Наградной лист
Почётный знак «За активную работу
по патриотическому воспитанию
граждан Российской Федерации»
(наименование награды)
1. Наименование органа, учреждения, организации (если представляется гражданин – фамилия, имя, отчество гражданина, место работы и должность) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2 Дата создания представляемого органа, учреждения, организации (год рождения гражданина)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
4 Имеющие награды (поощрения), в том числе почетный знак «За активную работу по патриотическому воспитанию граждан Российской Федерации» или памятная медаль «Патриот России» _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5 Адрес, контактный телефон (обязательно), факс, E-mail____________________
__________________________________________________________________
6 Конкретный вклад органа (учреждения, организации, гражданина) в развитие системы патриотического воспитания, реализацию государственной (ведомственной, региональной) программы патриотического воспитания граждан Российской Федерации________________________________________
__________________________________________________________________ ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ ________________________________________________________________
________________________________________________________________ ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Другие сведения __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Должность ___________________________(фамилия и инициалы)
(подпись)
« » ______________20____ г
МП
Наградной лист
Памятная медаль «Патриот России»
(наименование награды)
1 Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
_________________________________________________________________
2 Должность, место работы __________________________________________
_________________________________________________________________
3 Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
4 Образование____________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания)
__________________________________________________________________
5. Учёная степень, учёное звание ______________________________________
_________________________________________________________________
6 Имеющиеся награды (поощрения), в том числе почетный знак «За активную работу по патриотическому воспитанию граждан Российской Федерации» или памятную медаль «Патриот России» ___________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
7 Домашний адрес, контактный телефон (обязательно), факс, E-mail______________________
_____________________________________________________________________
8.Общий стаж работы _______________________________________________
Стаж работы в данном коллективе ____________________________________
9 Конкретные заслуги представляемого к награждению по проявлению патриотизма в служебной и общественной работе или по организации и ведению работы по патриотическому воспитанию граждан в предыдущем году
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Другие сведения _______________________________________________
________________________________________________________________
Должность ___________________________(фамилия и инициалы)
(подпись)
« » ______________20____ г
МП
