Приложение 7 к административному регламенту министерства социально-демографического развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие техногенных катастроф» |
Образец согласия на обработку персональных данных при подаче заявления на выдачу удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС
В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 01.01.01 г. “О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения:
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:
(наименование, серия и номер
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:
4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии):
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС:
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
“ | ” | 20 | г. |
(Ф. И.О.)
(подпись)
Образец согласия на обработку персональных данных при подаче заявления на выдачу специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 01.01.01 г. “О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения:
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:
(наименование, серия и номер
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:
4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии):
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
“ | ” | 20 | г. |
(Ф. И.О.)
(подпись)
Образец согласия на обработку персональных данных при подаче заявления на выдачу
удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк” и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 01.01.01 г.
“О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк” и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
1. Дата рождения:
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:
(наименование, серия и номер
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:
4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк” и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии):
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк” и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча:
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
“ | ” | 20 | г. |
(Ф. И.О.)
(подпись) |
Образец согласия на обработку персональных данных при подаче заявления на выдачу удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 01.01.01 г.
“О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.
1. Дата рождения:
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:
(наименование, серия и номер
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:
4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (при наличии):
(серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
“ | ” | 20 | г. |
(Ф. И.О.)
(подпись) |
Образец согласия на обработку персональных данных при подаче заявления на выдачу удостоверения получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом
В Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 01.01.01 г. “О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом.
1. Дата рождения:
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:
(наименование, серия и номер
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:
4. Удостоверение получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом (при наличии):
________________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом:
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
“ | ” | 20 | г. |
(Ф. И.О.)
(подпись)
