ДИРЕКТОР
Страхование финансовых рисков членов органов управления юридических лиц
Заявление на страхование
Часть 1 – Общая информация о Компании
1. Название Компании: __________________________________________________________________
2. Юридический и фактический адрес Компании:_____________________________________________
_
3. Укажите год начала деятельности Компании:______________________________________________
4. Опишите вид деятельности Компании и её Дочерних компаний: _______________________________
_
5 Форма собственности Компании:
qЧастная qПубличная
(ценные бумаги Компании (ценные бумаги Компании
не котируются на фондовых биржах) котируются на фондовых биржах)
6. (а) Укажите 5 основных акционеров Компании:
Имя / Название % владения Страна
_
_
_
_
_
(б)_ Общее количество акций Компании, находящихся у Директоров и Должностных лиц (включая прямое и опосредованное владение)
_
7. За последние три года:
(a) Менялось ли название Компании?........................................_____ qда qнет
(b) Происходили какие-либо слияния и поглощения?........_____ qда qнет
(c) Какая-либо Дочерняя компания была продана или прекратила деятельность? qда qнет
(d) Изменилась структура акционеров Компании? ..............._____ qда qнет
Если “да” на любой из вопросов пункта 7, пожалуйста, предоставьте детали.
_
8. Структура органов управления Компании (отметьте галочкой те органы управления, которые существуют в Компании):
q коллегиальный исполнительный орган (Правление, Дирекция, пр.)
q единоличный исполнительный орган (Директор, Ген. Директор, Президент, пр.)
q Совет директоров (укажите, сколько человек ___)
Перечислите специализации членов Совета Директоров (курирование направлений деятельности):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
q Независимые директора (укажите, сколько человек ___)
q Иностранные директора (укажите, сколько человек ___)
q Комитеты в составе совета директоров:
q комитет по аудиту,
q комитет по вознаграждениям,
q комитет по стратегическому развитию,
q комитет по надежности;
q другие (укажите _____________________________________)___
Прокомментируйте дополнительно структуру органов управления Компании и особенности корпоративного управления (если считаете необходимым):
_
_
9. Действует ли в настоящее время в отношении кого-либо из Директоров и Должностных лиц договор страхования их ответственности перед третьими лицами?.................................. qда qнет
Если “да”, пожалуйста, укажите:
(a) Название Страховщика___________________________________________________________
(b) Лимит ответственности ______________________________________________________________
(c) Дата окончания действия страхового покрытия________________________________________
Часть 2 – Ценные бумаги
10. Выпускала ли Компания ценные бумаги:
q Акции q Облигации q Депозитарные расписки q Не выпускала *
* Если «нет», переходите к Части 3 «Североамериканские риски»
11. Акции / депозитарные расписки:
(а) на какой фондовой бирже котируются акции / депозитарные расписки ______________________
(б) сколько % акций/депозитарных расписок находится в свободном обращении / котируется на бирже ____________________________________________________________________________
12. Облигации:
(а) тип и валюта облигаций _____________________________________________________________
(б) объем эмиссии (в валюте размещения) _________________________________________________
(в) дата размещения и дата погашения: ____________________________________________________
(г) допуск к листингу: qДа (укажите биржу __________________________) q Нет
(д) проценты по облигациям выплачивались вовремя?: qДа q Нет
(укажите причину, если «нет» ________________________________________________________)
Часть 3 – Североамериканские риски
13. Есть ли у Компании активы, Дочерние компании или операции в Северной Америке qда qнет*
* Если «нет», переходите к Части 4 «Сведения об убытках»
14. Укажите общую сумму активов Компании в Северной Америке_______________________________
_
15. (a) Перечислите все Дочерние компании в Северной Америке
Название Деятельность % владения
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(б) Для тех Дочерних компаний, которые принадлежат Компании частично, укажите миноритарных акционеров
_______________________________________________________________________________
Следующие ответы должны быть предоставлены всеми заявителями
Часть 4 - Сведения об убытках
16. Были ли когда-либо предъявлены требования против каких-либо прошлых или настоящих Директоров или Должностных лиц Компании или её дочерних компаний?..................................qда qнет
Если “да”, пожалуйста, предоставьте детали (даты, суть требований, против кого, кем, исход дела, пр.):
_
_
_
17. Известно ли Заявителю после наведения справок о каких-либо обстоятельствах или случаях, которые могу привести к предъявлению такого требования?............................................ _____ qда qнет
Если “да”, пожалуйста, предоставьте детали.
_
_
Часть 5 - Запрос на страхование
18. Требуемая страховая сумма (пожалуйста, отметьте )
q 20,000,000 рублей q 40,000,000 рублей q 80,000,000 рублей q 100,000,000 рублей
q 200,000,000 рублей q 300,000,000 рублей q 400,000,000 рублей q 600,000,000 рублей
q другая – укажите ________________________________________________
19. Нужно ли покрытие для Должностных лиц Компании______________________ _____ qда qнет
(Под Должностным лицом понимается физическое лицо, которое занимает пост руководителя (начальника) любого из структурных подразделений Компании или его заместителя)
Если «да», перечислите названия должностей тех Должностных лиц, которые будут застрахованы по Договору: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
20. Нужно ли покрытие для работников Компании_________________________________ qда qнет
(Покрытие для работников предоставляется только: (а) если работник осуществляет организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции; (б) в отношении Требований связанных с нарушением трудовых отношений; (в) если работник является соответчиком с Директором или Должностным лицом)
подписание настоящего вопросника не обязЫвает заявителя заключать договор страхования
Заявление
Настоящим подтверждается, что в соответствии с тем, что известно Страхователю, утверждения и ответы данного Заявления на страхование достоверны и никакие существенные обстоятельства не были искаженны или упущены после наведения справок по данным вопросам. Страхователь обязуется сообщать Страховщику о значительных изменениях обстоятельств, которые уже являются или могут стать существенными до даты начала действия договора страхования.
Существенным является любое обстоятельство, которое может оказать влияние на приемлемость или оценку риска.
Существенными признаются, во всяком случае, обстоятельства, определенно оговоренные в настоящем Заявлении на страхование.
Компания ....................................................................................................................................................................
Подпись .......................................................................................................................................................................
(лицо, уполномоченное действовать от имени Компании на основании Устава или доверенности)
Должность ...................................................................................................................................................................
Дата.............................................................................................................................................................
Для предоставления расчета стоимости страхования необходимо предоставить в Закрытое Акционерное Общество «Страховая компания Чартис»:
1. Заполненное, подписанное и датированное Заявление на страхование.
2. Финансовую отчетность Компании (и всех дочерних компаний / либо консолидированную отчетность) за последние 2 года.
