Форма № 1П

Форма № 1П

Приложение N 1

к Административному регламенту Федеральной миграционной службы

по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене

и по исполнению государственной функции по учету паспортов гражданина Российской Федерации,

удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации

1. ______________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2. __________________________________________________ 3. _________________________________________________________

(число, месяц, год рождения) (место рождения - село, поселок, город, район, область, край)

______________________________________________________________________________________ 4. _______________________

(республика (по существовавшему административно-территориальному делению)) (пол)

5. Семейное положение ____________________________________________________________________________________________

(если состоит в браке, указать фамилию, имя, отчество жены,

________________________________________________________________________________________________________________

мужа, каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак)

6. Фамилия, имя, отчество отца и матери ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

7. Место жительства, пребывания ____________________________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть) (наименование области, города, поселка, села,

________________________________________________________________________________________________________________

название улицы, дом №, корпус №, кв. №)

8. ______________________________________________________________________________________________________________

(состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят в российское гражданство)

Прошу выдать (заменить) паспорт в связи с _________________________________________________

Место для фотографии

(указать причину)

"_______"_____________________ 20_______ г. ___________________________________________

(подпись)

Подпись гр. _____________________________ заверяю _______________________________________

(фамилия) (подпись)

Паспорт выдать на основании ____________________________________________________________

(наименование

______________________________________________________________________________________

документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Руководитель подразделения __________________________________________________________

(подпись)

Паспорт оформил _______________________________________________________________________

(подпись)

Паспорт серии ______________ № ________________________________________________________

от "________" _________________ 20_____ г. получил (а) ____________________________________

(подпись)

"______"_____________________ 20 ____ г.

Форма № 1П

(оборотная сторона)

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ

Переменил(а) фамилию, имя, отчество и другие анкетные данные с ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Выдан основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации,

серия ______________ № __________________________________. когда и кем выдан _______________________________________

Поступил запрос по № 23П из ______________________________________________________________________________________

(наименование подразделения)

в связи с ________________________________________________________________________________________________________

(указать причину)

Поступило сообщение из _____________________________________ об уничтожении в связи с________________________________

(наименование органа ФМС России) (указать причину)

Паспорт уничтожен по акту № _____________ от _______________ _______________________________________________________

(наименование подразделения, уничтожившего паспорт)

Другие сведения __________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________