Методическая разработка

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Кафедра акушерства и гинекологии №2

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

К практическому занятию со студентами на цикле «акушерство и гинекология».

ТЕМА: «Узкий таз» 1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ Узкий таз

2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА

Практическое занятие.

3.ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ

На основе исходных данных, полученных на кафедрах анатомии и физиологии расширить знания студентов по фундаментальным вопросам анатомии и роли анатомического строения женского таза, а также размеров внутриутробного плода в процессе родов

4.ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ.

Ознакомить студентов с различными формами анатомически узкого таза, способами его диагностики и принципами ведения родов при нем, понятием клинически узкий таз, указать на важность правильного выбора способа родоразрешения для благоприятного исхода родов. Акцентировать внимание студентов на особенностях анатомии и физиологии женских половых органов. Узнать классификацию узких тазов. Знать анатомическую характеристику таза. Уметь оценить размеры таза.

Составить прогноз родов. Знать клинику несоответствия между головкой плода и тазом матери. Уметь различить клинически и анатомически узкий таз.

Студент должен знать: роль анатомически узкого таза в течение и исходе родов для матери и плода. Значение наружного и внутреннего акушерского исследования в диагностике различных форм и степеней сужения таза, дополнительные методы исследования (УЗИ, пельвиометрия, рентгенопельпельвиометрия, кардиомониторинг, УЗ биометрия плода), принципы ведения родов и их осложнения при данной патологии.

Студент должен уметь: тщательно собрать анамнез, произвести наружный осмотр беременной, включая антропометрию, оценить данные наружного тазоизмерения и внутреннего акушерского исследования, результаты функциональной оценки состояния плода, вычислить предполагаемую массу плода и выбрать способ родоразрешения.

5.МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ.

Учебная комната. Отделение патологии беременных.

6.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ.

Фантом Ф1; Кукла К2; Муляж костного кольца таза М5; Муляж сагиттального распила таза М6; Тазомер И 14; 7.

Перечень наглядных пособий:

·  Тазомер

·  Таблица: Наружные размеры таза

·  Фантомы: Тазы женские

·  Тренажёр для обследования женского таза

Вопросы, изучаемые на смежных кафедрах:

Кафедра нормальной анатомии: анатомия костей таза.

Вопросы для подготовки:

1. Понятие, классификация и методы диагностики узких тазов.

2. Общеравномерносуженный таз.

3. Простой плоский таз.

4. Плоскорахитический таз.

5. Поперечносуженный таз.

6. Течение и ведение родов при анатомически узком тазе.

7. Клинически узкий таз. Неправильные вставления головки.

8. Крупный плод.

1. Понятие, классификация и методы диагностики узких тазов.

Частота узкого таза колеблется от 2,1 до 24%. Следует различать узкий анатомический и клинический таз. Под анатомически узким тазом подразумевается таз, у которого хотя бы один из размеров уменьш. на 1,5 – 2,0 см. по сравнению с нормой. Под клинически узким тазом понимается любой таз, который представляет препятствие при рождении плода.

Классификация узких тазов строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узких тазов по форме и степени сужения.

В нашей стране обычно используют классификацию узких тазов, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1) поперечносуженный таз;

2) плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический; в) таз с уменьшением широкой части полости.

3) общеравномерносуженный таз.

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1)кососмещенный и кососуженный таз;

2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствии переломов таза со смещением;

3) другие формы таза.

Изменение величины истинной коньюгаты позволяет выделить 4 степени сужения таза:

1 степень - величина истинной коньюгаты от II до 9 см. Роды могут произойти через естественные родовые пути живым доношенным, но не крупным плодом.

2 степень - величина истинной коньюгаты от 9 до 7 см. Роды гут произойти через естественные родовые пути живым., но недо­ношенным плодом.

3 степень - величина истинной коньюгаты от 7 до 5 см. Роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны.

4 степень - величина истинной коньюгаты от 5 см. и меньше. Это абсолютно узкий таз.

Диагностика. Узкий таз ди­агностируют на основании данных анамнеза, общего и акушерского об­следования и результатов дополни­тельных исследований.

Обследование женщин начинают с измерения роста, массы тела, обра­щают внимание на телосложение, наличие деформаций костей скелета.

При наружном акушерском обследовании беременной обращают вни­мание на остроконечную форму живота у первородящих, отвислую — у повторнородящих.

Используя все возможные методы, определяют массу плода, положение плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. У беременных с узким тазом чаще встречаются поперечные и косые положения плода. Предлежащая часть остается подвижной над входом в таз.

С особой тщательностью производят измерения большого таза. Умень­шение размеров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не только наличие узкого таза, но и его форму. Обращает на себя внимание необычная форма и уменьшенные размеры пояснично-кре­стцового ромба.

Информацию о толщине костей малого таза можно по­лучить, используя индекс Соловьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема малого таза.

Для диагностики проводят влагалищное исследование, с помощью ко­торого определяют емкость малого таза, форму крестцовой впадины, наличие ложного мыса, экзостозов и других деформаций. Измеряют диагональную конъюгату, на основании которой вычисляют истинную конъюгату и степень сужения таза.

С наибольшей точностью судить о форме и размерах малого таза можно на основании дополнительных методов исследования:

·  рентгенопельвиметрии,

·  компьютерной томографии,

·  ядерномагниторезонансной томографии,

·  ульт­развуковой пельвиметрии, которые постепенно внедряются в акушерскую практику.

Течение беременности:

1.Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на отдышку, сердцебиение, утомленность.

2.Во второй половине беременности нередко бывают гестозы.

3.Часто происходят преждевременное излитие вод, т. к. головка подвижна и воды не разделены на передние и задние.

В 38 недель целесообразна дородовая госпитализация.

2. Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех раз­меров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение.

Наружное тазоизмерение выявляет равномерное уменьшение всех размеров:

distantia spinarum — 23 см; (25-26)

distantia cristarum — 25 см; (28-29)

distantia trochanterica — 27 см; (31-32)

conjugata externa — 17 см. (20-21)

Ромб Михаэлиса симметричный с равно­мерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе следующий:

-с некоторой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз;

-затем совершается усиленное сгибание, по проводной оси таза устанавливается малый (задний) родничок;

-стреловидный шов всегда располагается в одном из косых размеров входа таза,

-  при прохождении через выход таза область подзатылочной ямки вплотную не соприкасается с симфизом вследствие узости лонного угла, поэтому головка резко отклоняется в сторону промежности, ткани ее сильнее растягиваются, если роженице не оказать необходимой помощи, происходит глубокий разрыв промежности.

Головка родившегося плода вытянута в сторону затылка (выраженная долихоцефалическая конфигурация), в области малого родничка образуется значительная родовая опухоль.

3. Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза.

Крестцовая впадина при этом уплощается. Поперечные размеры остаются неизмененными.

При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изме­нены:

distantia spinarum — 25 см;

distantia cristarum — 28 см;

distantia trachonterica — 31 см;

conjugata externa—17,5 см.

Уменьшается вер­тикальный размер крестцово-поясничного ромба. При влагалищном обсле­довании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение крестцо­вой впадины.

Биомеханизм родов.

1. Вставление головки происходит сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз.

2. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание.

3. Из-за уменьшения прямого размера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации:

при этом формируется выраженное асинклитическое вставление.

Передний асинклитизм со смещением сагиттального шва к мысу является приспособительным вариантом.

При заднем асинклитизме с резким сме­щением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановить­ся.

Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рождается в косом размере.

Форма родившейся головки приближается к брахицефалической, родовая опухоль располагается на теменной кости.

4. Плоскорахитический таз встречается у женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки:

-  квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры,

-  “куриная” грудная клетка,

-  саблевидные голени.

Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры: distantia spinarum и distantia cristarum. Уменьшается наружная конъюгата.

distantia spinarum — 26 см;

distantia cristarum — 27 см;

distantia trochanterica — 30 см;

conjugata externa — 17,5 см.

Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.

При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уп­лощение крестца и отклонение его кзади, что увеличивает размеры выхода из малого таза.

Иногда на передней поверхности плоского крестца образуется добавочный (ложный) мыс в результате окостенения хряща между I и II крестцовым позвонками.

Добавочный мыс может представлять затруднения для продвижения предлежащей части плода.

Размеры выхода малого таза увеличены.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенно­сти. Три момента биомеханизма родов

-  вставление,

-  некоторое разгибание,

-  крестцовая ротация происходят как при простом плоском тазе.

После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и, следовательно, чрезвычайно быстро опу­скается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно.

5. Поперечносуженый таз характеризуется уменьшением более, чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены.

. У женщины может быть мужской тип телосложения, большой рост массивный костный скелет.

Развернутость крыльев подвздошных костей несколько уменьшена, сужена лобковая дуга, поперечный размер пояснично-крестцового ромба менее 10 см. При влагалищном обследовании можно обнаружить сближение седа­лищных остей и узкий лобковый угол.

Особенности архитектоники малого таза могут отражаться на особен­ностях биомеханизма родов.

Они выражаются в том, что головка сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди.

Затем про­исходит усиленное сгибание головы, и в таком виде она проходит все плоскости малого таза, не совершая поворота. На тазовом дне малый (задний) родничок подходит под нижний край лобка. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного вставления.

Однако не всегда головка может преодолеть вход в малый таз; в таких случаях выявляется несоответ­ствие ее размеров и размеров входа в малый таз со всеми клиническими проявлениями.

Если поперечносуженный таз не имеет увеличения прямого размера входа в таз, то биомеханизм родов несколько иной. Для него характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает вход в малый таз. При этом роды возможны как в переднем, так и в заднем (чаще) виде.

6. Течениеи ведение родов при анатомически узком тазе.

У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности.

·  В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил.

·  Головка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод.

·  Подвижная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осложнение представ­ляет непосредственную угрозу жизни плода.

Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевремен­ным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инфекции.

Во II периоде возможно

·  развитие вторичной слабости родовой деятель­ности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокра­щения матки.

1)  Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдавлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образова­нию свищей.

·  При полном раскрытии шейки матки может выявиться несо­ответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся ро­довая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.

Особенности течения родов требуют особого под­хода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 недели до родов.

В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.

Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения:

1) сужение таза III—IV степени;

2)наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;

3)наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

4)сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беремен­ности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.

В остальных случаях роды предоставляются естественному течению. В I периоде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать постельный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреж­дает несвоевременное (раннее) излитие околоплодных вод.

Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состояни­ем плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевременно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры.

При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирующую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблю­дая за характером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, глав­ное, за состоянием внутриутробного плода.

7. Клинически узкий таз.

Функционально клинически узкий таз встречается при анатомическом сужении, нормальных размерах таза и крупном плоде.

Диагноз клинически узкого таза ставят, если в процессе наблюдения за роженицей появляются признаки абсо­лютного несоответствия головки плода и таза матери, то роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения.

К таким признакам относятся:

1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности; неправильное ее вставление.

2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче;

3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие;

4) появление потуг при высоко сто­ящей головке;

5)  положительный признак Вастена.

Выявление вышеперечисленных признаков называется функциональной оценкой таза в родах. Она проводится в конце I периода родов после излития вод в течение 2-3 часов. При выявлении клинически узкого таза роды чаще всего заканчивают операцией кесарево сечение. Для решения вопроса об оперативном родоразрешении не обязательно наличие всех признаков несоответствия, достаточно двух-трех в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и ребенка—благополучным.

Одним из таких простых и достаточно информативных признаков является признак Вастена.

Оценивается положение головки к лонному сочленению. При этом головка выступает наружу за лонное сочленение – признак Вастена положительный – роды через естественные родовые пути не возможны; если головка определяется за лонным сочленением внутрь – признак Вастена отрицательный – роды через естественные родовые пути возможны; если лонное сочленение и головка плода находятся в одной плоскости – признак Вастена «вровень» - роды через естественные родовые пути возможны при хорошей родовой деятельности и достаточно конфигурабельности головки.

При клинически узком тазе нередко встречаются неправильные вставления головки: высокое прямое стояние и асинклитическое вставление.

При высоком прямом стоянии головки стреловидный шов устанавливается в прямом размере входа в таз (а не одном из косых).

При асинклитическом внеосевом вставлении стреловидный шов устанавливается в одном из косых размеров или в поперечном размере входа в малый таз, отклоняясь либо к мысу крестца (вставляется передняяя теменная кость – передний асинклитизм),либо – к лону (вставляется задняя теменная кость – задний асинклитизм).

Различают 3 степени клинического узкого таза.

1 степень несоответствия (относительное несоответствие):

1)  Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся

форме сужения таза.

2) Хорошая конфигурация головки плода.

2 степень несоответствия (значительное несоответствие):

1)  Особенности вставления головки и механизма родов свойственные имеющейся

форме сужения таза.

2) Резко выраженная конфигурация головки плода.

3) Длительное стояние головки в одной плоскости таза.

4) Наличие признака Вастена вровень.

5) Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь

крови в моче).

3 степень несоответствия (абсолютное несоответствие):

1)  Особенности вставления головки, присуще имеющейся форме сужения таза,

однако часто возникает механизм вставления головки, несоответственный для

данной формы анатомически узкого таза.

2)  Выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной

способности головки, особенно переношенного плода.

3) Положительный признак Вастена.

4) Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5) Преждевременные появление непроизвольных, безрезультатных потуг.

6) Отсутствие поступательных движений головки при полной открытии шейки матки

и энергичной родовой деятельности.

7) Симптомы угрожающего разрыва матки.

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствует благоприятному исходу родов, а потому при 1-й и реже при 2-й степени несоответствия роды протекают через естественные родовые пути.

Длительное стояние головки в одной плоскости и большая про­должительность родов создают определенную угрозу здоровью женщины и способствует высокой перинатальной смертности., а поэто­му выжидательное ведение родов при 2-й степени несоответствия с анатомически суженным тазом, возрастом первородящей свыше 30 дет ОАА, а также с другими осложнениями в родах, обоснован­ным является абдоминальное родоразрешение.

При 3-й степени несоответствия между тазом роженицы и го­ловкой плода роды через естественные родовые пути живым пло­дом невозможны, а потому методом выбора при живом плоде явля­ется кесарево сечение.

Показания к кесареву сечению при клинически узком тазе являются:

1.Клиническое несоответствие 2-й и 3-й степени при живом плоде.

2.Угроза разрыва матки.

3.Угроза образования мочеполового и кишечно-полового свища.

4.Неблагоприятные вставления головки. При мертвом плоде при­меняют плодоразрушающие операции.

8. Крупный плод.

Крупный плод встречается в 10% случаев.

Крупным считается плод, масса при рождении которого составляет 4000 гр и более, гигантским – 5000 гр., при тазовом предлежании крупным считается плод массой более 3 600,0.

Крупные и гигантские дети чаще всего рождаются у женщин следующих групп:

·  многорожавшие в возрасте старше 30 лет,

·  рожавшие в прошлом крупных детей,

·  женщины с ожирением,

·  женщины высокого роста (более 170 см),

·  женщины с большой прибавкой массы тела во время настоящей беременности (более 15 кг),

·  женщины с перенашиванием,

·  женщины страдающие сахарным диабетом.

Ведение беременности при крупном плоде, течение и ведение родов.

В срок беременности 38 недель направляют в дородовое отделение акушерского стационара. Перед родами окружность живота у женщин с крупным плодом превышает 100 см, высота стояния дна матки равна 40—42 см.

Наиболее точным методом диагностики крупного плода является ультразвуковое сканирование.

Плановое кесарево сечение проводится у беременных с крупным плодом при наличии таких неблагоприятных факторов, как, тяжелые формы гестоза и экстрагенитальной патологии, тазовое предлежание, рубец на матке, анатомически узкий таз любой степени сужения, перена­шивание, хроническая гипоксия плода.

В остальных случаях может планироваться родоразрешение через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза.

Роды нередко протекают с осложнениями. Наиболее часто наблюдается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, что может быть связано с перерастяжением матки и нарушением сократительной деятель­ности миометрия.

Крупная головка плода долго остается подвижной над входом в таз, поэтому в 40% случаев происходит преждевременное или раннее излитие околоплодных вод.

Во II периоде родов крупный плод может испытывать затруднения при продвижении по родовому каналу; при этом клинически узкий таз встречается в 5 раз чаще, чем при средних размерах плода. Рождение плечевого пояса совершается с большим трудом и может сопровождаться переломом ключиц, хотя биомеханизм его обычный: под симфизом фиксируется верхняя часть плеча, рождается задняя ручка, а затем передняя. Даже рождение туловища плода требует определен­ных усилий.

Травмы мягких тканей матери также происходят значительно чаще.

Последовый и ранний послеродовой периоды сопровождаются повышенной кровопотерей.

У новорожденных часто выявляется асфиксия и родовые травмы: кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния, переломы клю­чиц, травмы позвоночника.

Биомеханизм родов при крупном плоде.

Если роды совершаются через естественные родовые пути, то биомеха­низм их напоминает биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе.

Вставление головки происходит с запозданием сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в малый таз.

Затем происходит усиленное сгибание головки, малый (задний) родничок устанавливается точно по проводной оси таза.

Крестцовая ротация требует длительного времени, как и внутренний поворот головки.

Разгибание головки происходит типично, но также в замедленном темпе.

Наружный поворот головки затруднен из-за большого объема плечевого пояса.

ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1.  Акушерство /Под ред. – М., 2001.

2.  «Акушерство». 1997г.;

3.  Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации /Ред. .- М., ГОЭТАР-Медиа, 20с.

4.  Акушерство. Практикум./ Под ред . М., 2002.

5.  , Маркин состояния в акушерстве. М., Мед издат., 2003, 704с.

6.  Акушерство. Часть I и II. Учебно-методическое пособие для студентов/ Под ред. (Утверждено УМО) Омск 2005.

Дополнительная литература:

1.  Абрамченко операции. СПб. - 20с.

2.  Абрамченко В, В. Классическое акушерство –СПб.: «Элби-СПб»- 20с.

3.  Акушерство: Национальное руководство./ Под ред. , , – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1200с.

4.  Серов : Учебник. М.: Медпресс.-2010.