На правах рукописи

МИЛОТОВА Наталья Михайловна

ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА VDR, КОДИРУЮЩЕГО РЕЦЕПТОРЫ ВИТАМИНА D, В ПАТОГЕНЕЗЕ И ОСОБЕННОСТЯХ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА-2009

Работа выполнена в ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора

Научные руководители:

- академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

- доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор

- доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится ____________ 2009 г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.13 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени ( Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени ( Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан ____________ 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

д. м.н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее значимых факторов сердечно-сосудистого риска. Актуальность проблемы АГ с одной стороны обусловлена широкой распространенностью (в России до 40% среди взрослого населения и до 25% - среди лиц молодого возраста), с другой стороны - крайне неудовлетворительным контролем артериального давления (АД) в масштабе популяции. Польза от снижения АД доказана не только в целом ряде крупных, многоцентровых исследований, но и реальным увеличением продолжительности жизни [Рекомендации РМОАГ и ВНОК, 2008].

Многочисленные исследования последних лет позволили оценить роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в развитии и прогрессировании различных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В настоящее время, РААС занимает ведущее место в патогенезе ССЗ, в том числе и АГ.

В последние десятилетия в экспериментальных и клинических работах зарубежных авторов было выявлено влияние системы витамина D на работу РААС, а так же возможная протективная роль витамина D при различных ССЗ, в частности при АГ [Lind L., 1995; Kristal-Boneh E., 1997; Li C. Y., 2002; Forman J. P., 2007]. Клинические и эпидемиологические исследования выявили обратные взаимоотношения между концентрацией витамина D и уровнем АД и/или активностью ренина плазмы у лиц с нормальным АД и у пациентов с АГ [Imaoka M., 1991; Kristal-Boneh E., 1997; Forman J. P., 2007]. Кроме того, в одном экспериментальном исследовании на мышах авторы доказали, что витамин D является негативным регулятором экспрессии ренина [Li C. Y., 2002].

Основная функция витамина D – это, прежде всего, регуляция костного метаболизма. Активные метаболиты витамина D осуществляют свое действие на уровне органов-мишеней через специфические рецепторы витамина D (VDR), которые, взаимодействуя в ядре с определенной последовательностью ДНК, контролируют транскрипцию соответствующих генов [, 2001; Bouillon R., 2001; Christakos S., 2005]. Помимо классических органов-мишеней (кости, кишечник, почки), VDR были обнаружены в мозге, сердце, гладко-мышечных клетках и эндотелии сосудов, поджелудочной, предстательной железах, коже и других органах [Li C. Y., 2002; DeLuca H. F., 2004; Holick M. F., 2006]. В связи с таким широким распространением VDR в тканях, разными исследователями было показано, что витамин D играет важную роль в иммунной, сердечно-сосудистой, репродуктивной системах, в углеводном обмене, предотвращает развитие различных опухолей, контролирует работу более чем 200 генов, регулируя клеточную пролиферацию, дифференцировку, апоптоз и ангиогенез [Chiu K. C., 2004; Gorham E. D., 2005; Holick M. F., 2006].

В свою очередь VDR кодируются геном VDR, для которого характерен генетический полиморфизм, т. е. существование различных аллельных вариантов этого гена в популяции [, 2007; Uitterlinden A. G., 2004]. Наиболее значимыми полиморфизмами гена VDR, участвующими в развитии заболеваний, были: Bsm I, Fok I, Taq I [Lee B. K., 2001; Uitterlinden A. G., 2004; Bid H. K., 2005]. Во многих исследованиях была установлена связь полиморфизма гена VDR с такими заболеваниями, как сахарный диабет, остеопороз, уролитиаз, псориаз, почечная остеодистрофия, различные новообразования, заболеваниями пародонта, а также различные ССЗ [Lim S. K., 1995; Lee B. K., 2001; Uitterlinden A. G., 2004; Holick M. F., 2006].

В связи с этим актуальным представляется изучение распределения генотипов полиморфного маркера Fok I гена VDR в российской популяции у пациентов с АГ и лиц без АГ. И на основе данных генетического тестирования оценить различия в работе РААС, состоянии фосфорно-кальциевого обмена и системе витамина D в группе больных АГ.

Цель исследования. Поиск ассоциации полиморфизма Fok I в гене VDR, кодирующем рецепторы витамина D, с различиями в активности РААС, состоянии фосфорно-кальциевого обмена и системе витамина D в группе больных АГ.

Задачи исследования

1.  Изучение распределения генотипов полиморфного маркера Fok I гена VDR, кодирующего рецепторы витамина D, по результатам генетического тестирования в группе больных АГ.

2.  Изучение влияния генотипов полиморфного маркера Fok I гена VDR, кодирующего рецепторы витамина D, на манифестацию, длительность течения и клинико-функциональные особенности течения АГ.

3.  Изучение содержания компонентов РААС (ренин, ангиотензин I) в зависимости от полиморфизма Fok I гена VDR, кодирующего рецепторы витамина D, в группе больных АГ.

4.  Изучение показателей фосфорно-кальциевого обмена (общий и ионизированный Са, ЩФ, Р) и статуса витамина D в зависимости от полиморфизма Fok I гена VDR, кодирующего рецепторы витамина D, в группе больных АГ.

5.  Анализ показателей суточного мониторирования АД в зависимости от полиморфизма Fok I гена VDR, кодирующего рецепторы витамина D, в группе больных АГ.

Научная новизна

В ходе работы впервые в нашей стране проведено изучение возможного влияния системы витамина D на состояние РААС в группе больных АГ.

Впервые по результатам генетического тестирования изучено распределение генотипов полиморфного маркера Fok I гена VDR, кодирующего рецептор витамина D, в российской популяции у пациентов с АГ.

Впервые по результатам клинико-инструментальных данных проведена оценка влияния генотипов полиморфного маркера Fok I гена VDR, кодирующего рецептор витамина D, на манифестацию, длительность течения и клинико-функциональные особенности течения АГ.

Впервые проведено комплексное изучение ассоциативной зависимости между полиморфизмом гена VDR и состоянием РААС, фосфорно-кальциевого обмена и статусом витамина D.

Впервые проведена комплексная оценка суточного профиля АД в зависимости от распределения генотипов полиморфного маркера Fok I гена VDR, кодирующего рецептор витамина D, у пациентов с АГ.

Практическая значимость

Результаты генетического тестирования позволили изучить распределение генотипов полиморфного маркера Fok I гена VDR, кодирующего рецептор витамина D, в российской популяции у пациентов с АГ.

Доказано, что у лиц с FF - и Ff-генотипами полиморфного маркера Fok I гена VDR, заболевание начинается в более раннем возрасте, в сравнении с пациентами, имеющими генотип ff. Для пациентов с данными генотипами характерно повышение АД в дневное время, преимущественно систолического, регистрируются более высокие показатели среднесуточного САД. Показатели «нагрузки давлением» - индекс времени САД в дневное время так же выше у пациентов с этими генотипами.

Выявлено, что у пациентов с FF - и Ff-генотипами полиморфного маркера Fok I гена VDR, имеется более высокий процент лиц с дефицитом и недостаточностью витамина D, по сравнению с пациентами, имеющими генотип ff.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику работы терапевтических отделений ГКБ №23 им. Медсантруд, используются при чтении лекций и проведении учебно-методической работы со студентами на кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. .

Положения, выносимые на защиту:

1.  Существует ассоциативная зависимость между определенным генотипом полиморфного маркера Fok I гена VDR, кодирующего рецепторы витамина D, и различиями в активности РААС у пациентов АГ.

2.  У пациентов с FF - и Ff - генотипами отмечается более раннее начало АГ, регистрируются более высокие значения среднесуточного САД, среднего САД днем и показатель «нагрузки давлением» - индекс времени САД днем выше, по сравнению с пациентами, имеющими ff генотип.

3.  У пациентов с генотипом ff более высокая обеспеченность витамином D, по сравнению с пациентами, имеющими FF - и Ff - генотипы.

Апробация работы. Апробация работы была проведена на заседании секции Ученого совета №1 ФГУ «НЦ ЭСМП» Росздравнадзора 8 декабря 2008 г. Результаты исследований были представлены в виде тезисов, устных и стендовых сообщений на российских и международных симпозиумах и конференциях: Шестая международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2007); XI международный конгресс Межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований» «Справедливость, Качество, Экономичность» (Москва, 2008). Представленная автором работа стала лауреатом итоговой научной студенческой конференции с международным участием «Татьянин день», посвященная 250-летию Московской медицинской академии имени (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 - в журнале по перечню ВАК Минобразования России.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего, 46 отечественных и 178 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 16 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в отделе мониторинга лекарственных средств и генетической лаборатории Института клинической фармакологии ФГУ «НЦ Экспертизы средств медицинского применения Росздравнадзора, на базе ГКБ № 23 им. ”Медсантруд”.

В ходе исследования была сформирована группа, включившая 52 пациента с диагнозом АГ I-III стадии, 1-3 степени, разной степени риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В группу вошли 23 мужчин и 29 женщин в возрасте от 30 до 70 лет. Средний возраст пациентов составил 49,46±11,96 лет. Длительность АГ у пациентов была различной и составила от 1 года до 20 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 5,19±4,96 лет.

Диагноз АГ устанавливался на основании критериев и рекомендаций Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов (2008г.), данных анамнеза, обще-клинического обследования. Стратификация уровня риска ССО производилась в соответствии с вышеназванными рекомендациями.

Клинико-функциональные особенности АГ у пациентов выявлялись путем изучения распространенности факторов риска ССЗ, поражений органов-мишеней, сопутствующих клинических состояний в зависимости от возраста пациентов, возраста начала заболевания, длительности повышения АД, варианта клинического течения АГ.

В исследование не включались пациенты с наличием пороков сердца, хронической сердечной недостаточности (ХСН), заболеваниями почек (ХПН, моче-каменная болезнь), печени (цирроз печени и другие заболевания, сопровождающиеся изменением цитоархитектоники), сахарным диабетом II типа, получающие терапию системными глюкокортикостероидами и принимающие витамин D. Пациенты не должны были получать в течение последних трех дней ингбиторы АПФ (иАПФ), антагонисты рецепторов АТ II (АРА), В-адреноблокаторы, диуретики.

Общая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Число больных: n  мужчины n  женщины	52 23 (44%) 29 (56%)
Средний возраст пациентов, лет	49,46±11,96
Манифестация АГ, лет	44,27±11,23
Длительность АГ, лет	5,19±4,96
АГ, стадии n  I стадии n  II стадии n  III стадии	21 (40%) 27 (50%) 5 (10%)
АГ, степени ·  I степени ·  II степени ·  III степени	9 (16%) 25 (42%) 18 (42%)

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, осмотр, расчет индекса массы тела (ИМТ)), клинико-инструментальное исследование, включающее общий и биохимический анализы крови (с определением глюкозы, креатинина, общего холестерина), общий анализ мочи, ЭКГ, эхокардиография (Эхо-КГ) с определением размеров и индекса массы миокарда левого желудочка, УЗИ органов брюшной полости (размер и структура печени, почек, селезенки), суточное мониторирование артериального давления (СМАД). СМАД проводилось с помощью аппарата системы SCHILLER Baar/CH. Анализировались следующие параметры: средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в течение суток, дневного и ночного периодов; максимальные значения САД и ДАД; показатели «нагрузки давлением» (индекс времени САД и ДАД днем и ночью), суточный индекс САД и ДАД.

Дополнительно, у всех пациентов были забраны образцы крови для определения уровней ренина, ангиотензина I (АТ I), общего и ионизированного (Са+2) кальция, фосфора неорганического (Р), щелочной фосфатазы (ЩФ), витамина D, в виде циркулирующего 25(ОН)D3, а так же для проведения генетического тестирования пациентов с целью изучения частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера гена VDR: Fok I.

Параметры РААС определялись методом РИА (радиоиммунный анализ) на аппарате «LIAISON» (DIASORIN, Италия). Параметры фосфорно-кальциевого обмена определялись на аппарате «ARCHITECT 8000» (Abbott, США).

Определение концентрации 25(ОН)D3 в плазме крови проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), прибор Shimadzu (LC-6A, детектор SPД – 6А).

Референсные значения концентрации 25(ОН)D3: норма – 30-100 нг/мл, тяжелый дефицит – 0-10 нг/мл, дефицит – 10-20 нг/мл, недостаточность – 21-30 нг/мл, токсичность – более 100 нг/мл.

Генетическое тестирование проводили методом ПЦР-ПДРФ (полимеразная цепная реакция с последующим изучением полиморфизма длин рестрикционных фрагментов с использованием рестриктазы Fok I), предварительно выделив общую ДНК из лейкоцитов крови.

Статистическая обработка и анализ полученных результатов с использованием программных пакетов EXCEL 7.0, Statistica 6.0. Достоверность различия частот в группах определяем при помощи критерия χ2. Достоверность различий средних по группам определяли при помощи дисперсионного анализа. Корректность расчета достоверности различий определяли, рассчитывая коэффициент асимметрии и эксцентриситета. В тех случаях, когда методы параметрического анализа не могли быть корректно использованы, применяли аналогичные методы непараметрической статистики (сравнение средних рангов). Данные представляли в виде М±σ, где М–это среднее арифметическое, а σ – среднеквадратичное отклонение внутри группы. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам генетического тестирования пациенты были распределены на 3 группы. Выявлено следующее распределение генотипов полиморфного маркера Fok I: 1 группа - носители FF-генотипа – 22 человека (42,3%), 2 группа - носители Ff-генотипа – 23 человека (44,2%), 3 группа - носители ff-генотипа – 7 человек (13,5%). Соответственно, частота аллеля F в нашей группе обследованных лиц составила - 64,4%, а частота аллеля f – 35,6% (табл. 2)

Таблица 2. Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера Fok I гена VDR у пациентов с АГ (абс. и в % от количества человек в группе)

Пациенты с АГ	Частота генотипов	Частота аллелей
FF	Ff	ff	F	f
N=52 (104)	22 (42,3)	23 (44,2)	7 (13,5)	67 (64,4)	37 (35,6)

Различия между ожидаемым и наблюдаемым числом по генотипам оказались статистически не достоверны (χ2, р>0,05).

Таким образом, соотношение аллелей и генотипов в изученной выборке подчинялось закону Харди-Вайнберга. Это позволяет предположить, что наблюдаемое соотношение для нашей выборки отражает ожидаемое – в реальной выборке (табл. 3).

Таблица 3. Проверка соответствия соотношения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Fok I гена VDR по закону Харди-Вайнберга

Генотипы	Ожидаемое число	Наблюдаемое число
FF	21,3	22
Ff	23,9	23
ff	6,7	7

Наши результаты согласуются с данными зарубежных авторов. Частота FF - и Ff-генотипов в различных этнических и географических популяциях по всему миру больше, чем ff-генотипа. Так же и частота аллеля F в различных популяционных группах выше, чем частота аллеля f.

Сравнительная характеристика пациентов по показателям возраста, возраст начала и длительности АГ у пациентов с генотипами Fok I представлена в таблице 4.

Таблица 4. Показатели возраста, возраст начала АГ, длительности АГ у больных с генотипами Fok I (М±σ)

Группы больных по генотипам	Возраст (полных лет)	Возраст начала АГ (полных лет)	Длительность АГ (годы)
FF	48,09±11,66	42,00±10,81	6,05±5,52
Ff	46,96±9,56	42,22±9,36	4,70±4,68
ff	62,00±7,16	58,14±9,10	4,14±4,14
р	=0,004	=0,001	НД

НД – различия не достоверны

По нашим данным, носители FF - и Ff-генотипов представляют более молодую возрастную категорию - 48,09±11,66 и 46,96±9,56, соответственно, по сравнению с носителями ff-генотипа - 62,00±7,16 (р=0,004). Так же манифестация заболевания возникает раньше у носителей FF - и Ff-генотипов - 42,00±10,81 и 42,22±9,36, соответственно, по сравнению с носителями ff-генотипа - 58,14±9,10 (р=0,001).

По длительности течения АГ статистически значимых различий между группами генотипов не получено (р>0,05), хотя наименьшая длительность заболевания наблюдается у носителей ff-генотипа.

Таким образом, нами выявлено, что различия между генотипами FF, Ff и ff по возрасту в целом и по возрасту манифестации заболевания оказались статистически достоверными (р=0,004 и р=0,001, соответственно). Т. е. у пациентов с FF - и Ff-генотипами начало заболевания регистрируется в более раннем возрасте, по сравнению с носителями ff-генотипа.

Среди всех пациентов была выявлена высокая распространенность факторов риска ССО: абдоминальное ожирение – 55,8%, курение – 38,5%, отягощенное по АГ семейный анамнез – 86,5%, гиперлипидемия – 63,5%. (табл. 5).

Таблица 5. Распространенность факторов риска ССЗ у АГ у

пациентов с генотипами Fok I (абс. и в % от количества человек в группе)

Факторы риска	Группы больных по генотипам	χ2, р
FF (n=22)	Ff (n=23)	ff (n=7)	Итого (n=52)
Возраст риска АГ	3 (13,6)	3 (13)	4 (57,1)	7 (13,5)	0,024
Курение	6 (27,3)	13 (56,5)	1 (14,2)	20 (38,5)	0,048
Дислипидемия	14 (63,6)	16 (69,6)	3 (42,8)	33 (63,5)	0,438
Семейный анамнез по АГ	21 (95,5)	21 (91,3)	4 (57,2)	45 (86,5)	0,019
Абдоминальное ожирение	11 (50)	14 (60,8)	4 (57,1)	29 (55,8)	0,762

У носителей FF – и Ff – генотипов статистически значимо чаще чем у носителей ff – генотипа, встречались такие факторы риска, как курение (р=0,048) и семейный анамнез по АГ (р=0,019). Однако, возраст риска АГ статистически значимо чаще наблюдался у носителей ff – генотипа, что обьясняется более старшей возрастной категорией этих пациентов (р=0,024). Абдоминальное ожирение имели пациенты всех генотипов, приблизительно, в равной степени, а число лиц с дислипидемией было выше в группах FF – и Ff – генотипов.

В зависимости от уровня повышения АД пациенты имели следующее распределение соответственно степеням заболевания: носители FF-генотипа статистически значимо чаще имели 3 степень АГ, а носители Ff - и ff-генотипов статистически значимо чаще имели 2 степень АГ (χ2, р=0,003) (рис. 1А). Отмечалась тенденция к наличию статистической значимости различий между группами генотипов при распределении по стадиям заболевания: I стадия АГ чаще встречалась у пациентов с FF - и ff- генотипами, а II стадия АГ - у пациентов с Ff-генотипом (χ2, р=0,055) (рис.1Б).

Рисунок 1. Распределение пациентов с генотипами Fok I в зависимости от клинического течения по степеням (А) и стадиям АГ (Б).

Уровни риска ССО у пациентов соответствующих генотипов выглядели следующим образом: умеренный риск ССО статистически значимо чаще встречался у носителей ff – генотипа, высокий риск ССО статистически значимо чаще встречался у носителей Ff – генотипа, очень высокий риск ССО статистически значимо чаще встречался у носителей FF – генотипа (χ2, р=0,034) (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение пациентов с генотипами Fok I в зависимости от уровня риска ССО

Следует отметить, что высокий и очень высокий риск ССО у пациентов с FF - и Ff-генотипами, по сравнению с пациентами с ff – генотипом, был обусловлен более высокой частотой поражения органов-мишеней у этих лиц. Так, у пациентов с FF - и Ff-генотипами гипертрофия миокарда левого желудочка составила 59% и 69,5%, соответственно, а у пациентов с ff – генотипом – 42,8%. Повышение креатинина сыворотки у пациентов с ff – генотипом не зафиксировано, а у пациентов с FF - и Ff-генотипами составило 4,5% и 17,4%, соответственно.

Мы изучали следующие параметры РААС: ренин и ангиотензин I. Результаты изучения параметров РААС представлены в таблице 6.

Таблица 6. Показатели параметров РААС у больных с генотипами Fok I (М±σ)

Группы больных по генотипам	Ренин (нг/мл/ч)	Ангиотензин I (нг/мл)
FF	0,57±0,56	0,31±0,16
Ff	0,66±1,06	0,34±0,26
ff	0,34±0,31	0,25±0,18
Норма	0,20-1,90	0,40-4,10
р	НД	НД

НД – различия не достоверны

С учетом нормальных значений ренина у пациентов с генотипами FF и Ff средние значения данного показателя находятся в диапазоне средних значений нормы, а у пациентов с генотипом ff – ближе к нижней границе нормы. Т. е., у последних средняя концентрация ренина ниже по сравнению с пациентами двух первых генотипов. Кроме того, нами были выделены формы АГ, соответственно концентрации ренина: гипо-, нормо - и гиперрениновая. Мы выявили, что наибольшее число пациентов с гипорениновой формой АГ принадлежало ff-генотипу, наименьшее – FF-генотипу. У последних в 2 раза чаще, чем у носителей Ff-генотипа встречалась гиперрениновая форма, 9,1% и 4,4%, соответственно. У пациентов с ff-генотипом гиперрениновая форма не встречалась (табл. 7).

Таблица 7. Распределение пациентов с генотипами Fok I в зависимости от формы АГ (абс. и в % от количества человек в группе)

Формы АГ	Группы больных по генотипам
FF	Ff	ff
Гипорениновая	4 (18,2)	8 (34,8)	5 (57,1)
Норморениновая	16 (72,7)	14 (60,8)	2 (42,9)
Гиперрениновая	2 (9,1)	1 (4,4)	0

Таким образом, по параметрам РААС изученные группы не имели статистически значимых различий (р>0,05), что, вероятно, связано с большим индивидуальным разбросом. Однако, концентрация ренина у пациентов с генотипом ff в 1,94 раза меньше по сравнению с концентрацией в группе пациентов с генотипом Ff и в 1,67 раза меньше по сравнению с концентрацией у пациентов с генотипом FF.

Изученные у наблюдаемых пациентов параметры фосфорно-кальциевого обмена: Са общий и Са+2, Р, ЩФ и статуса витамина D представлены в таблице 8.

Таблица 8. Показатели параметров фосфорно-кальциевого обмена и статуса витамина D у больных с генотипами Fok I (М±σ)

Параметры Р-Са обмена	Группы больных по генотипам	р
FF	Ff	ff
Са общ. (ммоль/л) (N 2,10-2,55)	2,39±0,12	2,41±0,14	2,30±0,12	НД
Са+2 (ммоль/л) (N 1,05-1,30)	1,15±0,05	1,15±0,10	1,14±0,02	НД
Р (ммоль/л) (N 0,87-1,45)	1,12±0,19	1,09±0,15	0,98±0,13	НД
ЩФ (Ед/л) (N 40-150)	83,09±19,35	73,35±19,40	85,14±8,59	НД
25(ОН)D3 (нг/мл)	34,81±12,74	33,38±12,76	39,80±11,83	НД

НД – различия не достоверны

С учетом указанных нормальных значений все параметры фосфорно-кальциевого обмена находились в пределах нормы и не имели значимых различий у пациентов с генотипами FF, Ff и ff.

В группах генотипов FF, Ff и ff наиболее низкие концентрации общего и Са+2, Р, высокие - ЩФ отмечаются у пациентов с ff генотипом, что можно обьяснить более старшей возрастной категорией лиц, входящих в эту группу, и возможным развитием у них остеопении и/или остеопороза.

Статус витамина D оценивался по уровню циркулирующего 25(ОН)D3.

С учетом классификации статуса витамина D пациентов каждого из трех генотипов мы распределили по следующим состояниям: норма, недостаточность и дефицит (табл. 9).

Из 22 пациентов с генотипом FF нормальные значения 25(ОН)D3 выявлены у 14 человек (63,6%); недостаточность витамина D выявлена у 5 человек (22,7%), дефицит витамина D выявлен у 3 человек (13,7%).

Из 23 пациентов с генотипом Ff нормальные значения 25(ОН)D3 выявлены у 12 человек (52,2%); недостаточность витамина D выявлена у 5 человек (21,7%), дефицит витамина D выявлен у 6 человек (26,1%).

Из 7 пациентов с генотипом ff нормальные значения 25(ОН)D3 выявлены у 5 человек (71,4%); недостаточность витамина D выявлена у 2 человек (28,6%), дефицит витамина D в этой группе не выявлен.

Данные по статусу витамина D у обследованных пациентов представлены в таблице 9.

Таблица 9. Распределение пациентов с генотипами Fok I на группы в соответствии с концентрацией 25(ОН)D3 (абс. и в % от количества человек в группе)

Статус витамина D	Группы больных по генотипам
FF	Ff	ff
Норма (≥30 нг/мл)	14 (63,6)	12 (52,2)	5 (71,4)
Недостаточность витамина D (21-29 нг/мл)	5 (22,7)	5 (21,7)	2 (28,6)
Дефицит витамина D (10-20 нг/мл)	3 (13,7)	6 (26,1)	0

Таким образом, нами выявлено, что у пациентов с генотипом ff, которые имеют наиболее высокие средние значения 25(ОН)D3 по сравнению с другими генотипами, дефицит витамина D не выявлен; встречается только недостаточность витамина D. Нормальные значения витамина D имеют более 70% пациентов.

У пациентов с генотипами FF и Ff недостаточность витамина D имеет практически равную распространенность, а дефицит витамина D в 2 раза больше в группе пациентов с генотипом Ff, чем в группе пациентов с генотипом FF. Нормальные значения витамина D в вышеназванных группах имеют более 50% пациентов.

В ходе нашего исследования были получены следующие результаты: у пациентов с генотипом ff выявлены наиболее высокие средние значения 25(ОН)D3 - 39,80±11,83 и у этих же пациентов отмечаются наиболее низкие средние значения ренина - 0,34±0,31. Наоборот, у пациентов с генотипами FF и Ff средние значения 25(ОН)D3 меньше - 34,81±12,74 и 33,38±12,76, соответственно, а средние значения ренина выше - 0,57±0,56 и 0,66±1,06, соответственно.

Кроме того, мы выявили ассоциативную зависимость между определенным генотипом полиморфного маркера гена VDR и различиями в активности РААС у пациентов с АГ. У пациентов с генотипом полиморфного маркера гена VDR – ff - средние значения ренина ниже (т. е. низкая активность ренина плазмы) - 0,34±0,31, по сравнению с пациентами с генотипами полиморфного маркера гена VDR - FF и Ff - 0,57±0,56 и 0,66±1,06, соответственно. Другая (обратная) зависимость прослеживается с уровнем 25(ОН)D3. У пациентов с генотипом полиморфного маркера гена VDR - ff - средние значения 25(ОН)D3 выше - 39,80±11,83, по сравнению с пациентами с генотипами полиморфного маркера гена VDR - FF и Ff - 34,81±12,74 и 33,38±12,76, соответственно. Сравнительный анализ средних значений ренина и 25(ОН)D3 у пациентов с различными генотипами Fok I представлен в таблице 10.

Таблица 10. Сравнительная характеристика средних значений ренина и 25(ОН)D3 у пациентов с генотипами Fok I (М±σ)

Группы больных по генотипам	Ренин (нг/мл/ч)	25(ОН)D3 (нг/мл)
FF	0,57±0,56	34,81±12,74
Ff	0,66±1,06	33,38±12,76
ff	0,34±0,31	39,80±11,83

Каждому пациенту было проведено СМАД. Анализированные параметры результатов представлены в таблице 11.

Таблица 11. Показатели СМАД у пациентов с генотипами Fok I (М±σ)

Группы больных по генотипам	FF	Ff	ff	р
Ср. сут. САД (мм рт. ст.)	138,73±13,04	137,26±7,94	127,57±4,24	=0,006
Ср. сут. ДАД (мм рт. ст.)	86,50±6,54	87,00±7,75	82,43±2,57	НД
Ср. САД днем (мм рт. ст.)	142,32±13,08	142,04±7,79	129,86±4,71	=0,002
Ср. ДАД днем (мм рт. ст.)	90,05±6,98	91,35±7,50	85,43±1,90	НД
Ср. САД ночью (мм рт. ст.)	120,00±18,99	118,43±12,56	115,00±12,29	НД
Ср. ДАД ночью (мм рт. ст.)	74,09±11,16	72,22±10,02	73,00±8,87	НД
Макс. САД (мм рт. ст.)	170,82±19,50	174,78±15,00	164,43±10,49	НД
Макс. ДАД (мм рт. ст.)	108,59±10,56	114,26±14,94	108,14±9,44	НД
ИВСАД днем, %	47,09±29,25	53,22±23,77	20,57±10,53	=0,016
ИВДАД днем, %	47,73±32,16	53,35±22,59	31,71±5,19	НД
ИВСАД ночью,%	41,00±37,41	34,83±30,51	32,29±22,36	НД
ИВДАД ночью,%	51,09±34,83	46,09±31,91	51,57±30,69	НД
СИСАД, %	14,36±6,77	15,87±5,00	11,43±7,96	НД
СИДАД, %	16,00±9,19	19,39±7,13	13,43±6,75	НД

НД – различия не достоверны

Таким образом, при оценке показателей СМАД статистическая значимость различий между группами получена по следующим параметрам: среднесуточное САД, среднее САД днем и ИВСАД днем. Т. е. у пациентов в группах с генотипами FF и Ff регистрируются более высокие значения АД и показатель «нагрузки давлением» у них выше, по сравнению с пациентами с генотипом ff. Суточный индекс САД и ДАД у пациентов всех трех генотипов характерен для кривой типа «dipper».

ВЫВОДЫ

1.  У больных с артериальной гипертензией частоты генотипов FF, Ff и ff полиморфного маркера Fok I гена VDR составили - 42,3%, 44,2% и 13,5%, соответственно.

2.  У пациентов с FF - и Ff-генотипами отмечалось более раннее начало артериальной гипертензии по сравнению с пациентами с генотипом ff (42,00±10,81 и 42,22±9,36 лет против 58,14±9,10 лет, соответственно) (р=0,001).

3.  Умеренный риск ССО статистически значимо чаще встречался у носителей ff – генотипа, высокий риск ССО статистически значимо чаще встречался у носителей Ff – генотипа, очень высокий риск ССО статистически значимо чаще встречался у носителей FF – генотипа (р=0,034).

4.  Существует ассоциативная зависимость между определенным генотипом полиморфного маркера Fok I гена VDR и различиями в активности РААС у больных с артериальной гипертензией: у пациентов с генотипом полиморфного маркера Fok I гена VDR - ff средние значения ренина ниже (0,34±0,31), по сравнению с пациентами с генотипами полиморфного маркера Fok I гена VDR - FF и Ff – (0,57±0,56 и 0,66±1,06, соответственно).

5.  У пациентов с генотипом ff дефицит витамина D не выявлен; встречается только недостаточность витамина D – 28,6%. Содержание витамина D в пределах нормальных величин имеют более 70% пациентов. У пациентов с генотипами FF и Ff недостаточность витамина D имеет практически равную распространенность (22,7% и 21,7%, соответственно), а дефицит витамина D в 2 раза больше в группе пациентов с генотипом Ff, чем в группе пациентов с генотипом FF (26,1% и 13,7%, соответственно). Нормальные значения витамина D в вышеназванных группах имеют более 50% пациентов.

6.  У пациентов с FF - и Ff-генотипами по сравнению с пациентами, имеющими генотип ff, регистрируются более высокие значения среднесуточного САД (138,73±13,04 и 137,26±7,94 против 127,57±4,24, соответственно, р=0,006) и среднего САД днем (142,32±13,08 и 142,04±7,79 против 129,86±4,71, соответственно, p=0,002). Кроме того, показатель «нагрузки давлением» - индекс времени САД днем выше у пациентов с FF - и Ff-генотипами, по сравнению с пациентами, имеющими генотип ff (47,09±29,25 и 53,22±23,27 против 20,57±10,53, соответственно, р=0,016).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Результаты исследования могут быть использованы для проведения донозологической профилактики артериальной гипертензии с помощью витамина D.

2.  Информация по распределению генотипов полиморфного маркера Fok I гена VDR у пациентов с артериальной гипертензией может быть использована для формирования генетического паспорта пациента, в области генетической эпидемиологии, в популяционной и эволюционной генетике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  , Ших аспекты в патогенезе и оптимизации фармакотерапии артериальной гипертензии. // Антибиотики и химиотерапия. – 2008. - №5-6. Т. 53. – С. 42-50.

2.  , , Ших гена VDR, кодирующего рецептор витамина D, ассоциирован с развитием и течением артериальной гипертонии. // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности». – Иваново, 4-5 декабря 2008. – С. 144-145.

3.  , Ших полиморфизма гена VDR, кодирующего рецептор витамина D, в патогенезе артериальной гипертонии. // III конгресс (IX конференция) Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008». Тезисы. – Москва, 15-16 декабря 2008. - С. 76-77.

4.  , Ших рецепторов витамина D: новый подход к персонализации терапии артериальной гипертонии. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. – 2009. - №1. Т. 2 – Тезисы XI Международного конгресса Межрегиональной общественной организации и «Общества фармакоэкономических исследований» «Справедливость, Качество, Экономичность». – Москва, 15-17 декабря 2008. – С. 75

5.  , Ших аспекты в патогенезе и оптимизации фармакотерапии артериальной гипертензии. // Итоговая научная студенческая конференция с международным участием «Татьянин день», посвященная 250-летию Московской медицинской академии имени . Тезисы. – Москва, январь 2009. – С. 93.

6.  , , Ших рецепторов витамина D: новый подход к персонализации терапии артериальной гипертонии. // XVI Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. – Москва, 6-10 апреля 2009. – С. 547.

Список сокращений:

1,25(ОН)2 D3 - дигидроксихолекальциферол (Кальцитриол)

25(ОН)D3 - гидроксихолекальциферол

VDR - рецепторы витамина D (vitamin D receptor)

АГ - артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II

АТ I и АТ II - ангиотензин I и ангиотензин II

Витамин D3 - Холекальциферол

ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВДАД - индекс времени диастолического артериального давления

ИВСАД – индекс времени систолического артериального давления

ИМТ – индекс массы тела

ПТГ - паратиреоидный гормон

РААС - Ренин-Ангиотензин-Альдостероновая система

САД – систолическое артериальное давление

СИДАД - суточный индекс диастолического артериального давления

СИСАД – суточный индекс систолического артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность