, ,
ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ПОСЛЕОПЕРЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, КЛИНИЧЕСКИЙ РЕЗУЛЬТАТ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Каф. госпитальной хирургии ВГМА им. , ГУЗ «ВОКБ № 1», Отделение сосудистой хирургии областной больницы г. Тамбова
В начале развития сосудистой хирургии возникновение облитерирующих артериопатий связывали в основном с повышением сосудистого тонуса. Лечение было курсовое, т. к. считалось, что атеросклеротический процесс имеет волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии [1].
Со временем многие исследователи стали отмечать существенное ограничение этого направления лечения, т. е. его эффективность только при наличии в пораженной конечности повышенного сосудистого тонуса. Кроме того, часто наблюдали при применении спазмолитиков синдром «обкрадывания». При значительном снижении кровотока и наличии «боли покоя» сосудорасширяющие средства могут привести к падению внутрисосудистого давления ниже перфузионного и блокировать, таким образом, микроциркуляцию. На фоне спазмолитической терапии может также увеличиться артериовенозный сброс крови.
В качестве противоатеросклеротической терапии использовали препараты йода.
Качественные изменения в направлении консервативной терапии атеросклероза артерий нижних конечностей произошли после появления в 1972 году препарата «трентал», синтезированного фирмой «Hoechst» (Германия). Использование этого препарата в нашей стране началось с 1975 года. В эти же годы более широко стали внедрять в клиническую практику дезагрегационную терапию, причем все большее значение придавали влиянию на тромбоцитарный гемостаз. Наиболее широкое применение среди препаратов этой группы нашла ацетилсалициловая кислота (малые дозы).
Довольно эффективным дезагрегантом на настоящий момент является ингибитор цАМФ фосфодиэстеразы – цилостазол, который оказывает также вазодилатирующее и антипролиферативное действие. По данным Bradbury AW et al.[2], Dean SM et al.[3] цилостазол удваивает проходимую дистанцию у пациентов с перемежающейся хромотой, улучшает качество жизни, причем его эффект превосходит таковой пентоксифиллина. Цилостазол по мнению Bradbury AW et al. является единственной альтернативой фармакологической терапии при перемежающей хромоте и эффективен при применении в качестве профилактики рестенозов и тромбозов.
В качестве дополнительной терапии больных с периферической артериальной недостаточностью II степени вместе с дезагрегантами некоторые авторы предлагают применение мезогликана (сульфат полисахаридной смеси). Nenci et al.[4] отмечают положительный эффект в 50% случаев лечения мезогликаном, по сравнению с плацебо (26.1%), р<0.001; среднее увеличение дистанции ходьбы от 192 до 298 м (в группе плацебо – от 192 до 238 м, р<0.001). Авторы допускают применение мезогликана и в качестве монотерапии.
В настоящее время, хотя многие специалисты продолжают применять курсовое лечение, имеется тенденция к назначению непрерывной терапии [5]. Под непрерывностью терапии подразумевается не бесконечное применение какого-то препарата, а их чередование в сочетании с немедикаментозными средствами. Лекарственная терапия направлена на улучшение реологических свойств крови (агрегация тромбоцитов и эритроцитов, деформируемость эритроцитов и лейкоцитов, вязкость крови), нормализацию уровня холестерина и липопротеидов при гиперхолестеринемии, снижение адгезии форменных элементов крови к сосудистой стенке, ингибирование повреждения тканей цитокинами свободными радикалами, повышение уровня антиоксидантной защиты, и применяется как самостоятельно, так и в комплексе с оперативным лечением. Авторы отмечают снижение частоты поздних осложнений на фоне непрерывной терапии. Однако остается неизученным качество жизни больных, получающих такое лечение в послеоперационном периоде, что побудило нас к проведению данного исследования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В отделениях сосудистой хирургии Воронежской областной клинической больницы и Тамбовской областной больницы за период с октября 2001 года по сентябрь 2003 года был обследован 41 пациент мужского пола с атеросклеротическим поражением терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей. Возраст больных колебался от 36 до 71 года (в среднем 57,09 ± 7,9).
Длительность заболевания равнялась 3.99 годам ± 0.7 (от 2 месяцев до 15 лет). 12 пациентов, включенных в наше исследование, обращались в специализированное отделение хирургии сосудов впервые, остальные 29 периодически получали лечение амбулаторно или в стационарах по месту жительства.
Степень хронической ишемии нижних конечностей определяли по классификации R. Fantaine в модификации . Больных с IIБ степенью ишемии было%), с III степенью –%), с IV степенью – 5 (12%).
Плече-лодыжечный индекс давления (ПЛИ) до операции составлял 0,34 ± 0,14. Средние показатели минимальной дистанции безболевой ходьбы по ровной поверхности со скоростью 3.2 км/ч (90-100 шагов в минуту), но не более 500 метров – 51.1 ± 42.3.
23 больным произведена артериальная реконструкция аортобедренного сегмента (аорто-бифеморальное шунтирование – 16, аорто-бедренное линейное – 3, аорто-глубокобедренное – 1, подвздошно-бедренное – 3) и 18 – бедренно-подколенного (бедренно-бедренное – 9, бедрено-подколенное – 6, бедренно-тибиальное – 2 и одна ультразвуковая эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии).
В раннем послеоперационном периоде все больные получали стандартную сосудистую терапию: ацетилсалициловая кислота 125 мг в сутки, курантил 75 мг 3 раза в сутки, трентал 600 мг в сутки, ксантинола никотинат 450 мг в сутки; внутривенно инфузионно - трентал + ксантинола никотинат; антибактериальную терапию. Всем больным интраоперационно внутривенно вводили гепарин 10000 Ед, далее гепарин вводили подкожно в дозе 5000 Ед три раза в сутки в течение 7 дней с постепенной отменой. После выписки назначалась непрерывная сосудистая терапия по схеме, представленной в таблице 1.
Таблица 1. Схема напрерывной терапии больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.
препарат | янв | фев | март | апр | май | июнь | июль | август | сент | окт | нояб | дек |
Трентал 200мг 3 раза в день | * | * | * | * | * | |||||||
Курантил 75мг 3 раза в день | * | * | * | * | ||||||||
Ксантинола никотинат 2 таб 3 раза в день | * | * | * | |||||||||
Ацетилсалициловая кислота 125мг 1 раз в день | * | * | * | * | * | * | * | * | ||||
Тиклид 1 таб в день | * | * | * | |||||||||
Вит Е 2др 3 раза в день | * | * | * | * | * |
Больным с язвенной болезнью в анамнезе во избежание желудочно-кишечного кровотечения вместо аспирина назначался тромбоАСС по 1 таб. в день. При наличии гиперхолестеринемии присоединялся вазилип или аликор.
Качество жизни больных до и в течение 18 месяцев после операции было оценено с помощью опросника MOS SF-36, нормированного для сосудистых больных [6], который включал в себя восемь шкал: физическая функция (Physical Functioning), физическая роль (Role-Physical), физическая боль (Bodily Pain), общее состояние здоровья (General Health), жизнеспособность (Vitality), социальная функция (Social Functioning), эмоциональная роль (Role-Emotional), психическое здоровье (Mental Health).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на рекомендации, только 27 больных получали непрерывную сосудистую терапию в течение 18 месяцев наблюдения. 12 человек принимали лекарственные препараты курсами по 2 месяца с перерывом в 4 недели. На основании чего больные были поделены на две группы. Двое больных после операции не лечились вообще.
В раннем послеоперационном периоде у всех больных отмечалось клиническое улучшение, которое проявлялось уменьшением степени ишемии на одну и более. После операции I степень ишемии налюдалась у 20 больных (49%), IIА – у%), IIБ – у 9 (22%) (причем у шести из них из-за другой нижней конечности и у двух из-за второго блока на уровне поверхностной бедренной артерии). Дистанция безболевой ходьбы в среднем увеличилась на 309.16, р<0.01, плече-лодыжечный индекс давления – на 0.54, p<0.01. Изменения степени ишемии, дистанции ходьбы и ПЛИ по группам представлены в таблице 2.
Таблица 2. Сравнительная оценка степени ишемии, дистанции безболевой ходьбы и ПЛИ до и после операции в первой и во второй группах.
Группа | I степень | IIAстепень | IIBстепень | III степень | IV степень | дистанция | ПЛИ | |
До операции | 1 | - | - | 10 | 14 | 3 | 65± 36.4 | 0.35± 0.05 |
2 | - | - | 5 | 7 | 2 | 37.5± 44 | 0.29± 0.09 | |
После операции | 1 | 13 | 8 | 7 | - | - | 414± 192 | 0.87± 0.14 |
2 | 7 | 4 | 2 | - | - | 441± 158 | 0.9± 0.16 |
Из 27 человек, которые лечились постоянно, у 2 (7.4%) течение позднего послеоперационного периода осложнилось тромбозом шунта. Следует отметить, что у одного из них причиной тромбоза было неудовлетворительное дистальное русло (из трех артерий голени проходима одна). Во второй группе это осложнение наблюдалось у одного больного, что составило 8.2%. У двух больных, которые не лечились вообще, также возник тромбоз шунта.
За весь период наблюдения в обеих группах отмечалось снижение показателей ПЛИ: на 0.07 в первой группе и на 0.12 во второй. Однако лишь во второй группе оно оказалось статистически значимым, р<0.05. Что касается дистанции безболевой ходьбы, то в первой группе в среднем она оставалась прежней. Только у одного больного отмечено увеличение дистанции на 430 метров. Во второй группе дистанция ходьбы снизилась в среднем на 60, p<0.01.
Показатели качества жизни больных в первой и во второй группе отражены в таблице 3.
Таблица 3. Сравнительная оценка качества жизни больных в первой и второй группах за весь период наблюдения.
Период наблюде-ния | физическая функция | физическая роль | физическая боль | общее состояние здоровья | жизнеспо-собность | социальная функция | эмоцио-нальная роль | психичес-кое здоровье | |
до операции | 1 | 48± 9,08 | 23,85± 15,72 | 25,5± 21,96 | 40,85± 8,5 | 94,95± 8,25 | 85,2± 27,12 | 55± 37,08 | 86± 8,9 |
2 | 43,33± 13,66 | 33,34± 26,71 | 16,66± 12,41 | 12,49± 11,78 | 60,45± 37,38 | 54,16± 32,27 | 61,11± 43,03 | 52,5± 18,09 | |
через 3 месяца после операции | 1 | 72± 19,55 | 50± 48,61 | 74± 31,94 | 50,24± 12,83 | 81,25± 18,75 | 77± 37,97 | 54,67± 37,59 | 90± 6,1 |
2 | 69,16± 14,97 | 38,54± 29,42 | 59,16± 36,00 | 34,72± 18,00 | 58,33± 29,22 | 54,16± 36,79 | 76,39± 9,74 | 62,5± 7,58 | |
через 6 месяцев после операции | 1 | 75± 16,58 | 68,75± 45,50 | 82,5± 18,70 | 50,24± 19,31 | 86,25± 21,83 | 95± 6,84 | 68,33± 32,48 | 91± 8,21 |
2 | 73,33± 15,38 | 41,66± 26,12 | 65± 35,60 | 37,49± 15,81 | 65,62± 30,29 | 62,5± 26,22 | 76,39± 9,74 | 65± 8,94 | |
через 12 месяцев после операции | 1 | 72± 14,40 | 68,75± 45,50 | 82,5± 18,70 | 50,24± 19,31 | 86,25± 21,83 | 87,5± 21,65 | 68,34± 32,48 | 91± 8,21 |
2 | 75± 16,73 | 54,16± 33,46 | 66,66± 37,20 | 41,66± 15,13 | 68,75± 33,07 | 75± 22,36 | 80,55± 13,60 | 70± 15,16 | |
через 18 месяцев после операции | 1 | 78± 7,58 | 83,75± 24,84 | 91,5± 11,67 | 50,24± 19,31 | 86,25± 21,83 | 95± 6,84 | 83,33± 23,56 | 93± 7,58 |
2 | 75± 16,73 | 60,41± 28,68 | 68,33± 37,47 | 43,74± 14,61 | 66,66± 33,92 | 83,33± 20,41 | 77,77± 18,00 | 70± 15,16 |
Анализируя данные таблицы, следует отметить, что качество жизни больных до операции во второй группе изначально было ниже по всем шкалам кроме физической и эмоциональной роли (рисунок 1). После операции мы наблюдаем существенное увеличение физической составляющей качества жизни (PF, RP, BP, GH) в обеих группах (рисунок 2). В течение всего периода наблюдения качество жизни в первой группе относительно стабильно по шкалам PF, GH, V, SF, MH и увеличивается по шкалам RP, BP, RE. Во второй группе также отмечается увеличение показателей по шкалам RP, BP, RE, но статистически значимо только улучшение физической роли (рисукнок 3).
Изменение качества жизни в обеих группах за весь период наблюдения представлено на рисунке 4.
ВЫВОДЫ
1. Реконструктивные операции на аорте и артериях нижних конечностей значительно улучшают клиническое состояние больных и увеличивают показатели качества жизни по шкалам: физическая функция, физическая роль, физическая боль и общее состояние здоровья.
2. Непрерывная сосудистая терапия в послеоперационном периоде способствует сохранению хороших результатов операции и улучшению качества жизни по шкалам: физическая боль, физическая и эмоциональная роль.
ЛИТЕРАТУРА
1. . Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. М. Мед. 1972.
2. AW Bradbury. The role of cilostazol (pletal®) in the management of intermittent claudication // Int J Clin Pact. 2003 Jun; 57(5): 405-9.
3. SM Dean, B Satiani. Tree cases of digital ischemia successfuley treatad with cilostazol // Vasc. Med 2001. Nov; 6(4): 245-8.
4. GG Nenci, P Gresele, G Ferrari, L Santoro, F Gianese. Treatment of intermittent claudication with mesoglycan – a placebo-controlled, double-blind study // Tromb Haemost. 2001 Nov; 83(5): 1181-7.
5. , . Критическая ишемия нижних конечностей. М. Медицина 1997.
6. Российский Консенсус. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Москва 2001.
