Дата получения заявки: | |
Номер заявки: |
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
(для инициативных групп)
Все приложения заявки заполняются в электронном виде.
Объем титульного листа не должен превышать 2-х печатных листов.
.
1. Название проекта: | ||
2. Название конкурса: | «___________________» | |
3. Номер конкурса: | 02-12MM | |
(заполняется сотрудниками Центра Гарант) | ||
4. Общий бюджет проекта (в рублях): | ||
5. Сумма, запрашиваемая на проект (в рублях): | ||
6. ФИО руководителя проекта: | ||
Паспортные данные: | ||
Адрес прописки: | ||
Телефон руководителя проекта (домашний; мобильный): | ||
Электронная почта: | ||
7. Состав инициативной группы: (ФИО, возраст, моб. телефон) | ||
8. Продолжительность проекта: | ||
9. Из какого источника Вы узнали о данном конкурсе: |
Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации и даю согласие на обработку персональных данных и получение на указанные адреса электронной почты рассылок новостей Архангельского Центра социальных технологий «Гарант».
Руководитель проекта: | ||
Дата: | ||
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
(для юридических лиц)
Все приложения заявки заполняются в электронном виде.
Объем титульного листа не должен превышать 2-х печатных листов.
1. Название проекта: | ||
2. Название конкурса: | «______________________» | |
3. Номер конкурса: | 02-12MM | |
(заполняется сотрудниками Центра «Гарант») | ||
4. Общий бюджет проекта (в рублях): | ||
5.Сумма, запрашиваемая на проект (в рублях): | ||
6. ФИО руководителя проекта и его должность в организации: | ||
Мобильный телефон руководителя проекта: | ||
7. Название организации: | ||
ФИО и должность руководителя организации: | ||
Адрес местонахождения организации: | ||
Тел./факс организации: | ||
Электронная почта: | ||
10. Продолжительность проекта: | ||
11. Из какого источника Вы узнали о данном конкурсе: |
Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации и даю согласие на обработку персональной информации и получение на указанные адреса электронной почты рассылок новостей Архангельского Центра социальных технологий «Гарант».
Руководитель организации: | ||
Руководитель проекта: | ||
Дата: | ||
ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА (не более 2 стр.)
1. Название проекта:
2. Цель проекта:
3. Целевая группа проекта (опишите целевую группу проекта, возраст, количество участников мероприятий проекта и поясните, как Вы привлечете их к участию в мероприятиях).
4. Деятельность в ходе проекта (кратко опишите, что конкретно Вы хотите сделать в рамках проекта, помните, что Ваша деятельность в ходе проекта должна соответствовать цели и направлениям конкурса).
5. Основные результаты проекта (укажите, что изменится благодаря реализации Вашего проекта и каких результатов Вы достигните).
6. Бюджет проекта (запрашиваемая финансовая поддержка)
Статья расходов | Кол-во | Цена | Сумма (руб.) | Обоснование необходимости расхода |
Итого: | --- |
В случае, если Вы планируете свой вклад в реализацию проекта, укажите его объем и источник данных ресурсов: _______________________________
7. Дополнительная информация, которую Вы хотите сообщить: ______________
Дата заполнения заявки:__________
Заявка должна быть представлена в Центр «Гарант»
до 17 часов 20 ноября 2012 года.
Адрес для доставки:. *****@***ru в теме письма указать «на конкурс»
контактный
