приложение № 4
к «Правилам предоставления платных медицинских
услуг в ГАУЗ КО КОЦ СПИД и ИЗ»
Информированное добровольное согласие пациента
Я, нижеподписавшийся(-аяся) (Ф. И.О. пациента/законного представителя (родители, опекуны), __________________________________________________________, настоящим подтверждаю, что в соответствии с ФЗ № 000 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 01.01.2001 и ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан -1, даю свое добровольное согласие / отказ на получение медицинских услуг в ГАУЗ КО «Калужский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».
Я даю свое добровольное согласие / отказ:
- на выявление жалоб и сбор анамнеза,
- на врачебный осмотр и необходимые медицинские исследования моего организма,
- на различные методы лечения, рекомендованные доктором.
- на расширение перечня диагностических и лечебных вмешательств в интересах
моего/моего подопечного здоровья.
Я, согласно моей воле, в доступной для меня форме, проинформирован(а):
а) о состоянии моего здоровья,
б) о состоянии здоровья (Ф. И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)______________________________________________________________, представляемого мной на основании _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)
а именно:
- о наличии, характере, степени тяжести, особенностях течения, вероятной длительности лечения, прогноза и возможных осложнениях заболевания____________________________________________________________________
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ-10).
- о плане обследования, вариантах и особенностях медицинского вмешательства, методах и этапах лечения заболевания,
- о целесообразности применения лекарственных препаратов, действии медикаментов.
- о наличии показаний к проведению мне (представляемому мной) указанных медицинских вмешательств/методов лечения,
- об ожидаемых результатах медицинского вмешательства/метода лечения
- о возможных побочных действиях лекарственных препаратов и осложнениях, которые могут возникнуть в процессе лечения при соблюдении техники и технологии диагностических вмешательств/методов лечения;
- о том, что проводимое мне медицинское вмешательство/метод лечения не гарантирует 100%-ного выздоровления;
- о необходимости соблюдения рекомендаций врача по обследованию и лечению, диете, режиме дня, а также о возможных осложнениях и ухудшении качества жизни и прогноза заболевания вплоть до смертельного исхода при несоблюдении рекомендаций врача, добровольном отказе от медицинского вмешательства/лечения, бесконтрольном самолечении, самовольном прерывании терапии.
Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, я получил(а) полные и всесторонние разъяснения о состоянии моего/моего подопечного здоровья, включая исчерпывающие ответы на заданные мною вопросы, которые имел(а) возможность задать доктору, в связи с чем я подтверждаю, что мне понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания и несоблюдением рекомендаций врача. С правилами внутреннего распорядка в ГАУЗ КО КОЦ СПИД и ИЗ, с информацией о правах и обязанностях пациента я ознакомлен(а).
Я даю свое добровольное согласие / отказ на предоставление ГАУЗ КО КОЦ СПИД и ИЗ сведений о фактах моего обращения за медицинской помощью, о состоянии моего здоровья, в том числе через справочный стол, а также в случаях неблагоприятного прогноза заболевания следующим доверенным лицам:
_________________________________________________________________________
(ФИО/контактный телефон)
_________________________________________________________________________
(ФИО/контактный телефон)
“___” ________ 20___ г. ______________ /____________________________________
(Подпись пациента или его законного представителя с расшифровкой)
Настоящий документ оформлен:
________________ /____________________________________________
(Подпись врача, расшифровка подписи)
“___” ________ 20___ г.
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать информированное согласие на получение медицинских услуг, документ заверяется двумя подписями сотрудников ГАУЗ КО КОЦ СПИД и ИЗ.
Настоящий документ оформлен:
______________ /____________________/
(Подпись врача, расшифровка подписи)
“___” ________ 20___
______________ /____________________/
(Подпись врача, расшифровка подписи)
“___” ________ 20___
