Бланк заявления о приёме
Регистрационный номер ______________
Ректору Южно-Российского государственного университета экономики и сервиса
профессору
Фамилия ___________________________________ Имя _______________________________________ Отчество ___________________________________ Дата рождения ______________________________ Место рождения ____________________________ | Документ, удостоверяющий личность,_____________ _____________ , гражданство: ____________________ серия_____________ № __________________________ Когда и кем выдан: ______________________________ _______________________________________________ |
Проживающего (ей) по адресу:_______________________________________________________________________
полный адрес с указанием региона и индекса
__________________________________________________________________________________________________
Тип населённого пункта: город, село Телефон _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе на направление подготовки, специальность ____________________ _________________________________________________________________________________________________
указать код и наименование направления, специальности
____________________________________________________________________________________________________________
наименование факультета ЮРГУЭС
форме обучения:
по очной
по заочной
по заочной с использованием дистанционных образовательных технологий
условия обучения:
на общих основаниях
по целевому приему
по сверхплановому набору
сокращенные сроки обучения
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:
Наименование предмета | Количество баллов | ЕГЭ 2009 г. ЕГЭ 2010 г. | Вступительные испытания, проводимые ЮРГУЭС самостоятельно | Наименование и номер документа |
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ________ году ________________________________________________________________________
указать полное официальное название учебного заведения и его местонахождение(населенный пункт, регион)
___________________________________________________, вид образовательного учреждения:
общеобразовательное (школа, гимназия); НПО (лицей, ПТУ); СПО (колледж, техникум);
другое __________________________________________________________________________________________.
Аттестат, диплом Серия ______ №______________, дата выдачи_________, рег. №_________
Медаль (аттестат, диплом «с отличием») _____________________________________________
Победитель всероссийских олимпиад по ______________________________________________
Трудовой стаж (если есть): _____ лет, ____ мес.
Иностранный язык: английский, немецкий, французский, другой ______________________, не изучал
При поступлении имею следующие льготы ___________________________________________________________
Документы, предоставляющие право на льготы ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Общежитие: (нуждаюсь) (не нуждаюсь)
Семейное положение ___________________ и состав семьи:
1. ____________________________________________________________________________
(Родство) (Фамилия, имя, отчество) (Дата рождения) (Индекс и адрес постоянной прописки)
2. ____________________________________________________________________________
(Родство) (Фамилия, имя, отчество) (Дата рождения) (Индекс и адрес постоянной прописки)
3. ____________________________________________________________________________
(Родство) (Фамилия, имя, отчество) (Дата рождения) (Индекс и адрес постоянной прописки)
4. ____________________________________________________________________________
(Родство) (Фамилия, имя, отчество) (Дата рождения) (Индекс и адрес постоянной прописки)
О себе дополнительно сообщаю:_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
«___»______________ 2010 г. _______________________
(Подпись абитуриента)
Высшее (среднее) профессиональное образование получаю (впервые, не впервые) _______________________
(Подпись абитуриента)
С Лицензией на право ведения образовательной деятельности в сфере профессионального образования № 000 от 01.01.2001г., Свидетельством о государственной аккредитации № 000 от 01.01.2001г., Уставом ЮРГУЭС, условиями обучения, Правилами приема, Положением о вступительных испытаниях, расписанием вступительных испытаний, правилами подачи апелляции ознакомлен. _______________________
(Подпись абитуриента)
Со сроком предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен: _______________________
(Подпись абитуриента)
Подтверждаю, что подано заявлений не более чем в пять вузов: _______________________
(Подпись абитуриента)
Ознакомлен с правилами подачи апелляции при приеме на первый курс по результатам проведения вступительных испытаний, дополнительных вступительных испытаний и аттестационных испытаний: _____________________
(Подпись абитуриента)
Согласен на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 01.01.01г. «О персональных данных»: ________________________
(Подпись абитуриента)
Примечание. В случае предоставления абитуриентом сведений, не соответствующих действительности, ЮРГУЭС возвращает документы.
Подпись ответственного лица приемной комиссии _______________________
«___» ______________ 2010 г.
