Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики

На правах рукописи

Еникеев Дмитрий Викторович

Определение стадии острого пиелонефрита

для выбора лечебной тактики

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

Московская медицинская академия им.

Научный РУКОВОДИТЕЛЬ	Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты	доктор медицинских наук, профессор
	доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «______» ____________ 2009г. в _______ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии им. по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая д.8, cтр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект.

Автореферат разослан «______» ______________ 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит (ОП) составляет около 14%. Гнойные формы развиваются у одной трети больных, нередко приводя к гибели почки (, , 1985). При генерализации инфекции и развитии уросепсиса летальность достигает 80% ( и соавт., 2008).

В последнее время течение острых воспалительных процессов в почке изменилось - молниеносные формы заболевания, сопровождающиеся септическим состоянием и высокой летальностью, стали встречаться реже ( и соавт., 2008; Cooper B., 2002). На фоне бессистемного и бесконтрольного применения антибиотиков заболевание часто приобретает упорный рецидивирующий, подострый характер. Возросла частота выявления «холодных» бессимптомных абсцессов почек. Высока доля участия в воспалительном процессе внутрибольничных, антибиотикорезистентных или даже антибиотиконезависимых штаммов бактерий, с частой трансформацией в L-формы (, 2002; Hooton TM, Stamm WE, 1997).

Изменение структуры заболевания совпало по времени с появлением принципиально новых методов диагностики. В настоящее время все более широкое применение находят современные высокотехнологичные методы исследований, которые позволяют оценивать структурно-функциональное состояние почечной паренхимы на принципиально ином, максимально приближенном к морфологическому уровню диагностики (Craig DW, 2008). УЗ-допплерография, МРТ, МСКТ позволяют дифференцировать интерстициальный отек, преобладающий на этапе серозного воспаления, от диффузных и локальных инфильтративных изменений, а последние - от гнойной деструкции почечной паренхимы (Mitterberger M, Pinggera GM и соавт., 2007; Craig DW, 2008). Подобные диагностические возможности современных клинических методов исследований позволяют обоснованно выделить дополнительно инфильтративную стадию заболевания.

Таким образом, если раньше после 48-ми часов течения острого пиелонефрита предпринимались, как правило, открытые оперативные вмешательства, а на операционном столе выяснялось, что имела место лишь инфильтративная или даже серозная форма воспаления, то в настоящее время в арсенале уролога появились методы, диагностические возможности которых позволяют подходить избирательно к лечению разных стадий воспалительного процесса ( и соавт., 2008).

Уточнению роли различных высокоинформативных, современных инструментальных методов исследования (УЗИ с допплерографией, КТ с контрастированием, МРТ) в диагностике стадий ОП и изучению эффективности проводимого лечения в зависимости от клинической формы и стадии заболевания, посвящена данная работа.

Цель исследования

Улучшить диагностику и лечение больных острым пиелонефритом.

Задачи исследования

1. Установить диагностическую значимость современных клинических методов исследований (УЗДГ, МРТ, МСКТ) в оценке структурно-функционального состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей у больных различными стадиями острого пиелонефрита.

2. Усовершенствовать существующие методы консервативного лечения больных острым пиелонефритом.

3. Оценить эффективность лечения больных острым пиелонефритом в зависимости от стадии заболевания.

Научная новизна

На основании изучения результатов современных инструментальных методов оценки состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей появилась предположительная возможность выделения трех стадий острого пиелонефрита - серозной, инфильтративной и гнойно-деструктивной. Проведенное исследование показало, что наибольшей чувствительностью при распознавании серозной стадии острого пиелонефрита обладает эходопплерография. Применение МСКТ И МРТ – в этой стадии нецелесообразно. С целью дифференциальной диагностики инфильтративной и гнойно-деструктивной стадий ОП показаны МСКТ или МРТ, которые обладают наибольшей чувствительностью и специфичностью при данных стадиях. В свою очередь, своевременное дренирование и правильно подобранная патогенетическая терапия в инфильтративную стадию способствуют предупреждению развития гнойных деструктивных форм заболевания в 98,7 % наблюдений.

Практическая значимость

Установлено, что при выявлении серозной стадии ОП при помощи ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией, проведение МСКТ или МРТ для уточнения диагноза необязательно. Выявлено, что УЗИ и УЗДГ не обладают достаточной информативностью для проведения дифференциальной диагностики между инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиями острого пиелонефрита, в связи с чем больным с подозрением на формирование абсцесса почки настоятельно показаны МСКТ с контрастированием или МРТ. Доказано, что своевременное и адекватное дренирование мочевыводящих путей и правильно подобранная комплексная консервативная патогенетическая терапия в серозную и инфильтративную стадии ОП являются эффективным методом лечения.

Установлено, что при развитии острого пиелонефрита, осложненного абсцессом почки наиболее целесообразно применение чрескожной пункции и дренирования гнойника под ультразвуковым контролем и проведением комплексной консервативной патогенетической терапии. Данная тактика в современных условиях должна быть методом выбора. К открытому оперативному лечению необходимо прибегать при диффузных поражениях почки с формированием нескольких абсцессов, труднодостижимых для пункции с целью эвакуации гнойного содержимого или неэффективности пункционного дренирования.

Основные положения, выносимые на защиту

Современные лучевые методы оценки состояния почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей (УЗДГ, МКСТ, МРТ) позволяют установить три стадии острого пиелонефрита: серозную, инфильтративную и гнойно-деструктивную. Наибольшей чувствительностью (62,1%) в диагностике острого пиелонефрита в серозной стадии обладает УЗИ в сочетании с эходопплерографией. Пи инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях заболевания наиболее информативны МСКТ с контрастированием и МРТ. Чувствительность и специфичность их составляет 100%.

При остром пиелонефрите беременных только УЗДГ и МРТ позволяют оценить состояние почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей, определить стадию заболевания и выработать адекватную лечебную тактику, так как рентгенологические методы обследования им противопоказаны из-за тератогенного эффекта.

Своевременное и адекватное дренирование верхних мочевыводящих путей и правильно подобранная комплексная консервативная патогенетическая терапия в серозную и инфильтративную стадию острого пиелонефрита предупреждают развитие тяжелых гнойно-деструктивных форм заболевания.

В современных условиях методом выбора при лечении больных острым пиелонефритом, осложненным абсцессом почки должна быть чрескожная пункция и дренирование гнойника под ультразвуковым наведением. К открытому оперативному лечению при гнойно-деструктивной стадии ОП необходимо прибегать при отсутствии технической возможности применения малоинвазивных оперативных вмешательств или их неэффективности.

Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. – «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на:

·  заседании Московского общества урологов № 000. «Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита». 29 января 2008 года;

·  международном медицинском форуме «Новые технологии в медицине». «Современная диагностическая и лечебная тактика при остром пиелонефрите». 15 февраля 2008 года;

·  научно-практической конференции клиники Акушерства и Гинекологии ММА им. «Инфекция в акушерской практике». «Острый пиелонефрит беременных. Взгляд уролога». 25 марта 2008 года.

·  заседании кафедры урологии лечебного факультета ММА им. . «Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики». 10 апреля 2009 года

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Урологической клиники им. , используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии ММА им. .

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научных работы в центральной печати.

1.  , , Еникеев аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита. «Урология» 2008, №1, стр.3-7

2.  , , Еникеев лучевых методов исследования в диагностике острого пиелонефрита. «Медицинский вестник Башкортостана» 2009, №2, стр.8-13

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, в которых проведен анализ собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 46 рисунков и 19 таблиц. Список использованной литературы включает 164 источников (57 – отечественных и 107 – зарубежных).

Содержание работы

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 207 больных острым пиелонефритом, наблюдавшихся в урологической клинике ММА им. за период 2002 – 2007 гг. Возраст пациентов от 16 до 74 (в среднем 41±9,4) лет, из них ,7%) женщин и 11 (5,3%) - мужчин.

Важными показателями при обследовании больных с различными клиническими формами острого пиелонефрита являлись: а) сведения об урологическом анамнезе: у ,9%) урологические заболевания ранее отсутствовали, у 7 (3,4%) имели место почечные колики, 9 (4,3%) перенесли острый пиелонефрит, у 6 (2,9%) отмечалось отхождение камней, у 14 (6,8%) имелись различные аномалии мочевой системы; б) количество и характер ранее выполненных урологических операций: трое больных (1,4%) перенесли открытые операции на мочеточнике или почке, пятеро (2,4%) - эндоскопические вмешательства (из них двое на противоположной стороне).

Большое значение в нашей работе уделено характеру острого пиелонефрита в плане его возникновения на фоне нарушенного или ненарушенного пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям, так как этот фактор существенно влияет на алгоритм обследования и лечения. С учетом целей и задач нашего исследования 207 наблюдавшихся нами больных разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли ,6%) больных острым необструктивным пиелонефритом, во 2-ю –,5%) больных острым обструктивным пиелонефритом и в 3-ю группу составили 64 больных (30,9%) острым пиелонефритом на фоне беременности от 18 до 36 недель.

Распределение больных в зависимости от формы и стадии острого пиелонефрита представлено на диаграмме 1.

 

Диаграмма. 1. Распределение больных в зависимости от стадии острого пиелонефрита.

У 124-х больных (диаграмма 1) острый пиелонефрит нами диагностирован в серозную стадию, причем в,8%) наблюдениях он имел необструктивный характер, в 12 (9,7%) – обструктивный и в 49-ти (39,5%) – возник на фоне беременности. У 75-ти больных острым инфильтративным пиелонефритом у 45-ти (60%) он имел необструктивный характер, в 16-ти (21,3%) – обструктивный и в 14-ти (18,7%) – развился на фоне беременности. Из 8-ми больных с тяжелыми гнойно-деструктивными формами заболевания, т. е. с наличием деструкции почечной ткани (абсцесс или карбункул), в 5-ти (62,5%) наблюдениях он носил необструктивный характер, в 2-х (25%) – обструктивный и в 1-ом (12,5%) – развился карбункул почки на фоне беременности.

Анализ клинико-лабораторных симптомов и данных экскреторных урограмм в большинстве наблюдений не позволил с достоверностью судить о клинической стадии болезни и с уверенностью выработать лечебную тактику, особенно когда решался вопрос о необходимости открытого оперативного лечения. Результаты экскреторной урографии мы всегда были вынуждены соотносить с клиническими проявлениями болезни и иными лучевыми методами обследования. Поэтому на начальном этапе нашего исследования мы пришли к выводу, что экскреторную урографию у больных ОП следует выполнять при отсутствии возможности применения КТ или МРТ. В дальнейшем при стадировании острого пиелонефрита мы старались сразу применять современные высокотехнологичные методы обследования, в основном УЗИ с допплерографией и МСКТ, которые позволяли дать оценку структурно-функциональному состоянию почечной паренхимы на принципиально ином, максимально приближенном к морфологическому, уровню диагностики.

Суммарные данные о количестве проведенных обследований у больных острым пиелонефритом в зависимости от характера нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по видам проведенных исследований (n=207)

Вид исследования	Необструктивный пиелонефрит (n = 113)	Обструктивный пиелонефрит (n = 30)	Пиелонефрит беременных (n = 64)	Всего (n = 207)
Физикальный осмотр	%)	30 (100%)	64 (100%)	%)
Анализ крови	%)	30 (100%)	64 (100%)	%)
Анализ мочи	%)	30 (100%)	64 (100%)	%)
УЗИ почек	%)	30 (100%)	64 (100%)	%)
Эходопплерография почек	69 (61%)	19 (63%)	36 (56%)	%)
Экскреторная урография	15 (13%)	5 (17%)	–	20 (9,7%)
СКТ и МСКТ почек	63 (55%)	24 (80%)	–	87 (42%)
МР-урография	–	–	9 (14%)	9 (4,4%)
МРТ почек	3 (2%)	–	2 (3%)	5 (2,4 %)

Всем 207 обследуемым больным острым пиелонефритом проведено УЗИ почек, 124 из них были в серозной стадии заболевания. Ультразвуковое исследование в В-режиме позволило выявить следующие признаки острого серозного пиелонефрита. Наиболее частым УЗ-признаком данной стадии являлся симптом «выделяющихся пирамидок», который установлен в,7%) наблюдениях. Данный симптом обозначает повышение эхогенности почек за исключением области почечных пирамид, которые в результате выраженного отека, четко дифференцируются на остальном фоне. Остальные симптомы встречались несколько реже: утолщение почечной паренхимы преимущественно за счет медуллярного слоя, с незначительным снижением ее эхогенности в,9%) и ограничение подвижности пораженной почки – в,4%) наблюдениях. При этом следует отметить, что у,9%) больных острым серозным пиелонефритом отмечено отсутствие каких-либо ультразвуковых признаков заболевания. Принимая во внимание клинико-лабораторные признаки болезни, мы считали, что неизмененные данные при эхографии почек являются признаком серозной стадии острого необструктивного пиелонефрита. УЗДГ-признаком острого серозного пиелонефрита в 62,1% наблюдений являлось усиление кровотока в проекции всех отделов сосудистой системы почки, так называемая «пылающая почка».

Острый инфильтративный пиелонефрит диагностирован у 75 больных. Выявляемость ультразвуковых признаков инфильтративной стадии острого пиелонефрита довольно высокая и колеблется от 66,7% до 86,7%. Наиболее специфичными УЗ-признаками данной стадии являются: нарушение кортикомедуллярной дифференцировки и появление зон пониженной эхогенности с нечеткими контурамизоны пониженной эхогенности в почке с четким контуром и нарушение корково-медуллярной дифференцировки. Суммарно УЗ-признаки острого инфильтративного пиелонефрита выявлены у%) больных, отсутствовали у 3 (4%). Эходопплерографические признаки инфильтративной стадии ОП в виде практического отсутствия кровотока в зоне пониженной эхогенности с нечеткими контурами и усиления периферического сопротивления в огибающих сосудах выявлены у,4%) из 49 обследованных больных.

Острый гнойно-деструктивный пиелонефрит с наличием деструкции почечной ткани (абсцесс или карбункул) установлен у 8 больных. Ультразвуковая картина при гнойной деструктивной стадии острого пиелонефрита чаще всего представленная гипоэхогенным очагом, имеющим округлую или овальную форму и четкий контур (абсцесс), выявлена в 7 (87,5%) наблюдениях. Иногда внутри данного очага определялись внутренние перегородки или дольки (карбункул) – 1(12,5%) наблюдение.

Допплерографической картиной гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита мы считали аваскулярную зону внутри очага, которая свидетельствует о гнойном расплавлении ткани почки. Данный признак был выявлен у всех 8 (100%) больных в этой стадии.

Таким образом, в допплерографическом режиме (энергодопплерографии) на начальных этапах острого пиелонефрита (серозная стадия) у больных регистрируется усиление почечного кровотока. В дальнейшем могут выявляться зоны со сниженной перфузией, отмечается увеличение индекса резистентности по периферии, что связано с развитием вазоконстрикции при прогрессировании воспаления.

В серозной стадии острого пиелонефрита при МСКТ, как правило, мы определяли такие неспецифические признаки как увеличение размеров почки у 9 (34%) пациентов и толщины паренхимы у%), нарушение кортико-медуллярной дифференцировки – у%)пациентов.

При МСКТ с контрастированием в инфильтративную стадию острого пиелонефрита симптомы заболевания выявлялись наиболее часто, по сравнению с другими методами обследования (от 71,7 до 100%). При этом у всех 53 больных, которым произведена МСКТ, выявлялись зоны пониженной интенсивности накопления сигнала, чаще треугольной или клиновидной формы с нечеткими контурами. Как правило, эти изменения определялась в артериальную и паренхиматозную фазы. Мы связывали данные изменения со спазмом сосудов, обструкцией канальцев и интерстициальным отеком. Это предположение подтверждается тем, что вышеупомянутые области в результате антибактериальной терапии при повторном исследовании полностью исчезали и на их месте, в большинстве наблюдений, не образовывалась рубцовая ткань.

В целом КТ-признаки, характерные для инфильтративной стадии острого пиелонефрита нами выявлены у 75 больных: в 1-й группе – у%), во 2-й –,3%), в 3-й – у,9%).

По данным МСКТ гнойно-деструктивная стадия острого пиелонефрита (абсцесс и карбункул), выявлена нами у 8 (100%) пациентов, благодаря обнаружению образования (зоны) с низкой (пониженной) интенсивностью сигнала округлой формы, не усиливающейся после введения контрастного вещества.

В инфильтративной стадии МРТ выполнена у 10 больных. При этом увеличение почки в размерах обнаружено у 7 (70 %) пациентов, утолщение почечной паренхимы – у 9 (90%). Основным критерием инфильтративной стадии острого пиелонефрита являлось появление в почечной паренхиме зон повышенной интенсивности МР-сигнала с нечеткими контурами на Т2 взвешенных и пониженной интенсивности на Т1 изображениях, выявленное у всех%) пациентов.

Признаками абсцесса почки по данным МРТ считали негомогенные участки пониженной интенсивности с четким контуром на Т1-взвешенных изображениях и негомогенные участки с повышением интенсивности сигнала и четким контуром на Т2-взвешенных изображениях. При этом степень повышения интенсивности сигнала считали зависимым от содержания белка, жидкости и клеточного детрита в полости абсцесса. С помощью МРТ мы могли предполагать распространение гнойного процесса в паранефральное пространство.

Важным преимуществом МРТ является то, что этот метод нередко позволяет проводить дифференциальную диагностику между гнойным процессом в ткани почки и нагноением ее кист. Метод позволяет определить характер жидкости внутри кисты (серозная, геморрагическая, гнойная), что влияет на дальнейшую тактику лечения.

В целом МСКТ и МРТ при инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях острого пиелонефрита обладали наибольшей чувствительностью (100%) и специфичностью (100%).

На основании проведенного исследования нами выделены УЗ-, МР - и рентгеновские признаки острого воспаления почки на различных стадиях процесса. Основными УЗ-признаками являются снижение подвижности почки, увеличение почки в размерах, утолщение паренхимы, нарушение кортико-медуллярной дифференцировки. Обнаружение зон пониженной эхогенности с нечетким контуром свидетельствует об инфильтративных изменениях почечной паренхимы. Появление четкого ореола является более специфичным для абсцесса или карбункула почки. Основным допплерографическим критерием серозной стадии острого пиелонефрита мы считали усиление кровотока в проекции всех отделов сосудистой системы почки. При инфильтративных изменениях определяются гипоэхогенные очаги с резким обеднением кровотока. Отсутствие кровотока в четко очерченном участке паренхимы с резко сниженной эхогенностью свидетельствовует в пользу абсцесса или карбункула почки.

КТ-признаками острого пиелонефрита являются увеличение почки с утолщением ее паренхимы, нарушение кортикомедуллярной дифференцировки. Появление зон пониженной интенсивности накопления сигнала с нечетки контуром, преимущественно треугольной формы, свидетельствует об инфильтративной стадии процесса. Наличие зон пониженной интенсивности накопления сигнала округлой формы с четкими контурами указывают на гнойно-деструктивный процесс.

Основными МР-признаками острого пиелонефрита являются: увеличение почки (больше 12 см в продольном сечении), утолщение паренхимы (больше 2 см в среднем сегменте почки), нарушение кортико-медуллярной дифференцировки. Появление в почечной паренхиме зон повышенной интенсивности МР-сигнала с нечеткими контурами на Т-2 взвешенных и пониженной интенсивности на Т-1 взвешенных изображениях свидетельствует об инфильтративных изменениях в почечной паренхиме. При выявлении в почечной паренхиме зон повышенной интенсивности МР-сигнала с четкими контурами на Т-2 взвешенных и пониженной интенсивности на Т-1 взвешенных изображениях можно утверждать о формировании гнойно-деструктивных очагов.

Таким образом, современные методы лучевой диагностики (УЗ-допплерография, МСКТ, МРТ) позволяют дифференцировать интерстициальный отек, преобладающий на этапе серозного воспаления от диффузных и локальных инфильтративных изменений, а последние от гнойной деструкции почечной паренхимы. При этом на начальном этапе обследования всем больным выполняется УЗИ, в том числе с допплерографией. Комплексное УЗИ позволяет практически со 100% точностью диагностировать серозную и гнойно-деструктивную стадии острого пиелонефрита. Поэтому при серозной стадии заболевания обследование больных на этом этапе завершается и на основании клинико-лабораторных данных и результатов УЗИ в сочетании с допплерографией назначается соответствующая терапия. Одновременно за больным в обязательном порядке ведется динамическое наблюдение, которое может внести коррективы в дальнейшее ведение его. При выявлении инфильтративной стадии острого пиелонефрита, поскольку речь идет о дифференциальном диагнозе с гнойно-деструктивной стадией заболевания, целесообразно подтвердить диагноз с помощью МСКТ или у беременных с помощью МРТ, как более точных диагностических методик. При выявлении гнойно-деструктивной стадии ОП комплексным УЗИ обследованием диагноз, как правило, сомнений не вызывает. Однако поскольку в этой ситуации вопрос однозначно решается о том или ином оперативном методе лечения перед его выполнением в этих наблюдениях также целесообразно подтвердить диагноз с помощью МКСТ или МРТ.

Необходимо также отметить, что для уточнения диагноза (определения инфильтративной или гнойно-деструктивной стадий острого пиелонефрита) у большинства больных методом выбора, при наличии возможности выполнения, является МСКТ. Исключение составляют беременные с острым пиелонефритом, у которых методом выбора в дифференциальной диагностике этих стадий острого пиелонефрита является магнитно-резонансная томография.

В качестве антибактериальной терапии в серозной стадии острого необструктивного пиелонефрита мы использовали у%) больных цефалоспорины 3 поколения, а защищенные аминопенициллины назначалсь лишь 6 (10%) пациентам. При серозной стадии острого необструктивного пиелонефрита всем 12 больным назначали только цефалоспорины 3 поколения.

При гестационном пиелонефрите в серозной стадии всем пациенткам мы дренировали мочевыводящие пути. При отсутствии дилатации чашечно-лоханочной системы мы ограничивались дренированием мочевого пузыря уретральным катетером на фоне антибактериальной и инфузионной терапии. При наличии дилатации ЧЛС всем пациенткам мы установили антирефлюксные мочеточниковые катетеры-стенты с дренированием мочевого пузыря уретральным катетером до нормализации температуры тела. В качестве этиотропной терапии в этой группе больных мы использовали у%) больных цефалоспорины 3 поколения, у%) защищенные аминопенициллины.

При лечении острого необструктивного пиелонефрита в инфильтративной стадии с целью антибактериальной терапии у%) больных использовались препараты из группы карбапенемов, а у 6 (13%) цефалоспорины 3 поколения на фоне дренирования нижних мочевыводящих путей.

При остром обструктивном пиелонефрите в инфильтративной стадии после восстановления оттока мочи из почки из-за тяжести состояния больных нами,6 %) больным антибактериальная терапия проводилась карбапенемами и 2 (12,5%) – цефалоспоринами 3 поколения

В лечении острого пиелонефрита беременных в инфильтративной стадии заболевания во всех 100% наблюдений мы использовали цефалоспорины 3 поколения.

В качестве антибактериальной терапии при гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита после оперативного лечения мы использовали цефалоспорины 3 поколения у 2 (25%) и карбапенемы по тяжести состояния у 6 (75%).

Основным способом дренирования мочевых путей у подавляющего большинства больных острым серозным необструктивным пиелонефритом являлась установка уретрального катетера в мочевой пузырь, с целью исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса как патогенетического фактора развития заболевания. У больных с пиелонефритом беременных этот способ дренирования мочевыводящих путей применен в 18% наблюдений.

Преимущественным видом дренирования мочевыводящих путей при серозной стадии острого пиелонефрита с обструктивным характером заболевания и у пациенток с острым пиелонефритом на фоне беременности являлась установка мочеточникового катетера-стента. В 3 наблюдениях острого обструктивного серозного пиелонефрита при технической невозможности установки мочеточникового катетера-стента дренирование почки осуществлено путем чрескожной пункционной нефростомии. Примененные нами методы дренирования мочевых путей при серозной стадии острого пиелонефрита приведены в табл. 2.

Таблица 2

Методы дренирования мочевыводящих путей больных острым пиелонефритом

в серозной стадии (n=124)

Способ дренирования	Клиническая форма острого пиелонефрита
Необструктивный пиелонефрит n=63	Обструктивный пиелонефрит n=12	Пиелонефрит беременных n=49
Уретральный катетер	51 (80,9%)	–	9 (18%)
Катетер-стент	–	9 (75%)	40 (82%)
Пункционная нефростома	–	3 (25%)	–
Всего	51 (80,9%)	12 (100%)	49 (100%)

При необструктивном инфильтративном пиелонефрите единственным способом дренирования мочевыводящих путей была установка уретрального катетера в мочевой пузырь, которая осуществлена лишь у 29% больных с пиелонефритом беременных и ни у одного больного c этой стадией заболевания при обструктивном его характере.

Вместе с тем при инфильтративной стадии острого пиелонефрита на фоне обструкции и у пациенток с острым пиелонефритом на фоне беременности ведущим видом дренирования мочевыводящих путей являлась установка мочеточникового катетера-стента. В 4 наблюдениях острого обструктивного инфильтративного пиелонефрита и у 1 пациентки с гестационным пиелонефритом ввиду технической невозможности установки мочеточникового катетера-стента дренирование почки также осуществлено путем чрескожной пункционной нефростомии. Методы дренирования мочевых путей, примененные нами, при инфильтративной стадии острого пиелонефрита приведены в табл. 3.

Таблица 3

Методы дренирования мочевыводящих путей у больных острым пиелонефритом

в инфильтративной стадии (n=75)

Способ дренирования	Клиническая форма острого пиелонефрита
Необструктивный пиелонефрит n=45	Обструктивный пиелонефрит n=16	Пиелонефрит беременных n=14
Уретральный катетер	45 (100%)	–	4 (29%)
Катетер-стент	–	12 (75%)	9 (64%)
Пункционная нефростома	–	4 (25%)	1 (7%)
Всего	45 (100%)	16 (100%)	14 (100%)

При необструктивном гнойно-деструктивном пиелонефрите также единственным способом дренирования мочевыводящих путей была установка уретрального катетера в мочевой пузырь, которая осуществлена у всех больных с этой стадией заболевания. У пациентов с гнойно-деструктивным обструктивным и гестационным пиелонефритом такой способ дренирования мочевыводящих путей не применялся.

Чрескожная пункционная нефростомия в этой группе больных не производилось. Примененные нами методы дренирования мочевых путей при гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита приведены в табл. 4.

Таблица 4

Методы дренирования верхних мочевыводящих путей больных острым пиелонефритом в гнойно-деструктивной стадии (n=8)

Способ дренирования	Клиническая форма острого пиелонефрита
Необструктивный пиелонефрит n=2	Обструктивный пиелонефрит n=5	Пиелонефрит беременных n=1
Уретральный катетер	2 (100%)	–	–
Катетер-стент	–	2 (40%)	–
Открытая нефростома	–	3 (60%)	1 (100%)
Всего	2 (100%)	5(100%)	1 (100%)

В целом эффективность комплексного лечения больных серозной стадией острого пиелонефрита составила 100 %, а больных инфильтративной стадией - 98,7 %. У 1 больного возник абсцесс почки.

6 пациентам в гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита выполнялось открытое оперативное вмешательство, в ходе которого производилось вскрытие гнойника, декапсуляция почки, нефростомия. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Все больные выписаны с выздоровлением. Еще 2 пациентам осуществлялась чрескожная пункция абсцесса почки и дренирование его полости под ультразвуковым и рентгеновским контролем, что также привело к их излечению.

Таким образом, анализ современных клинических методов исследований (УЗДГ, МРТ, МСКТ) выявил их высокую диагностическую значимость и преимущества по сравнению с рутинными ранее используемыми методами обследования в оценке в первую очередь, структурно-функционального состояния почечной паренхимы. Состояние верхних мочевыводящих путей у больных с различными клиническими формами и стадиями острого пиелонефрита можно достоверно выявлять и с помощью экскреторной урографии, дополненной УЗИ в В-режиме. Однако полученных данных для проведения адекватной лечебной тактики при наличии инфильтративной и развитии гнойно-деструктивных стадий острого пиелонефрита иногда бывает недостаточно.

При остром пиелонефрите беременных современные методы оценки состояния почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей (УЗИ и УЗДГ и МРТ) позволяют диагностировать характер и стадию заболевания, а также выработать адекватную лечебную тактику.

Проведенное исследование позволило доказать высокую эффективность комплексного консервативного патогенетически обоснованного лечения при диагностике более ранних стадий острого пиелонефрита (серозной, инфильтративной) и малоинвазивных методов дренирования верхних мочевыводящих путей:

Применение современных высокотехнологичных методов исследования (МСКТ с контрастированием, МРТ, эходопплерография) позволяют со 100% чувствительностью и специфичностью диагностировать инфильтративную и гнойно-деструктивную стадии острого пиелонефрита, тем самым, дифференцировано устанавливать показания к различным методам лечения заболевания. При этом резко сокращается количество открытых операций, что приводит к снижению летальности практически до нуля, уменьшению количества осложнений и снижению числа органоуносящих оперативных пособий.

Выводы

1. Клинико-лабораторное обследование в сочетании с современными высокотехнологичными лучевыми методами обследования (УЗИ в сочетании с допплерографией, МКСТ, МРТ) позволяет предположительно диагностировать три стадии острого пиелонефрита: серозную, инфильтративную, гнойно-деструктивную.

2.УЗИ в сочетании с допплерографией обладают 62,1% чувствительностью в выявлении серозной, 90,7% инфильтративной и 100% гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита. Чувствительность МСКТ с контрастированием и МРТ при инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях составляет 100%, в серозной стадии - 51,8%.

3. Применение малоинвазивных методов дренирования мочевыводящих путей (стентирование, пункционная нефростомия) в сочетании с консервативной патогенетической терапией у больных с различными стадиями острого пиелонефрита способствует эффективному лечению заболевания. Это выражается в уменьшении числа гнойно-деструктивных изменений в почке и приводит к снижению количества органоуносящих операций.

4. Возможность выявления инфильтративной и исключения гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита с помощью современных высокотехнологичных лучевых методов обследования позволяет снизить число открытых операций до 2,9 %.

Практические рекомендации

1. При остром пиелонефрите экскреторная урография показана при отсутствии возможности проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Информативность ее в определении стадии заболевания недостаточна.

2. В серозную стадию острого пиелонефрита состояние почки и верхних мочевыводящих путей достаточно оценить с помощью УЗИ в В-режиме и эходопплерографии: от МСКТ и МРТ можно воздержаться.

3. Больным с подозрением на формирование абсцесса почки для уточнения диагноза целесообразно проведение МСКТ с контрастированием или МРТ.

4. Своевременное и адекватное дренирование мочевыводящих путей и консервативная патогенетическая терапия в инфильтративную стадию острого пиелонефрита способствуют предупреждению развития гнойных деструктивных форм заболевания.

5. При одиночном абсцессе почки возможно малоинвазивное оперативное пособие – пункция гнойника, эвакуация содержимого с дренированием его полости. При технической невозможности выполнения этого пособия или его неэффективности целесообразна открытая операция – вскрытие гнойника, декапсуляция почки, нефростомия.

6. Множественные карбункулы или абсцессы почек требуют открытого оперативного пособия – декапсуляции почки, крестообразного рассечения карбункулов, опорожнения абсцессов, дренирования чашечно-лоханочной системы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  , , Еникеев аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита. «Урология» 2008, №1, стр.3-7

2.  , , Еникеев лучевых методов исследования в диагностике острого пиелонефрита. «Медицинский вестник Башкортостана» 2009, №2, стр.8-13