На правах рукописи
МАЙОРОВА
Светлана Олеговна
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
И ПРОГНОЗ ЛЕПТОСПИРОЗА
14.01.09 – инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2011
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ
академик РАМН
доктор медицинских наук профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наук профессор
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится « 19 » декабря 2011 года в 10 часов на
заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
Д 215.002.01 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ по адресу: Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ
Автореферат разослан « ____» ноября 2011года.
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Лептоспирозы относятся к зоонозным инфекциям, имеющим в мире широкое распространение. Нередко связанный с профессиональной деятельностью характер болезни, тяжесть её клинического течения и высокая летальность свидетельствуют о большой социальной и медицинской значимости этой инфекции. [ и др., 1997; и др., 2000; и др., 2001; -К. и др., 2003; Ko A. I. et al., 1999; Bernasconi E. et al., 2000; Sejvar J. et al., 2005; Sugunan A. P. et al., 2009].
В нашей стране заболеваемость составляет около 1,72 на 100 тысяч а летальность достигает 10% [, 2002; 2006; , 2003] при общем количестве заболевших в среднем от 1,5 до 2,5 тысяч человек в год.
Полиморфизм клинических проявлений, зачастую приводит к поздней диагностике, как следствие этого несвоевременной госпитализации и недостаточно эффективной терапии лептоспироза. Несомненна негативная роль при этом, прежде всего позднего обращения за медицинской помощью. Более половины больных поступают в стационар позже 5 суток от начала болезни, порой уже с жизнеугрожающими осложнениями. Однако немалую роль играют атипичность клинической картины, а также отсутствие у врачей должной настороженности в отношении данного заболевания. [ и др., 2001; , 2005; Courtin J. P. et al., 1994; Kuo H. L. et al., 2003; Spichler A. et al., 2005; Erdinc F. S. et al., 2006].
У многих врачей, сталкивающихся с больными лептоспирозом, имеются различные проблемы в диагностике этого заболевания. На этапе амбулаторно-поликлинического звена имеют место ошибки в диагностике и тактике в отношении больного. В приемном отделении инфекционного стационара так же не всегда сразу пациентам выставляется диагноз «лептоспироз», зачастую происходит недооценка тяжести состояния пациента.
Причины поздней диагностики лептоспироза и, как следствие, поздно начатого лечения, имеют в большинстве своем объективный характер, поскольку обусловлены поздним обращением пациента, либо поздним направлением больных в стационар [-К., 2005; Pappas G. et al., 2007; Daher E. F. et al., 2010]. Особенно сложно установить диагноз в начальном периоде заболевания, так как характерный для лептоспироза общетоксический синдром проявляется при целом ряде как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. При подозрении на лептоспироз, как на догоспитальном этапе, так и в приемном отделении больницы, важно спрогнозировать исход и возможную тяжесть течения болезни для принятия соответствующих мер по тактике ведения пациента.
Добиться снижения летальности возможно за счет своевременного направления больных в стационар, правильности постановки предварительного и окончательного диагноза, использования адекватного и максимально рано начатого этиологического, патогенетического и симптоматического лечения.
Цель исследования.
Разработать модели прогнозирования течения лептоспироза, длительности стационарного лечения больных, исходов заболевания на основании изучения его современного клинико-лабораторной характеристики.
Задачи исследования.
1. Изучить этиологическую структуру, клинико-лабораторные проявления, течение, длительность стационарного лечения и исходы лептоспироза в современных условиях.
2. Выявить наиболее информативные клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики, тяжести течения и исходов лептоспироза.
3. Разработать модели ранней дифференциальной диагностики лептоспироза, прогнозирования течения и исходов при лептоспирозе.
4. Определить наиболее значимые клинические факторы, влияющие на продолжительность стационарного лечения больных лептоспирозом.
Научная новизна исследования.
Проведен комплексный сравнительный анализ клинико-лабораторных данных пациентов с лептоспирозом.
Установлено, что предикторами тяжелого течения лептоспироза на ранних этапах заболевания являются: наличие желтухи, геморрагического синдрома, день болезни при поступлении в стационар, развитие осложнений в виде острой почечной и печеночной недостаточности, миокардита, менингита. А так же возраст пациента старше 40 лет и злоупотребление им алкоголем.
Выявлены факторы, влияющие на длительность лечения больных лептоспирозом - наличие желтухи, менингита, миокардита, пневмонии и острой почечной недостаточности.
Практическая значимость.
Разработаны модели ранней дифференциальной диагностики, а так же прогнозирования тяжести течения и риска летального исхода.
Научно обоснованы дифференциально-диагностические и прогностические модели объективизации ранней клинической диагностики лептоспироза тяжести течения и исхода заболевания.
Разработана многомерная математико-статистическая модель прогноза функции убытия больных из стационара. Такие факторы, как желтуха, менингит, миокардит, пневмония и острая почечная недостаточность, негативно влияют на длительность лечения пациентов с лептоспирозом в стационаре.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор самостоятельно планировал исследование. Организовал клиническое обследование больных, проведение всех лабораторно-инструментальных исследований. Сформировал базу данных, провел статистическую обработку и обобщение результатов исследования.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Дискриминантная модель дифференциальной диагностики лептоспироза по данным первичного осмотра, основывается на 12 простейших клинических проявлениях (озноб, лихорадка, гепатомегалия, заложенность носа, герпес, миалгии, боли в животе, боли в горле, тошнота, слабость, бессонница и рвота).
2. Объективными критериями раннего прогноза тяжелого течения и неблагоприятного исхода лептоспироза являются, оцениваемые при госпитализации возраст больного, злоупотребление алкоголем, наличие желтухи, геморрагического синдрома, менингита, миокардита, острой почечной и печеночной недостаточности, лейкоцитоза.
3. Модель дифференциальной диагностики лептоспироза обеспечивает совпадение прогнозируемого результата с реальным результатом в 91,6% случаев.
Модели прогноза тяжести течения обеспечивают совпадение с реальным результатом в 87,6% случаев при обследовании пациента в приемном отделении и в 90,4% на вторые сутки пребывания больного на профильном отделении.
Модель прогноза исходов лептоспироза обеспечивает совпадение прогнозируемого исхода с реальным результатом в 93,7% случаев.
Реализация и внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени » Минсоцразвития РФ, в лечебную работу СПб ГУЗ «Клиническая инфекционная больница имени ».
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные положения работы доложены на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. » (Санкт-Петербург, 2006). На IV международной конференции, посвященной 85-летию Санкт-Петербургского НИИЭМ имени Пастера и 120-летию Парижского института Пастера (Санкт-Петербург, 2008).
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 143 страницах аналитического текста, состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, четырех глав результатов собственных исследований, заключения), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 193 источника, в том числе 104 отечественных и 89 зарубежных. Текст сопровожден клиническими примерами, содержит 41 таблицу и 32 рисунка.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика больных, методы исследования.
Обследование больных проводилось в СПБ ГУЗ «Клиническая инфекционная больнице имени ».
В исследование были включены больные с различными формами лептоспироза – 606 человек. Группу сравнения составили пациенты с острым вирусным гепатитом – 93 человека, острыми кишечными инфекциями – 78 человек, острыми респираторно-вирусными инфекциями – 79 человек.
Методы исследования: клинические, лабораторные (микроскопические, бактериологические, серологические, молекулярно-генетические, биохимические), инструментальные, статистические (многофакторный дискриминантный анализ, математико-статистический анализ времени жизни).
Результаты исследования и их обсуждение.
Доминирующим возбудителем была лептоспира Icterohaemorrhagiae (63,7%). В каждом четвертом случае причиной заболевания была лептоспира Canicola. В значительно меньшей степени - лептоспира Grippotyphosa (4,8%). В 5,4% случаев серогруппа возбудителя не была уточнена.
В больницу имени больные поступали с подозрением на лептоспироз лишь в 11,1% случаев. Более чем в половине случаев диагноз направления был «вирусный гепатит». Пациенты направлялись также с диагнозами «острая респираторно-вирусная инфекция», «острый гастроэнтероколит». За медицинской помощью больные обращались на 6,2 ±0,1 день болезни (от 1 до 21 дня). На стационарном лечении больные находились 22,0±0,5 дня (от 1 до 86 дней). У выздоровевших пациентов этот срок составил 24,3±0,5 дней (от 5 до 86), у умерших – 6,8±1,1 дней (от 1 до 21). Тяжелое течение болезни имело место у 35,1% человек, средней тяжести - у 62,7% и легкое - у 2,2%.
Сопутствующие заболевания имели место пациентов у 65,9%. Преобладали болезни пищеварительной системы (47,9%), хронический алкоголизм (33,4%). Указанные заболевания заметно чаще встречались при желтушной (более тяжелой) форме лептоспироза.
Клиническая картина начального периода болезни характеризовалась симптомами общей инфекционной интоксикации.
В разгаре болезни становились явными признаки органных поражений.
Причем при желтушной форме лептоспироза (64,5%) эти поражения гораздо более выражены. Сроки пребывания в стационаре пациентов с желтушной формой лептоспироза увеличивалась в 2 раза, которая вызывалась преимущественно лептоспирами серогруппы Icterohaemorrhagiae (66,7%). Наиболее тяжелым проявлением поражения печени являлась острая печеночная недостаточность (10,1%).
Поражение почек (74,8%) являлось характерным для лептоспироза. Снижение диуреза отмечалось у 35,5% пациентов. Наличие острой почечной недостаточности (24,9%) существенно удлиняло сроки стационарного лечения. К 21 дню лечения были выписаны из стационара только 20,0% выживших пациентов, тогда как при отсутствии острая почечная недостаточность были выписаны более 50,0% больных.
В разгар заболевания отмечались тахикардия (20,8%), артериальная гипотензия (16,6%), фибрилляция предсердий (11,8%). Миокардит имел место в 8,9% случаев. При тяжелом течении болезни - у 24,1% пациентов, при среднетяжелом - у 0,8%. Наличие миокардита у пациентов достоверно негативно влияло на длительность пребывания в стационаре, тяжесть и исход болезни (p< 0,001). Наиболее тяжелым осложнением лептоспироза и наиболее частой причиной смерти на первой неделе заболевания являлся инфекционно-токсический шок (12,1%).
Пневмония, установлена у 9,2% пациентов. При тяжелом течении лептоспироза пневмония наблюдалась в 17,0% случаев, при среднетяжелом течении – в 5,3%. Наличие у пациента пневмонии достоверно утяжеляло течение болезни и влияло на ее исход (p < 0,05). При лептоспирозе в период разгара заболевания геморрагическая пневмония, геморрагический отек легких и массивные легочные кровотечения наблюдались в 1,3% случаев.
Менингеальный синдром выявлялся у 36,8% пациентов, менингит – у 25,1%. Наличие менингита достоверно влияло на тяжесть течения и длительность пребывания в стационаре (p < 0,05). К 21 дню в стационаре оставалось почти 80,0% процентов больных с менингитом, тогда как без менингита - чуть более 40,0%.
Геморрагический синдром имел место в 25,6% случаев и достоверно (p < 0,05) удлинял сроки пребывания пациентов в стационаре. К 21 лечения были выписаны менее 35,0% пациентов с имевшем место в ходе заболевания геморрагическим синдромом, тогда как без оного, было выписано более половины пациентов.
За анализируемый период времени от лептоспироза умерли 79 человек.
Среди погибших пациенты с лептоспирозом Icterohaemorrhagiae составили 60,7%, с лептоспирозом Canicola - 8,9%. Все пациенты, перенесшие лептоспироз Grippotyphosa, выздоровели. Серогруппа не была установлена у 30,4% умерших пациентов (диагноз был поставлен на основании клинических и патоморфологических данных). В группе пациентов с лептоспирозом Icterohaemorrhagiae летальность (12,4%), была достоверно выше, чем в группе пациентов с лептоспирозом Canicola (4,4%).
Смерть от лептоспирозов наступала с 4 по 43 день болезни. На 4 – 5 дни болезни умерли 5,1% человек, с 6 по 10 дни болезни – 45,6% и позднее 10 дня болезни – 49,4% человек. Инфекционно-токсический шок развивался у 62,0% пациентов, миокардит - у 43,0%. Поражение печени наблюдалось в 100% случаев. Острая печеночная недостаточность наблюдалась в 59,5% случаях. Поражение почек также имело место у всех погибших пациентов. Острая почечная недостаточность была у 86,1% человек. Уменьшение количества выделяемой мочи отмечалось ко 2 – 3 дню болезни. Геморрагическая пневмония, геморрагический отек легких, и массивные легочные кровотечения развились у 68,9% больных. Геморрагический синдром имел место у 92,4% погибших. Поражение центральной нервной системы в виде энцефалопатии отмечалось у всех больных, менингит – у 31,6%.
При аутопсии характерным являлось наличие выраженной желтухи (99,6%). Типичными были проявления геморрагического синдрома (92,4%), увеличение массы почек (100%), увеличение селезенки (48,1%), гиперплазия лимфоузлов ворот печени (70,8%). Острые язвы желудка отмечались в 46,8% случаев, отек легких (72,3%), пневмонические очаги (20,3%). У погибших на 4 – 5 день болезни развивался инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность. Острая почечно-печеночная недостаточность, в сочетании с геморрагическим синдромом и острой дыхательной недостаточностью, была причиной смерти у пациентов, умерших с 6 по 10 дни болезни. После 10 дня – почечно-печеночная недостаточность, легочная и сердечная недостаточность в результате развития пневмонии, миокардита.
Диагностика лептоспироза основывалась на характерных клинических симптомах и, ретроспективно, патологоанатомических данных. Но для постановки точного диагноза необходимо его лабораторное подтверждение.
Характерными являлись выраженные изменения гемограммы. Количество лейкоцитов в крови пациентов колебалось в диапазоне от 1,5 до 87,6×109 /литр. Высокий лейкоцитоз (более 20,0×109/литр) имел место у12,8% пациентов. В некоторых случаях (1,7%) отмечалась лейкопения. Количество тромбоцитов в крови пациентов колебалось в диапазоне от 15 до 565×109 /литр. Выраженная тромбоцитопения (менее 50,0×109/литр) имела место у 23,3% пациентов. Анемия отмечалось почти у каждого второго пациента с тяжелым течением болезни. Наиболее выражена была зависимость тяжелого течения и исходов лептоспироза от увеличения числа лейкоцитов более 20×109/литр, тромбоцитопении менее 50×109/литр, снижение уровня гемоглобина менее 100 г/литр (р <0,001).
Повышение содержания креатинина сыворотки крови выше нормы зарегистрировано в 48,4% случаев. Желтуху отражал уровень билирубина. У 5,9 % пациентов он превышал 500 мкмоль/литр. Важным показателем состояния пациента являлся уровень протромбина в крови. В тяжелых случаях он снижался до 20 – 25% (7,5%). Наиболее значимыми изменениями (р<0,001) в биохимических показателях крови являлись повышение уровня креатинина сыворотки крови более 0,5 ммоль/литр, повышение уровня билирубина сыворотки крови более 500 мкмоль/литр, снижение протромбина менее 50,0%.
Реакция микроагглютинации является специфичной, но необходимо повторное исследование сыворотки крови с целью выявления нарастания титра антител, данная реакция недостаточно эффективна для диагностики лептоспироза в ранние сроки заболевания. Для определения специфических антител в крови все пациенты были обследованы, как минимум, дважды. РМА была положительной у 94,6% человек. Наименее информативна РМА в 1-ю неделю заболевания – ее диагностическая значимость составляла 44,9%, во 2-ю неделю – 75,3%. С 3-й недели - 91,3%.
В процессе выполнения работы было проведено сравнение частот встречаемости клинических признаков и лабораторных показателей у больных лептоспирозом и в группе синдромосходных заболеваний (острые вирусные гепатиты, острые кишечные инфекции, острые респираторновирусные инфекции), Дана оценка предикторных факторов, с целью выявления наиболее значимых из них для последующего включения в модели дифференциальной диагностики, прогноза тяжести течения и исходов лептоспироза. В качестве математического аппарата моделирования избран дискриминантный анализ, основное предназначение которого: выявление предикторов, значимо влияющих на отнесение конкретного больного к одной из групп, а также вычисление коэффициента для этих признаков с целью последующего проведения дифференциального диагноза, прогноза тяжести течения и исходов для конкретного пациента. Отнесение больного к определенному классу выполняется на основе расчета линейных дискриминантных функций (ЛДФ), представленных в виде формул.
Для дифференциальной диагностики начального периода заболевания наиболее значимыми оказались – озноб, лихорадка, гепатомегалия, заложенность носа, герпес, миалгии, боли в животе, боли в горле, тошнота, слабость, бессонница, рвота. Статистически значимая (p<0,001) модель ранней дифференциальной диагностики лептоспироза выглядит в виде уравнений:
– лептоспироз (ЛДФ1):
ЛДФ1=-83,9+4,1×Х1+1,8×Х2+10,9×Х3+33,9×Х4+3,9×
Х5+5,2×Х6+0,4×Х7+6,6×Х8+14,2×Х9+8,2×Х10+7,2×Х11-0,9×Х12
– не лептоспироз (ЛДФ2):
ЛДФ2=-88,2+6,1×Х1+14,8×Х2+17,2×Х3+29,9×Х4+6,3×Х5+4,3×Х6+
1,8×Х7+5,4×Х8+11,3×Х9+7,1×Х10+5,8×Х11+ 0,1×Х12
ЛДФ 1- линейная дискриминантная функция, определяющая отнесение пациента в группу лептоспироза, ЛДФ2 - линейная дискриминантная функция, определяющая отнесение пациента в группу болезней не лептоспирозной этиологии, Х1– озноб, Х2 – гепатомегалия, Х3 – лихорадка, Х4 – заложенность носа, Х5 – герпес, Х6 – рвота, Х7 – миалгии, Х8 – боли в животе, Х9 – боли в горле, Х10 – тошнота, Х11 – слабость, Х12 – бессонница. Для решения задачи дифференциальной диагностики болезни в формулы ЛДФ подставляются значения признаков, включенных в модель, полученных при обследовании конкретного больного (1 – есть признак, 2 – нет признака), и производится решение уравнений. Оцениваемый пациент должен быть отнесен в ту группу, значения ЛДФ для которой оказалось наибольшим. Так, если наибольшей оказалась ЛДФ1, то для этого больного наиболее вероятен лептоспироз. Предлагаемая модель обеспечивает совпадение прогнозируемого результата с реальным результатом в 91,6% случаев.
На этапе приемного отделения модель прогноза тяжести течения лептоспироза определялась на двух уровнях – у пациента будет иметь место тяжелое или среднетяжелое течение заболевания. В качестве предикторных нами определены признаки, характеризующие день болезни при поступлении пациента в стационар, наличие желтухи и геморрагического синдрома, возраст пациента и злоупотребление алкоголем. Статистически значимая (p<0,001) модель прогноза тяжести течение лептоспироза выглядит следующим образом:
– тяжелое течение болезни (ЛДФ1):
ЛДФ1 = -24,99 + 0,65×Х1 + 11,42×Х2 +3,25×Х3 + 0,27×Х4+8,16×Х5
– течение средней тяжести (ЛДФ2):
ЛДФ2 = -33,87 + 0,75×Х1 + 15,50×Х2 +4,95×Х3 + 0,25×Х4+8,44×Х5
ЛДФ 1– линейная дискриминантная функция, определяющая отнесение пациента в группу тяжелого течения лептоспироза, ЛДФ2 – линейная дискриминантная функция, определяющая отнесение пациента в группу среднетяжелого течения лептоспироза, Х1–день болезни при госпитализации (количество дней), Х2 – геморрагический синдром, Х3 – желтуха, Х4 – возраст (количество лет), Х5 – злоупотребление алкоголем. Для решения задачи прогноза тяжести течения болезни в формулы ЛДФ подставляются значения признаков, включенных в модель, полученных при обследовании конкретного больного (1 – есть признак, 2 – нет признака, кроме Х1 и Х4, значения которых являются количественными), и производится решение уравнений. Оцениваемый пациент должен быть отнесен в ту группу, значения ЛДФ для которой оказалось наибольшим. Так, если наибольшей оказалась ЛДФ1, то для этого больного наиболее вероятно тяжелое течение лептоспироза. Предлагаемая модель обеспечивает совпадение прогнозируемой тяжести течения с реальным результатом в 87,6% случаев.
В отделении уже есть возможность произвести оценку симптомов и синдромов с учетом первичных лабораторных данных и уточнить вероятность тяжелого течения болезни. Поэтому качестве предикторных нами определены острая почечная, печеночная недостаточность, менингит, миокардит, геморрагический синдром, лейкоцитоз Наличие данных синдромов может быть четко определено уже к 1 -2 суткам пребывание пациента в стационаре. Статистически значимая (p<0,001) модель прогноза тяжести течение лептоспироза выглядит в виде уравнений:
– тяжелое течение болезни (ЛДФ1):
ЛДФ1=-34,12+ 7,98×Х1 + 7,95×Х2 +4,27×Х3 + 6,66×Х4+12,76Х5+0,39×Х6
– течение средней тяжести (ЛДФ2):
ЛДФ2=-57,45+13,77×Х1+10,86×Х2+5,26×Х3+ 8,88×Х4+14,18×Х5+0,45×Х6
ЛДФ 1– линейная дискриминантная функция, определяющая отнесение пациента в группу тяжелого течения лептоспироза, ЛДФ2 – линейная дискриминантная функция, определяющая отнесение пациента в группу среднетяжелого течения лептоспироза, Х1– острая почечная недостаточность, Х2 – геморрагический синдром, Х3 – менингит, Х4 – желтуха, Х5 – миокардит, Х6 – лейкоцитоз. Для решения задачи прогноза тяжести течения болезни в формулы ЛДФ подставляются значения признаков, включенных в модель полученных при обследовании конкретного больного (1 – есть признак, 2 – нет признака), и производится решение уравнений. Оцениваемый пациент должен быть отнесен в ту группу, значения ЛДФ для которой оказалось наибольшим. Так, если наибольшей оказалась ЛДФ1, то для этого больного наиболее вероятно тяжелое течение лептоспироза. Предлагаемая модель обеспечивает совпадение прогнозируемой тяжести течения с реальным результатом в 90,4% случаев.
В качестве предикторных признаков для построения модели прогноза исхода нами определены такие признаки как старший возраст пациента, злоупотребление им алкоголем, острая почечная и печеночная недостаточности, миокардит. Статистически значимая (p<0,001) модель прогноза исхода лептоспироза решается на двух уровнях:
– смерть (ЛДФ1):
ЛДФ1 = -47,15+4,72×Х1+22,13×Х2– 0,76×Х3+25,78×Х4+3,88×Х5+6,43×Х6
– выздоровление (ЛДФ2):
ЛДФ2 = -78,27+5,5×Х1+26,74×Х2+1,63×Х3+34,79×Х4+5,46×Х5+8,06×Х6
ЛДФ 1– линейная дискриминантная функция, определяющая отнесение пациента в группу с вероятным смертельным исходом лептоспироза, ЛДФ2 – линейная дискриминантная функция, определяющая отнесение пациента в группу с вероятным выздоровлением, Х1– возраст (старше и младше 40 лет),
Х2 – миокардит, Х3 – острая почечная недостаточность, Х4 – острая печеночная недостаточность, Х5 – геморрагический синдром, Х6 – злоупотребление алкоголем. Для решения задачи прогноза исхода болезни в формулы ЛДФ подставляются значения признаков (1 – есть признак, 2 – нет признака), включенных в модель полученных при обследовании конкретного больного, и производится решение уравнений. Оцениваемый пациент должен быть отнесен в ту группу, значения ЛДФ для которой оказалось наибольшим. Так, если наибольшей оказалась ЛДФ1, то для этого больного наиболее вероятен летальный исход. Предлагаемая модель обеспечивает совпадение прогнозируемого исхода с реальным результатом в 93,7% случаев.
Решение представленных моделей может быть осуществлено с помощью калькулятора, или в программе для персонального компьютера. Использовать модель возможно на любом на этапе медицинской помощи, куда впервые поступает пациент. Важным моментом является то, что модель разработана на основе простейших, доступных к выявлению признаков.
Изучено влияния различных предикторных факторов (наличие желтухи, менингита, миокардита, пневмонии и острой почечной недостаточности) на длительность лечения больных лептоспирозом. На основе данных факторов, значимо влияющих, на длительность пребывания в стационаре, разработана многомерная математико-статистическая, статистически значимая модель прогноза функции убытия больных. К 21 дню лечения все еще оставались в стационаре 70,0% пациентов с тяжелым течением болезни, 50,0% - со среднетяжелым, 25,0% - с легким.
В результате работы выяснено, что на догоспитальном этапе и уровне приемного отделения больницы, имела место высокая частота диагностических ошибок. При подозрении на лептоспироз важно спрогнозировать исход и возможную тяжесть течения болезни для принятия соответствующих мер по тактике ведения пациента. На основании проведенного многофакторного дискриминантного анализа получены высокодостоверные модели линейных дискриминантных функций, позволяющих проводить дифференциальную диагностику. С помощью, разработанных формул, возможно прогнозирование течения и исходов лептоспироза, что способствует определению адекватной терапевтической тактики и проведение превентивной интенсивной терапии.
ВЫВОДЫ
1. Основными возбудителями лептоспироза в Санкт-Петербурге за исследуемый период 1995 – 2007 гг. были лептоспиры серогрупп: Icterohaemorrhagiae - 63,7% (387 человек), Canicola - 26,1% (158 человек)) и Grippotyphosa - 4,8% (29человек). В 5,4% случаев (32 человека) серогруппа возбудителя не была определена. Тяжелое течение лептоспироза регистрировалось в 35,1 % случаев, течение средней тяжести - в 62,7 % и легкое - в 2,2%. Летальность составила 13,0%.
Желтушная форма болезни наблюдалась в 64,5%, безжелтушная - в 35,4.
Критическими состояниями у больных лептоспирозом являются острая почечная недостаточность (24,9%), острая печеночная недостаточность (10,1%), инфекционно-токсический шок (12,1%), геморрагический синдром (25,6%), дыхательная недостаточность (3,9%).
2. Критериями клинической дифференциальной диагностики лептоспироза с использованием формул линейных дискриминантных функций являются: озноб, лихорадка, заложенность носа, гепатомегалия, герпес, миалгии, боли в животе, боли в горле, тошнота, слабость, бессонница, рвота.
Основными предикторами тяжелого течения болезни определены: желтуха, геморрагический синдром, возраст пациента старше 40 лет, злоупотребление алкоголем, день болезни при поступлении в стационар, острая почечная, печеночная недостаточность, менингит, миокардит, геморрагический синдром, лейкоцитоз. К прогностически значимыми признаками неблагоприятного исхода лептоспироза явились старший возраст пациента, злоупотребление им алкоголем, острая почечная и печеночная недостаточности, миокардит.
3. Дифференциальный диагноз на различных стадиях лептоспироза, прогноз его течения и исхода могут быть достоверно определены с помощью математических моделей, которые обеспечивают совпадение прогнозируемого результата с реальным от 87,6% до 93,7%.
4. Наиболее значимыми клиническими факторами, влияющими на длительность стационарного лечения больных, являются желтуха, менингит, миокардит, пневмония и острая почечная недостаточность.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Целесообразно использовать математико-статистическую модель для клинической дифференциальной диагностики, прогнозирования тяжести течения, длительности лечения и исходов лептоспироза.
Для решения задачи в формулы ЛДФ подставляются значения признаков, включенных в модель, полученных при обследовании конкретного больного (1 – есть признак, 2 – нет признака), и производится решение уравнений. Оцениваемый пациент должен быть отнесен в ту группу, значения ЛДФ для которой оказалось наибольшим.
1. Для ранней дифференциальной диагностики лептоспироза целесообразно использовать математическую модель, построенную на основании дискриминантного анализа:
– лептоспироз (ЛДФ1):
ЛДФ1=–83,9+4,1×Х1+1,8×Х2+10,9×Х3+33,9×Х4+3,9×
Х5+5,2×Х6+0,4×Х7+6,6×Х8+14,2×Х9+8,2×Х10+7,2×Х11-0,9×Х12
– не лептоспироз (ЛДФ2):
ЛДФ2=–88,2+6,1×Х1+14,8×Х2+17,2×Х3+29,9×Х4+6,3×Х5+4,3×Х6+
1,8×Х7+5,4×Х8+11,3×Х9+7,1×Х10+5,8×Х11+ 0,1×Х12
Наиболее значимыми критериями ранней дифференциальной диагностики лептоспироза: озноб (Х1), гепатомегалия ( Х2)лихорадка (Х3), насморк (Х4), герпес (Х5), рвота (Х6), миалгии (Х7), боли в животе (Х8), боли в горле (Х9), тошнота (Х10), слабость (Х11), бессонница (Х12).
2. Для прогноза тяжелого течения лептоспироза по данным первичного осмотра больного необходимо использовать математическую модель, построенную на основании дискриминантного анализа:
– тяжелое течение болезни (ЛДФ1):
ЛДФ1 = -24,99 + 0,65×Х1 + 11,42×Х2 +3,25×Х3 + 0,27×Х4+8,16×Х5
– течение средней тяжести (ЛДФ2):
ЛДФ2 = -33,87 + 0,75×Х1 + 15,50×Х2 +4,95×Х3 + 0,25×Х4+8,44×Х5
Наиболее значимыми критериями раннего прогноза тяжелого течения болезни (по данным первичного осмотра) являются наличие геморрагического синдрома (Х2), желтухи (Х3), возраст пациента старше 40 лет (Х4), злоупотребление алкоголем (Х5), а так же день болезни при поступлении в стационар (Х1).
3. Для прогноза тяжелого течения лептоспироза (1 – 2 сутки пребывания пациента в стационаре) необходимо использовать математическую модель, построенную на основании дискриминантного анализа:
– тяжелое течение болезни (ЛДФ1):
ЛДФ1=-34,12+ 7,98×Х1 + 7,95×Х2 +4,27×Х3 + 6,66×Х4+12,76Х5+0,39×Х6
– течение средней тяжести (ЛДФ2):
ЛДФ2=-57,45+13,77×Х1+10,86×Х2+5,26×Х3+ 8,88×Х4+14,18×Х5+0,45×Х6
Наиболее значимыми клинико-лабораторными критериями раннего прогноза тяжелого течения болезни (1 – 2 сутки пребывания пациента в стационаре) являются острая почечная (Х1), геморрагический синдром (Х2), менингит (Х3), желтуха (Х4), миокардит (Х5), лейкоцитоз (Х6).
4. Для прогноза исхода лептоспироза в первые часы пребывания пациента в стационаре необходимо использовать математическую модель, построенную на основании дискриминантного анализа:
– смерть (ЛДФ1):
ЛДФ1 = -47,15+4,72×Х1+22,13×Х2– 0,76×Х3+25,78×Х4+3,88×Х5+6,43×Х6
– выздоровление (ЛДФ2):
ЛДФ2 = -78,27+5,5×Х1+26,74×Х2+1,63×Х3+34,79×Х4+5,46×Х5+8,06×Х6
Наиболее значимыми клинико-лабораторными критериями исхода лептоспироза являются старший возраст пациента (Х1), миокардит (Х2), острая почечная недостаточность (Х3), острая печеночная недостаточность (Х4), геморрагический синдром (Х5), злоупотребление алкоголем (Х6).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Майорова, -эпидемиологические особенности современного лептоспироза в Санкт-Петербурге / , Н. А Стоянова //Современные достижения и проблемы изучения зооантропонозных и других инфекций и инвазий. – СПб., 2004. – С. 68–70.
2. Стоянова, на территории Северо-Западного Федерального округа / , Н. К Токаревич, С. О Майорова и др. //Аналитический обзор. СПб, 2006 – 48 с.
3. Майорова, клиники и эпидемиологии лептоспироза в Санкт-Петербурге в современный период / , , и др. // Инфекционные болезни – 2006. Альманах. – СПб., 2007. – С.126 – 131.
4. Майорова, -эпидемиологические особенности лептоспирозной инфекции в Санкт-Петербурге / , , К, // Эпидемиология и инфекционные болезни. М., 2007. – № 1.-С.12–15.
5. Майорова, повторного лептоспироза / , , // Клиническая медицина. М., 2007. – №3.-С. 71–72.
6. Майорова, -эпидемиологическая характеристика лептоспироза в Санкт-Петербурге / , , // Диагностика, профилактика и лечение лептоспироза людей и животных. Московская научно-практическая конференция по лептоспирозу. Материалы конференции. – М., 2007– С.38–39.
7. Куликов, родоспецифических рекомбинантных антигенов лептоспир и изучение их активности/ , , С. О Майорова // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями. Четвертая международная конференция, посвященная 85-летию Санкт-Петербургского НИИЭМ имени Пастера и 120-летию Парижского института Пастера. Материалы конференции. СПб, 2008.– С.95.
8. Гурьянова, цепная реакция для диагностики лептоспироза / , , // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины. Российская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. . СПБ, 2006.– С. 92.
9. Майорова, особенности лептоспирозной инфекции в Санкт-Петербурге/ , , // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины. Российская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. . СПБ, 2006. – С. 198.
10. Стоянова, (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика заболеваний у людей)/ , , С. О Майорова, , //. Методические рекомендации. СПб, – 2009.
11. Стоянова, / , , , С. О Майорова //Пособие для врачей СПб, 2010.–116 с.
12. Майорова, многофакторных математико-статистических моделей прогноза тяжести течения лептоспироза/ , Ю. В Лобзин, , //Журнал инфектологии СПб, 2011.– Т №3. №3 – С.32 – 37.
