НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Введение
Менее чем 30 лет тому назад человечество узнало о неизвестном ранее вирусе иммунодефицита человека (ВИЧ). На тот период времени невозможно было предположить, что заболевание стремительно распространится по всему земному шару, приобретая масштабы пандемии. В настоящее время насчитывается около 40 миллионов больных, а число жертв заболевания за 20 лет его существования близится к 20 миллионам. Высокий риск заражения ВИЧ, его стремительное распространение и неизлечимость снискали ему славу «чумы ХХ века», наиболее страшного и непонятного вирусного заболевания современности. В прошлом году в Челябинской области от СПИДа, последней стадии ВИЧ-инфекции, умерло 238 человек. Всего же в настоящее время в регионе на диспансерном учете находится 17 тысяч жителей, которые имеют ВИЧ-положительный статус.
Очевидно, что ВИЧ-инфекция из стадии бессимптомного носительства перешла в стадию клинических проявлений. Врачи-неврологи сталкиваются с разнообразными клиническими формами поражения периферической нервной системы, развивающимися у больных с ВИЧ. Вследствие непосредственного воздействия вируса на нервную систему развиваются периферические невропатии: дистальная симметричная невропатия; синдром Гийена-Барре; хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия, множественная невропатия; синдром конского хвоста. Кроме того, вследствие сформировавшегося иммунодефицита происходит активация оппортунистических инфекций. Это приводит к развитию ганглионитов спинальных узлов, тригеминального (гассерова) узла, коленчатого тела; а также к синдрому Гийена-Барре. Данная категория пациентов в настоящее время концентрируется не только в центрах профилактики СПИДа, а все чаще обращается к неврологам поликлиник и при неэффективности проводимой терапии госпитализируется в стационары с диагнозами дисциркуляторной энцефалопатии, полинейропатии неуточненного генеза, рассеянного энцефаломиелита, инсульта, прогрессирующей миелопатии, очагового поражения головного мозга, лейкоэнцефалопатии.
Классификация
Согласно современным представлениям, нейроСПИД — это общее название разнообразных клинических форм поражения нервной системы, развивающихся у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе может быть как первичным (т. е. непосредственно связанным с воздействием самого вируса), так и вторичным (обусловленным оппортунистическими инфекциями и опухолями, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита, — вторичный нейроСПИД).
Первичный нейроСПИД:
1. СПИД-деменция (ВИЧ-энцефалопатия).
2. Менингит (менингоэнцефалит).
3. Васкулярный нейроСПИД.
4. Вакуолярные миелопатии (восходящие или поперечные миелиты).
5. Периферические нейропатии:
- симметричная, преимущественно сенсорная, дистальная полинейропатия;
- хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП);
- острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия по типу синдрома Гийена — Барре;
- множественные нейропатии;
- односторонняя нейропатия лицевого нерва;
- диплегия лицевых нервов.
6. Энцефаломиелополиневропатии.
7. БАС-подобный синдром.
8. Персистирующая миалгия.
9. Энцефаломиопатия.
Вторичный нейроСПИД:
1. Менингиты, менингоэнцефалиты (токсоплазмозные, грибковые, криптококковые, герпетические, цитомегаловирусные, протозойные, туберкулезные).
2. Абсцессы мозга (криптококкомы, туберкулемы, токсоплазмоз и др.).
3. Церебральные васкулиты с инфарктами мозга (токсоплазмоз, герпес, туберкулез).
4. Менингомиелиты (герпетический ВПГ-2, ЦМВ).
5. Полирадикулонейропатия.
6. Новообразования ЦНС:
- лимфомы мозга (первичные и вторичные);
- саркома Капоши;
- недифференцированные опухоли.
Краткая характеристика основных форм первичного нейроСПИДа:
1. ВИЧ-энцефалопатия
Клинико-инструментальные критерии диагностики ВИЧ-энцефалопатии:
- характерна триада синдромов: интеллектуально-мнестических нарушений, измененных поведенческих реакций, двигательных расстройств, которые развиваются постепенно;
- СМЖ: слабый лимфоцитарный плеоцитоз (не более 50 клеток в 1 мкл), умеренное повышение белка (500–1000 мг/л), высокий титр антител к ВИЧ, причем особенно важным является более высокое их содержание в ликворе;
- ЭЭГ: регистрируются медленные волны в дельта - и тета-диапазоне;
- КТ, МРТ: расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга, субкортикальные очаги в лобных и теменных долях и перивентрикулярно, не накапливающие контраст.
ВИЧ-энцефалопатия на ранних этапах протекает в виде обычного астенического синдрома, депрессии, в редких случаях возможно развитие острого психоза. Для выявления ее на ранних этапах необходимо проводить нейропсихологическое тестирование.
2. ВИЧ-ассоциированный менингит
Клиническая картина чаще всего стертая, может проявляться только головной болью. Протекает она под маской постгриппозного энцефалита, мигренеподобного синдрома, церебрального арахноидита.
Описаны варианты серозного менингита с отсутствием менингеальных знаков, единственным проявлением может быть интенсивная головная боль распирающего характера, шум в ушах, головокружение, болезненность при движении глазных яблок. Иногда имеются симптомы интоксикации в виде общего недомогания, слабости, бессонницы, раздражительности.
Диагноз менингита устанавливается на основании сочетания трех синдромов:
- общеинфекционного;
- менингеального;
- воспалительных изменений СМЖ.
3. Васкулярный нейроСПИД
Сегодня имеется достаточно данных о том, что рецепторы CD4 расположены не только в клетках нейроглии, но и эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков на своей поверхности несут рецепторы CD4, что может приводить к развитию вирус-индуцированного васкулита головного и спинного мозга.
Характерным и наиболее значимым для церебральных васкулитов является то, что клиника мозговых проявлений имеет волнообразное течение. В большинстве случаев повторные ТИА предшествуют инсультам. Вследствие множественного поражения сосудов развиваются повторные ишемические инсульты с появлением новых очаговых симптомов. Геморрагические инсульты возникают внезапно и протекают тяжело.
4. Вакуолярные миелопатии (ВИЧ-миелопатия)
Вакуолярные миелопатии — основная причина поражения спинного мозга при ВИЧ-инфекции. К сожалению, может длительно имитировать миелит, спинальную форму рассеянного склероза, спондилогенную миелопатию, интрамедуллярную опухоль и др.
Критерии диагностики:
- медленное прогрессирование заболевания на протяжении не менее 6 месяцев без лихорадки, острой энцефалопатии;
- развитие на манифестных стадиях ВИЧ-инфекции;
- преимущественное поражение боковых и задних канатиков на уровне средних и нижних грудных сегментов спинного мозга;
- основные симптомы — прогрессирующая симметричная спастическая параплегия, сенситивная атаксия, тазовые нарушения, чувствительные расстройства в виде гипестезии или анестезии носят проводниковый характер всегда с верхней границей, соответствующей уровню пораженного сегмента, при отсутствии болевого синдрома, симптом Лермитта;
- отсутствие других причин заболеваний спинного мозга при серологических исследованиях сыворотки крови и изучении ЦСЖ;
- МРТ: атрофия спинного мозга, чаще всего на уровне грудного отдела позвоночника, с вовлечением шейного отдела позвоночника или без него.
Краткая характеристика основных форм вторичного нейроСПИДа:
До 80 % очаговых неврологических расстройств обусловлены в основном тремя причинами: токсоплазмозом, первичной лимфомой и прогрессирующей мультифокальной энцефалопатией.
1. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) с подкорковыми гиперкинезами и нарастающей деменцией
Это демиелинизирующее заболевание нервной системы, вызываемое преимущественно паповавирусом JС, реактивирующимся при иммуносупрессии.
Диагностические критерии:
- быстрое прогрессирование;
- СМЖ: умеренный плеоцитоз, повышенное содержание белка и уровня гамма-глобулина. Выявление в клетках СМЖ JC-вируса;
- ЭЭГ фиксирует периодические стереотипные билатерально-синхронные высокоамплитудные разряды электрической активности;
- КТ, МРТ: множественные очаги пониженной плотности в белом веществе головного мозга, фестончатые проявления из-за вовлечения дугообразных волокон белого вещества, следующих под серое вещество.
Клиническими симптомами прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) являются:
- головная боль;
- расстройство психического статуса (деменция);
- речевые нарушения;
- нарушение координации (атаксия);
- гиперкинезы;
- чувствительные нарушения;
- судорожные и бессудорожные припадки;
- нарушение двигательных функций (гемипарезы);
- симптомы поражения черепных нервов.
2. Токсоплазмозный энцефалит
Токсоплазмозный энцефалит чаще всего является основной причиной локальных внутримозговых поражений при СПИДе, вызываемых возбудителями оппортунистических инфекций, и едва ли не единственным видом патологии ЦНС при СПИДе. Развивается при снижении количества CD4 клеток до 100 и менее в 1 мм3.
Токсоплазмозный энцефалит (ТЭ) протекает с очаговыми (гемипарезы, гемиплегии, краниальные невропатии, сенсорные и мозжечковые расстройства, сужение полей зрения, афазия, резкие головные боли, судороги) или диффузными поражениями (слабость, когнитивные нарушения, дезориентация, острый психоз, летаргия, спутанность сознания, кома). Частым поводом для обращения к неврологу служат локальные и генерализованные судороги, поскольку общеинфекционная симптоматика и менингеальные знаки отсутствуют.
Диагностика ТЭ:
- выявление ДНК возбудителя в крови и ликворе с помощью ПЦР;
- при КТ и МРТ головного мозга характерны множественные узелковые или кольцевидные очаги с периферическим отеком, обычно расположенные в области базальных ганглиев и больших полушарий в кортикомедуллярном стыке.
КлиническиЙ пример
Представляет интерес наше собственное наблюдение, характеризующее сложность дифференциальной диагностики проявлений ВИЧ-инфекции.
Больной N, 30 лет поступил в неврологическое отделение ЧОКБ с жалобами на боль в левой нижней конечности от области паха до уровня коленного сустава, распространяющуюся по переднемедиальной поверхности левого бедра, усиливающуюся при физической нагрузке; боль в левом коленном суставе, нарушение сна из-за болевого синдрома. Боль возникла остро, после чрезмерной физической нагрузки и переохлаждения. В неврологическом статусе при поступлении отмечалось: гипотония мышц левого бедра; коленные рефлексы S<D; умеренно выраженный статовертебральный синдром на поясничном уровне в виде сколиоза 2 степени, умеренного напряжения паравертебральных мышц, ограничения объема движений в поясничном отделе позвоночника; болевая гипестезия в зоне дерматома L4 слева; положительный симптом Вассермана слева. При сборе анамнеза также было выяснено, что больной длительное время страдает тромбоцитопенической пурпурой.
Первоначально был выставлен диагноз – остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Синдром компрессионной радикулопатии L4 корешка слева. Было назначено лечение – миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные препараты, сосудистая терапия.
Казалось, что данный клинический случай не представлял трудностей в плане диагностики и лечения, но в день поступления у больного было отмечено повышение температуры тела, озноб, повышенная потливость, общая слабость, повышенная утомляемость. На данном этапе и начался диагностический поиск. Проведенные лабораторные исследования свидетельствовали о наличии у больного острого воспалительного процесса (общий анализ крови: RBC - 4,81×1012, Hb - 124 г/л, WBC - 9,7×109, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 72%, лимфоциты - 8%, моноциты - 8%, тромбоциты - 82109 в 1л, СОЭ - 67 мм/ч).
Проводился дифференциальный диагноз между эпидуритом, обострением тромбоцитопенической пурпуры, миеломной болезнью, вторичной нейропатией.
Получены следующие результаты дополнительных методов исследования: МРТ поясничного отдела позвоночника - остеохондроз, фораменальная грыжа диска L2-3 слева, задняя циркулярная протрузия L5-S1; анализ мочи на белок Бенс-Джонса отрицательный, общий белок – 72,0 г/л. Учитывая эти данные, диагнозы эпидурита и миеломной болезни были исключены. Кроме того, была взята кровь на стерильность и наличие в крови АТ к ВИЧ. Проводились диагностические тесты для исключения малярии, бруцеллеза, сальмонеллеза. Были получены следующие результаты: реакция Хаддельсона-Райта – отрицательная; РПГА с сальмонеллезным диагностикумом: положительная; малярийный плазмодий не обнаружен; кровь на стерильность – высеяны Salmonella Enteritidis, Candida albicans.
Был выставлен диагноз – сепсис и начался поиск первичного очага инфекции. С этой целью был проведен ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ левого коленного сустава, мягких тканей ягодичных областей, органов малого таза, почек и надпочечников, органов брюшной полости; рентгенография грудной клетки, костей таза, левой бедренной кости; КТ костей таза; прокальцитониновый тест. Больной был проконсультирован следующими специалистами: гематолог, гнойный хирург, ревматолог, уролог, пульмонолог, инфекционист. Данный диагностический поиск не дал результатов, очага инфекции не было выявлено, и был выставлен диагноз – криптогенный сепсис, была начата антибактериальная терапия. При этом клинически и лабораторно состояние больного ухудшалось: периодически отмечалось повышение температуры тела до 400С, усиливался болевой синдром, нарастал лейкоцитоз до 10,9 ×109 в 1л, ускорялась СОЭ до 69 мм/ч. К этому времени были получены результаты исследований крови на ВИЧ-инфекцию: были обнаружены антитела к ВИЧ. В последующем, с целью уточнения стадии заболевания, были взяты анализ крови на вирусную нагрузку и иммунограмму. По результатам данных исследований была выставлена стадия СПИД. Из неврологического отделения ЧОКБ больной был выписан с диагнозом - вторичная нейропатия бедренного нерва слева. ВИЧ-инфекция. Хронический вирусный гепатит «С». Сальмонеллез, генерализованная форма, средней тяжести. Для определения дальнейшей тактики лечения больной был направлен в городской центр ВИЧ-инфекции.
Заключение
Несмотря на то, что в приведенном наблюдении досконально изучен анамнез заболевания и жизни больного, учтены все особенности клинической картины, задействовано большое количество базовых и высокотехнологичных инструментальных и лабораторных методов исследования, нам не сразу удалось установить диагноз ВИЧ-инфекции. Возможно, в ближайшем будущем необходимость проведения ИФА на АТ к ВИЧ встанет в один ряд с такими исследованиями, как ФОГ, реакция Вассермана, без которых госпитализация в стационар не осуществляется, так как стремительное распространение ВИЧ-инфекции, усиление роли полового пути передачи инфекции, многообразие клинических форм и проявлений заболевания далеко не всегда позволяют врачу заподозрить ВИЧ-инфекцию.
Литература:
1. Покровский, В. В. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ и СПИД [Текст]: клинич. рекомендации / ред. . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.
2. Филиппов, П. Г. ВИЧ-инфекция как междисциплинарная проблема [Текст] / // Мед. вестн№июля). - С. 9-10.
3. Мазус, проявления ВИЧ-инфекции [Текст] / , , и др. // Клинич. медицина№ 10. - С. 59-60.
4. Покровский, нервной системы с прогредиентным течением [Текст] / , Ю. В Лобзин, и др. – СПб: ФОЛИАНТ», 2007. – 264с. – (Серия «Актуальные инфекции»).
5. Решетников, -социологическое исследование проблем ВИЧ-инфицированных пациентов / , // Социология медицины№ 1 (14). - С. 34-40.
