Код форми за ЗКУД!__!__!__!__!__!__!__!Код закладу за ЗКПО !__!__!__!__!__!__!__! | ||||||||||||||||||||||||||||||||
МОЗ України _________________________________ найменування закладу | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯФОРМА 004/оЗатверджена наказом МОЗ України 26.07.99 р. № 000 | |||||||||||||||||||||||||||||||
Т Е М П Е Р А Т У Р Н И Й Л И С Т О К | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Карта № _______ Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________________ ____ | Палата№_____ | |||||||||||||||||||||||||||||||
Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||
День хвороби | ||||||||||||||||||||||||||||||||
День перебування в стаціонарі | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||||||||||||||||
П | АТ | Т0 | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В |
140 | 200 | 41 | ||||||||||||||||||||||||||||||
120 | 175 | 40 | ||||||||||||||||||||||||||||||
100 | 150 | 39 | ||||||||||||||||||||||||||||||
90 | 125 | 38 | ||||||||||||||||||||||||||||||
80 | 100 | 37 | ||||||||||||||||||||||||||||||
70 | 75 | 36 | ||||||||||||||||||||||||||||||
60 | 50 | 35 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Дихання | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Вага | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Випито рідини | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Добова кількість сечі | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Випорожнення | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Ванна | ||||||||||||||||||||||||||||||||
День перебування в стаціонарі | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
| |||||||||||||||||
П | АТ | Т0 | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В | Р | В |
140 | 200 | 41 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
120 | 175 | 40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
100 | 150 | 39 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
90 | 125 | 38 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
80 | 100 | 37 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
70 | 75 | 36 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
60 | 50 | 35 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дихання | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вага | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Випито рідини | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добова кількість сечі | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Випорожнення | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ванна | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Температурний листок
(форма № 000/о)
“Температурний листок” (форма № 000/о) являється оперативним документом для графічного зображення деяких основних даних, які характеризують стан здоров’я хворого: пульс, артеріальний тиск, температура тощо.
Щоденно лікуючий лікар записує в медичній карті стаціонарного хворого (історії пологів, карті розвитку новонародженого) дані про стан хворого (роділлі, породіллі, новонародженого). Палатна медична сестра переносить дані про температуру, пульс, артеріальний тиск, дихання в температурний листок і викреслює відповідні криві щодо цих показників.
Крім того, в температурний листок заноситься частота дихання, вага, кількість випитої рідини, добова кількість сечі, випорожнення, число ванн.
Після виписки (смерті) хворого з стаціонару температурний листок підклеюється в медичну карту стаціонарного хворого (форма № 000/о) і зберігається разом з нею протягом 25 років.
