: частичный агонист (активатор) и антагонист (блокатор) никотиновых холинергических рецепторов варен и клин в виде таблеток;
3. антидепрессанты (бупропиона гидрохлорид) в виде таблеток.
Разрешенными для применения в России являются никотинзаместительные препараты и варениклин. Варениклин наиболее эффективен для лечения никотиновой зависимости: вероятность бросить курить при его приеме в 2 раза выше, чем при приеме никотинсодержащей жевательной резинки.
ОШ (95% ДИ)
Никотинсодержащая жевательная резинка: 1.65 (1.37-2.01)
Никотиновый ингалятор: 2.18 (1.38-3.45)
Никотиновый назальный спрей: 2.37 (1.57-3.60)
Никотиновый пластырь: 1.88 (1.60-2.22)
Никотиновые таблетки: 2.06 (1.47-2.87)
Варениклин: 2.55 (1.99-3.24)
Бупропиона гидрохлорид: 2.12 (1.76-2.56)
При отсутствии или легкой степени никотиновой зависимости (0 или <4 баллов по тесту Фагерстрема) рекомендуется проведение беседы с пациентом. Применение никотизаместительной терапии возможно, при этом сочетание разных форм препаратов (например, пластырь и ингалятор или пластырь и назальный спрей) может снизить вероятность побочных эффектов и увеличить эффективность терапии. При средней и тяжелой степени никотиновой зависимости (>4 баллов по тесту Фагерстрнма), кроме беседы (краткой, продолжительной) назначают никотинзаместительную и/или антиникотиновую терапию.
АТХ группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | одд** | экд*** |
Никотинза- местительная терапия | Никоретте (Никотин) пластырь (5 мг, 10 мг, 15 мг в саше), жевательная резинка (2 мг, 4 мг в подушечке), ингалятор 10 мг в картридже) | 1-2 раза в сутки 5-10 раз в сутки 2-5 раз в день | 20-30мг 20-ЗОмг 20-ЗОмг | 600-900мг 600-900мг 600-900мг |
Антиникотиновый препарат | Варениклин (Чампикс) таблетки (0,5 мг и 1,0 мг) | 1-2 раза в день (по схеме) | 1-2 мг | 80-120мг |
*- анатомо-терапевтическо-химическая классификация
** - ориентировочные дневные дозы
***- эквивалентные курсовые дозы
Если у пациента имеется выраженная степень никотиновой зависимости, то назначение комбинированной терапии (никотинзаместительная + антиникотиновая) может повысить эффективность лечения и снизить вероятность побочных эффектов каждого, используемого в комбинации, препарата. При лечении никотиновой зависимости также показано назначение симптоматической терапии, в частности, муколитиков и седативных препаратов, витаминов и растительных адаптогенов. Показано, что одним из эффективных методов, обеспечивающих, отказ от курения является психотерапия.
Учитывая, что отказ от курения у части пациентов сопряжен с увеличением массы тела, следует акцентировать внимание на данной проблеме и дать пациентам, желающим отказаться от курения, адекватные диетические рекомендации и рекомендации по увеличению ФА. Важное значение при отказе от курения имеет поддержка семьи. В этой связи желательно активно привлекать родственников пациента и рекомендовать им тоже отказаться от курения.
Для оказания помощи курящим пациентам (населению) в России представляется целесообразным:
• ввести в перечень оказания медицинских услуг такую услугу, как «лечение табачной зависимости»;
• готовить специалистов на пред - и последипломном уровнях по лечению табачной зависимости;
• создавать структуры (кабинеты) по лечению табачной зависимости в учреждениях первичного здравоохранения и специализированной медицинской помощи (поликлиники, стационары), женских консультациях, диспансерах, санаторно-курортных учреждениях, центрах здоровья и медицинской профилактики;
• обеспечить медицинские учреждения:
- информационными материалами о вреде курения и методах отказа от него;
- специальным оборудованием, объективизирующим курение и проблемы с ним связаненые (смокелайзеры, спирометры). Смокелайзер позволяет измерить монооксид углерода в выдыхаемом воздухе и фиксирует факт как активного, так и пассивного курения. Спирометр позволяет оценить все основные параметры дыхания;
• обеспечить фармацевтические учреждения никотинзаместительными и другими лекарственными препаратами для лечения табачной зависимости. Доказано, что отказ от курения может значительно снижать риск развития и смертность от заболеваний и состояний, обусловленных курением, в том числе от ССЗ. При этом, чем раньше человек бросает курить, тем благоприятнее прогноз. Среди тех, кто бросает курить и не курит 3 года, риск развития ИБС не отличается от такого у некурящих.
Информационный бюллетень подготовлен
редакционно-издательской группой
Центра медицинской профилактики
краевой клинической больницы
Редактор выпуска Н. ЕРМАКОВА.
Контактный телефон
E-mail medprof. *****@***ru
Сайт: http//*****
