На правах рукописи
ПЕРВИЧНАЯ ЧАСТИЧНАЯ АДЕНТИЯ
(эпидемиология, клинические и
организационно-управленческие аспекты)
14.01.14 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор | |
Научный консультант: | |
доктор медицинских наук, профессор |
Официальные оппоненты:
Уразова РасимаЗакиевна, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста , кандидат медицинских наук, ГАУЗ стоматологическая поликлиника №7 г. Казани, главный врач |
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «____» ______________201… года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 9.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ( 9 б).
Автореферат разослан «___» _________ 2013
Ученыйсекретарь диссертационного совета, д. м.н., профессор | Ирина Дмитриевна Ситдикова |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.Зубочелюстные аномалии (ЗЧА) существенно снижают качество жизни, влияя на жевательную функцию, приводя кречевым нарушениям, эстетическим недостаткам, отражаясь на здоровье и социальной адаптации, приводя к ограничению профессионального выбора и реализации человеческого потенциала [Леонтьев, В. К., 2003;Анохина, А. В., 2004; Акодис, З. М. 2007]. Одной из наиболее сложных аномалий зубочелюстной системы (ЗЧС) с точки зрения восстановления формы и функции жевательного аппарата является первичная частичная адентия (ПЧА) - врожденное отсутствие зачатков временных или постоянных зубов [Бондарец, Н. В., 1990; Fekonja, A., 2005; Varela, M., 2009].Многочисленные наблюдения показывают, что у людей, проживающих в различных регионах, и у лиц разных рас частота встречаемости этой аномалии неодинакова и колеблется от 0,15% (Канада) до 10,4% (Норвегия), а по материалам отечественных исследований - от 2,3 до 11,3% [Бондарец, Н. В., 2002; Грунерт, И., 2004; Гунаева, С. А., 2006, ,2008, , 2009, , 2009].
Спектр этиологических факторов формирования ПЧА включает широкий диапазон: отягощенную наследственность, неблагоприятную экологическую обстановку, нарушения деятельности желез внутренней секреции, лечение сопутствующих заболеваний химиотерапевтическими препаратами и лучевыми методами, перенесенную матерью во время беременности краснуху, кандидоз и др. [Камышева, Л. И., 1994; Силин, А. В., 1998, Goya, H. A., 2008, Nieminen, P., 2009]. Множественность факторов риска возникновения ПЧА, тяжесть ее осложнений при несвоевременном выявлении на фоне отсутствия систематизированной организации стоматологической помощи лицам с данной патологией выдвигают проблемы диспансеризации этого контингента, поиска новых организационно-управленческих технологий, связанных с многоэтапностью процесса и многолетними, многоразовыми контактами врача-ортодонта с пациентами и их семьями до полного восстановления функций зубочелюстной системы.
Принципы лечения детей и подростков с ПЧА разработаны и внедрены в практику Бондарец, Н. В. (2002) и (2006). В последнее время попытки внедрения новых методов лечения ПЧА, получившие в ряде случаев противоречивые оценки специалистов [Вакушина, Е. А., 2001; Ан, А., 2003; Вильямс, С., 2006], поэтому потребность поиска инновационных технологий и алгоритмов ведения пациентов, позволяющих существенно повысить результативность специализированной помощи при ПЧА и качество их жизни, остается по-прежнему высокой.
Проблеме ПЧА у детей и подростков посвящены немногочисленные исследования, в той или иной мере отражающие отдельные ее аспекты, однако, в доступных работах отсутствует научное обоснование комплекса мер по раннему выявлению и дифференцированной реабилитации лиц с ПЧА, сочетанной с аномалиями зубных рядов и прикуса на различных стадиях формирования и возраста пациентов. При изучении данной проблемы не применялись инструменты оценки качества жизни.
Разноречивость приведенных в литературе данных о распространенности, структуре и возможных причинных факторах ПЧА, отсутствие системы в организации стоматологической помощи лицам с данной патологией определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: совершенствование диспансерных мероприятий детям и подросткам с первичной частичной адентией на разных этапах развития зубочелюстной системы на основе клинического и медико-социального исследований.
Для достижения цели необходимо решение следующих задач:
1. Определить распространенность, структуру первичной частичной адентии у школьников и нуждаемость в ортодонтическом лечении.
2. Определить возможную этиологическую значимость факторов, влияющих на возникновение адентии и ассоциированных с данной патологией.
3. Исследовать качество жизни детей и подростков с первичной частичной адентией на этапах ортодонтического лечения.
4. Разработать комплексную междисциплинарную программу диспансеризации детей и подростков с первичной частичной адентией в зависимости от периода развития зубочелюстной системы.
5. Оценить медико-социальную результативность программы диспансеризации детского и подросткового населения с первичной частичной адентией.
Научная новизна исследования:
На основании проведенного исследования впервые на примере крупного промышленного региона получены новые данные о росте распространенности и осложнений в структуре зубочелюстных аномалий, сочетанных с первичной частичной адентией, у детей, не включенных в программу профилактики. Выявлены особенности структуры и топографии частичной адентии по сегментам.
На основании комплексной оценки этиологических факторов риска возникновения адентии и ассоциированных с данной патологией установлена связь генетической предрасположенности со стороны отца с выраженностью первичной частичной адентии в переднем и малом боковом сегментах верхней челюсти. Выявлено, что нарушения осанки ассоциированы с частичной адентией в малом боковом сегменте нижней челюсти.
Научно обоснована дифференцированная многоэтапная программа диспансерных мероприятий в зависимости от возраста и степени выраженности аномалий прикуса и зубных рядов сочетанных с адентией.
Впервые получены результаты оценки качества жизни детей и подростков с адентией на различных этапах ортодонтического лечения, обоснован наиболее благоприятный возраст для аппаратурного вмешательства с точки зрения психосоциального здоровья ребенка.
Впервые определены данные оценки результативности программы диспансеризации детей и подростков с первичной частичной адентией.
Научно-практическая значимость
На базе полученного материала разработана и апробирована новая многоэтапная программа диспансеризации детей и подростков с первичной частичной адентией.
Созданы и внедрены в детские стоматологические учреждения организационно-управленческие алгоритмы планирования и составления индивидуализированной программы диспансеризации пациентов с адентией в зависимости от клиники, степени выраженности патологии и периода развития зубочелюстной системы.
Показана роль семьи в достижении высокой медико-социальной результативности диспансеризации и лечения детей и подростков с частичной адентией, а также информативности применения методик оценки качества жизни.
В ходе диссертационного исследования разработан и оформлен патент на полезную модель: «Ортодонтическое устройство для сохранения места в боковых сегментах челюстей при сменном прикусе» № 000, зарегистрированное в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10 сентября 2009г. По теме диссертационного исследования разработано учебно-методическое пособие «Программа диспансеризации детей и подростков с первичной частичной адентией на различных этапах развития зубочелюстной системы» Казань, 2012.
Основные положения, выносимые на защиту:
Сохранение высокого уровня распространенности зубочелюстных аномалий, в том числе первичной частичной адентии у школьников, отсутствие систематизированной организации стоматологической помощи этим детям, определяет необходимость создания и внедрения программы диспансеризации.
Целесообразность использования показателей качества жизни, наряду с клиническими, в качестве критериев мониторинга результативности программы диспансеризации лиц с первичной частичной адентией.
Реализация предложенной программы диспансеризации детей с первичной частичной адентией и система ее оценки обеспечивает высокую медико-социальную эффективность.
Возможная область применения результатов исследования.
Результаты исследования могут быть использованы при оценке состояния стоматологического здоровья детей и подростков, качества оказания стоматологической помощи, при разработке программ диспансеризации детей с зубочелюстными аномалиями, а также при планировании развития службы в части подготовки ее кадрового потенциала.
Результаты работы рекомендуются к использованию в основных образовательных программах подготовки специалистов в области стоматологии, общественного здоровья и организации здравоохранения, при разработке и реализации программ дополнительного профессионального образования врачей.
Личное участие автора в выполнении исследования.
Приведенные в работе данные получены при личном участии соискателя на всех этапах работы. Автор принимал непосредственное участие в сборе, анализе материала (1716 обследованных), скрининговом обследовании 659 школьников, анкетировании 64 детей и их родителей на этапах лечения, ортодонтическом лечении и клиническом наблюдении за 108 пациентами. Публикации научных статей, участие в научно-практических конференциях и выступления на них подтверждают личное участие автора диссертации в личном выполнении представленных результатов исследования.
Реализация работы.
Результаты научно-исследовательской работы внедренывлечебно-диагностический процесс ГБУЗ СО «Самарской стоматологической поликлиники № 4 Промышленного района», ГБУЗ СО «Самарской стоматологической поликлиники № 2 Кировского района», ГБУЗ «Самарской областной клинической стоматологической поликлиники».
Основные положения используются в педагогической деятельности кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии, кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ДПО КГМА Минздрава РФ, а также кафедры стоматологии детского возраста и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ.
Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на съездах, конференциях различного уровня: VI Российский конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 23-25 октября 2007); IV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 19 мая 2008); III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 19 ноября 2010); XIII Всероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология XXI века», XIII Стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы стоматологии», XV Стоматологическом симпозиуме « Инновационные технологии в стоматологии» (Самара, 1-3 декабря 2010); Научно-практической конференции «Ортодонтия. Современные подходы к подготовке специалистов», XIV Съезде ортодонтов России (Санкт-Петербург, 18-20 мая 2012); XV Всероссийском форуме с международным участием «Стоматология XXI века», Международный симпозиум по ортодонтии и детской стоматологии «Актуальные вопросы практической ортодонтии и детской стоматологии» (Самара, 7-9 ноября 2012). Первичная апробация диссертационной работы проводилась на совместном заседании кафедр терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии и общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ДПО КГМА Минздрава РФ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 работ, 6 из них в научно-практических журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Доля личного участия автора в публикациях составляет более 50%.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка (233 отечественных и 174 иностранных источников). Объем диссертации – 178 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 13 рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач исследование объединяет несколько этапов. Для получения материалов о распространенности ПЧА как одной из основных формирующих ЗЧА патологий, нами было проведено скрининговое обследование в школах г. Самары и Самарской области 659 учащихся 12 – 15 лет, среди которых 315 юношей и 344 девушки. Выделено четыре группы подростков 12 – 15 лет с различными видами прикуса: с ортогнатическим прикусом, с нейтральной окклюзии, с дистальным прикусом и с мезиальным прикусом.
Для оценки стоматологического статуса и определения нуждаемости в ортодонтическом лечении проанализированы 659 карт ортодонтического обследования, заполненных по методике ВОЗ (1997) «Стоматологические обследования. Основные методы».
При исследовании пациентов с ЗЧА, обратившихся за ортодонтической помощью в муниципальную детскую стоматологическую поликлинику, изучены данные 1057 амбулаторных карт, 108 карт обследования роста и развития зубочелюстной системы, разработанной на кафедре терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России. Исследованы данные анализа 1057 ортопантомограмм и расшифровок 108 боковых телерентгенограмм головы.
Оценку степени тяжести зубочелюстных аномалий и нуждаемость в ортодонтическом лечении проводили с помощьюDAI-индекс (Dental Aesthetic Index) по Cons N. C., Jenny J., Kohout E. J. [1986]. В качестве инструмента для оценки качества жизни детей и подростков с ПЧА использован опросник PediatricQualityofLifeInventory [VarniJ. etal., 2001], в общей версии – PedsQL™ 4.0 GenericCoreScales, адаптированный специалистами Межнационального центра исследования качества жизни.
Изучаемые количественные признаки, имеющие нормальное распределение, в работе представлены в виде среднего арифметического (М), средней ошибки среднего арифметического (±м). Статистические гипотезы о равенстве генеральных средних проверяли с помощью t-критерия Стьюдента, а также критерия согласия данных χ², рассчитанного с помощью пакета прикладных программ Statistica [, 2002]. Анализ комплекса факторов, в число которых были включены показатели состояния здоровья и данные анамнеза ребенка проводили с помощью непараметрического аналога t-критерия Стьюдента — критерием Манна–Уитни–Вилкоксона. Статистическую обработку материала проводили с использованием программного пакета MicrosoftOfficeExcel 2007.
Организация, объекты, объем и методы исследований на каждом его этапе представлены в таблице 1.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
При эпидемиологическом обследовании детей в возрасте 12 – 15 лет из г. Самары и Самарской области состояние ЗЧС в пределах возрастной нормы было выявлено лишь у 163 человек из 659 обследованных, что составило 24,73±1,68 на 100 осмотренных. Доля лиц с ЗЧА составила 75,27% (496 чел.). У них были выявлены различные виды патологии. Аномалии I класса при нейтральном прикусе зарегистрированы в 43,55% случаев (287 чел.). Аномалии зубных рядов при дистальной окклюзии (II класс по Энглю) встречались в 1,5 раза реже, и были диагностированы у 26,72% (176 чел.). Доля детей с зубочелюстными аномалиями при мезиальной окклюзии (III класс по Энглю) составила 5,02% (33 чел.).
Примечательно, что уровень распространенности зубочелюстных аномалий различался в зависимости от региона обследования. В г. Самаре частота зубочелюстных аномалий составила – 73,25±1,82% (от общего числа обследованных), а в Самарской области (г. Чапаевск) – 91,7±3,25%.
В районах г. Самары распространенность ортодонтической патологии колебалась от 62,07±2,61% до 89,74±2,36% в зависимости от организации стоматологической помощи детям, внедрения в 1986 года комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний в организованных дошкольных и школьных коллективах Промышленного района г. Самары [, 2007].
Эстетический индекс DAI, показывающий необходимость в ортодонтическом лечении в Промышленном районе г. Самары составил 23,32±0,33. В других районах DAI = 27,18±0,45 интерпретировался как «явные нарушения», при которых «показания к лечению очень желательны». Критерии «очень тяжелое нарушение» в этих районах отмечены в 3 раза, а «тяжелое нарушения прикуса» - в 2 раза чаще, чем в Промышленном районе г. Самары (χ 2 =32,1; р<0,001).
Несмотря на существенную разницу в состоянии зубочелюстной системы в регионах, распространенность ПЧА не имела достоверных различий и составила 3,3±0,7 на 100 осмотренных соответствующего возраста(табл.2).
Среди 1009 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет, обратившихся в течение года к ортодонту, ПЧА диагностирована у 108 пациентов, что составило 10,7±0,97%.
Изучение топографии ПЧА в зубном ряду по сегментам (передний или резцовый, клыковый, малый боковой или премолярный, большой боковой или молярный), позволило констатировать, что патологии наиболее подвержены дистальные зубы каждого сегмента. Частота отсутствия второго резца выявлена в 29,19±4,38% случаев, второго премоляра – в 36,49±4,63%, третьего моляра – в 20,43±3,88% случаев. Клыки и первые моляры на нижней челюсти, по нашим наблюдениям, не подвержены патологии.
Таблица 2.
Частота выявленных сочетанных нарушений ЗЧС, в том числе ПЧА, у подростков 12-15 лет с разными типами прикуса, проживающих в г. Самара и Самарской области (на 100 осмотренных, р±m)
Группы | Скученное положение н/ч | Скученное положение в/ч | Вестибулярное положение клыков | Глубокое резцовое перекрытие | Смещение средней линии | Первичная частичная адентия | Микродентия | Ретенция зубов в/ч и н/ч | Сагиттальная дизокклюзия | Обратная резцовая дизокклюзия | Вертикальная резцовая дизокклюзия |
Нейтральный прикус (2 группа) | 16,4 ±1,4 | 14,1 ±1,3 | 5,6 ±0,9 | 7,6 ±1,0 | 7,3 ±1,0 | 2,1 ±0,5 | 1,1 ±0,4 | 2,0 ±0,5 | 2,4 ±0,6 | 0 | 0,6 ±0,3 |
Дистальный прикус (3 группа) | 4,8 ±0,8 | 7,4 ±1,0 | 5,0 ±0,8 | 9,7 ±1,1 | 4,7 ±0,8 | 1,2 ±0,4 | 0,1 ±0,15 | 0,6 ±0,3 | 4,7 ±0,5 | 0 | 0 |
Мезиальный прикус (4 группа) | 0,9 ±0,4 | 1,8 ±0,5 | 0,7 ±0,3 | 0 | 1,1 ±0,4 | 0 | 0 | 0,5 ±0,3 | 0 | 1,4 ±0,4 | 0,8 ±0,3 |
Итого | 22,1 ±1,6 | 23,4 ±1,6 | 11,4 ±0,4 | 17,3 ±1,5 | 13,1 ±1,3 | 3,3 ±0,7 | 1,2 ±0,4 | 3,0 ±0,7 | 7,1 ±1,0 | 1,4 ±0,4 | 1,4 ±0,4 |
Примечательно, что ПЧА наиболее часто встречается в малом боковом сегменте (61,43±3,26%), ее частота в данной области при всех видах окклюзии превосходит в 2 раза данный показатель в резцовом сегменте (34,1±3,17%) и в 15 раз – в большом боковом (3,59±1,24%). При мезиальном прикусе частота ПЧА в малом боковом сегменте в четыре раза выше, чем в резцовом.
Изучив ПЧА у 130 человек с точки зрения симметричности патологии, мы нашли, что симметричная форма (69,96±3,86%) встречается в 2 раза чаще, чем асимметричная (35,04±4,02%). Асимметричной форме чаще подвержены верхние зубы, чем нижние (24,09±3,6% против 10,95±2,63%). По нашим наблюдениям, симметричная форма не имела достоверных различий (35,04±4,02% и 29,93±3,86%) в зависимости от челюсти.
При оценке значимости возможных этиологических факторов результаты исследования показали, что отсутствие зачатков зубов у отца статистически значимо коррелирует с выраженностью ПЧА в переднем (0,87±0,17, р=0,045) и малом боковом (0,97±0,23, р=0,015) сегментах верхней челюсти, а также в переднем сегменте (1,00±0,18, р=0,050) обеих челюстей. Показатель относительного риска (ОР) отсутствия 2-х зубов при рассматриваемой нами генетической предрасположенности равняется 2,98, т. е. практически в 3 раза выше, чем у других детей (95% доверительный интервал 1,44–6,17). При отягощенной наследственности со стороны отца чаще регистрируется отсутствие 2-4 зубов (35,5% против 6,5%). Попытка обнаружения подобного рода связи с адентией матери ребенка не увенчалась успехом: все виды патологии встречались примерно с равной частотой, статистически значимых различий не выявлено.
В соответствии с поставленной задачей проанализирована возможная связь развития ПЧА с другими вариантами соматической патологии ребенка, в частности, с отдельными инфекционными заболеваниями, с аллергической патологией и заболеваниями органов дыхания, ЛОР-болезнями, сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией нервной системы. Существенно значимых взаимосвязей выявлено не было.
Не менее важной была, с нашей точки зрения, и оценка возможной связи ПЧА с условиями окружающей среды, потенциально способствующими развитию этой патологии, однако, статистически значимых данных на наших материалах также обнаружено не было.
Оценивая соматическое здоровье ребенка и ассоциацию ПЧА с заболеваниями других органов, мы сочли возможным провести подобные сравнения и с такой достаточно распространенной патологией как нарушения осанки. Мы специально не подразделяли нарушения по вариантам формирования, срокам их появления и дали общую оценку.
Нарушения осанки ассоциировались с патологией в малом нижнем боковом сегменте. Отсутствие 2-х и более зубов у детей с нарушенной осанкой наблюдали чаще, чем в группе сравнения (43,10% против 12,0%, р=0,002 ОР=4,81 при 95% доверительном интервале 2,22–10,43). Фактически риск формирования частичной адентии у больных с нарушениями осанки оказался в 3,5 раза выше. Эта закономерность сохраняется при оценке всего малого сегмента.
При анализе взаимосвязи количества отсутствия зубов у детей со сколиозом в трети случаев отсутствовали от 3 до 10 зубов (34,47%) ОР=17,24 (95% ДИ: 2,40–123,94). В группе сравнения (у детей без нарушения осанки), как правило, недоставало 1-2 зубов (за исключением одного ребёнка с отсутствием 6 зубов).
Риск развития укороченного зубного ряда у пациентов с нарушенной осанкой более, чем в полтора раза выше, чем в группе сравнения ОР=1,67 (95% ДИ: 1,04–2,67 р=0,025).
Среди лиц с нарушенной осанкой примерно в два раза больше лиц с узким нижним зубным рядом (р=0,004, ОР=2,43 (95% ДИ: 1,37–4,32). Сходная картина наблюдается и при оценке частоты трем нижней челюсти (достоверность различий: р=0,027, ОР=1,98; 95% ДИ: 1,05–3,76).
Еще более показательная картина наблюдается с развитием анкилоза молочных зубов (р=0,021, ОР = 2,76 при 95% ДИ: 1,09–6,99).
Завершая обсуждение этой части нашего исследования следует отметить, что изменения со стороны верхней челюсти ассоциированы с генетической предрасположенностью со стороны отца. Так, в случае двустороннего укорочения эта связь достаточно тесная: 54,8% против 27,3% в контроле. ОР=2,01 (95% ДИ: 1,24–3,27). В случае с патологией уздечки верхней губы и диастемы верхней челюсти риск ее развития выше, более, чем в полтора раза (р=0,008 и р=0,003, соответственно).
Оценка качества жизни характеризует субъективное восприятия ребенка самого себя, позволяет скорректировать сложное ортодонтическое лечение, которое оказывает влияние на физический, эмоциональный и социальный статус, и формирует интегральную оценку эффективности лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий (табл. 3).
По результатам анализа установлено аппаратурное лечение, проводимое в возрасте 8 – 12 лет, минимизирует негативное влияние на субъективное благополучие, не оказывает значимого снижения показателей качества жизни. В этом возрасте наблюдалась минимальная разница в оценке КЖ между детьми и родителями, что позволяет им оказывать положительное влияние на проводимое лечение. Все перечисленное определяет данный возрастной период как наиболее благоприятный для проведения активных ортодонтических мероприятий.
Таблица 3.
Сравнение параметров КЖ пациентов на этапах
ортодонтического лечения
Аспекты КЖ | Дети 8-12 лет | Дети 13-17 лет | ||||
До лечения | На этапе лечения | После окончания | До лечения | На этапе лечения | После окончания | |
Физическое функционирование (ФФ) | 79 | 81,8 | 91,4 | 92 | 81,9 | 87,5 |
Эмоциональное функционирование (ЭФ) | 72,3 | 77,5 | 82,5 | 75,3 | 66 | 72,5 |
Социальное функционирование (СФ) | 82,7 | 86,7 | 92,5 | 94 | 93 | 95 |
Школьное функционирование (ШФ) | 77,3 | 78,3 | 81,3 | 80,6 | 74 | 77,5 |
Психосоциальное здоровье (ПСЗ) | 74,4 | 80,8 | 85,4 | 83,3 | 77,7 | 81,7 |
Общий балл (ОБ) | 78 | 81,2 | 87,5 | 86,4 | 79,1 | 83,7 |
Принципами разработанной комплексной междисциплинарной программы диспансеризации лиц с ПЧА в зависимости от этапов развития зубочелюстной системы являются:
- полный контроль стоматологического статуса ребенка детским стоматологом с целью сохранения молочных аналогов отсутствующих постоянных зубов, что возможно при ранней диагностике аномалии;
- ортодонтическое сопровождение ребенка до достижения им совершеннолетнего возраста, которое может состоять из двух этапного лечения с последующим временным съемным или несъемным протезированием. Длительность наблюдения и лечения у врача – ортодонта обоснована изменениями, связанными с ростом и формированием зубочелюстной системы, и функциональной невосполнимостью отсутствующего зубного зачатка без специализированной помощи.
- окончательное протезирование после завершения роста пациента по медицинским показаниям, приоритетно применение имплантации для сохранения у молодого человека целостности и длительности службы (функциональности) соседних зубов.
Основой своевременного выявления детей с ПЧА являются три взаимосвязанных звена:
1. Систематическое проведение профилактических осмотров в организованных детских коллективах, проводимых специалистами центров профилактики, школьными детскими стоматологами, педиатрами, возможно врачами общей практики (семейными врачами).
2. Подготовка детских стоматологов и гигиенистов стоматологических к проведению предложенной схемы мероприятий в детских стоматологических учреждениях.
3. Готовность врачей – ортодонтов в поликлинике оказать специализированную помощь при обращении к ним с жалобой на наличие зубочелюстной аномалии и ПЧА.
В двух первых звеньях критериями прогноза ПЧА у ребенка должны быть выявленные и часто встречающиеся клинические симптомы, характерные для лиц с данной аномалией: задержка в смене постоянных зубов (в 67,59% случаев), асимметричное прорезывание зубов (в 44,44% случаев), одностороннее сохранение молочных предшественников (в 37,96% случаев), а также анкилоз молочного моляра (в 19,44% случаев).
При выявлении вышеупомянутых признаков врачи первого и второго звена включают в рекомендации консультацию врача-ортодонта детского стоматологического учреждения.
На этапе третьего звена, у врача-ортодонта ПЧА выявляется в ходе диагностики зубочелюстной аномалии и пациенты обращаются к специалисту с конкретной жалобой на отсутствие постоянных зубов.
На начальном этапе диспансеризации определяется степень сложности в зависимости от выраженности аномалии, видов окклюзии и трехмерных взаимосвязей зубоальвеолярных нарушений, а также от сочетания этих нарушений с количеством отсутствующих зачатков постоянных зубов и их групповой принадлежностью. Проводится клиническое обследование ортодонтического статуса пациента, включающего анализ профиля лица и оценку лицевых пропорций, проводится анализ ортопантомограммы. В исследовании выявлено 29,63% детей с легкой степенью, 48,15% с умеренной степенью, 22,22% с высокой степенью сложности.
У детей в сменном прикусе (6–11 лет) с ПЧА в переднем и боковом сегментах установлено преобладание легкой степени сложности. Комбинации данной аномалии в переднем и боковом сегментах соответствует тяжелая и средняя степени сложности.
В возрасте 12 – 17 лет (в периоде постоянного прикуса) выявлено преобладание лиц со средней и тяжелой степенями сложности, особенно при расположении аномалии в боковом сегменте зубного ряда.
Учитывая, что достоверных различий топографического распределения ПЧА по зубным сегментам и их комбинаций у детей в период сменного и постоянного прикуса не выявлено, увеличение доли пациентов с более тяжелыми степенями сложности ЗЧА в период постоянного прикуса, свидетельствует об отягощении зубочелюстного статуса ребенка с возрастом при отсутствии своевременного ортодонтического вмешательства.
Целесообразно формирование четырех групп наблюдения:
1 группа - пациенты с ПЧА в период сменного прикуса с легкой степенью нарушения (с различной топографией адентии) и средней степенью (адентия в переднем сегменте), дети в период постоянного прикуса с легкой степенью нарушения и отсутствием зачатков постоянных зубов в боковом сегменте.
2 группа - пациенты с ПЧА в период сменного прикуса с тяжелой степенью нарушения (с различной топографией адентии) и средней степенью (отсутствие зачатков постоянных зубов в боковом сегменте и в комбинации с передним сегментом).
3 группа - пациенты в период постоянного прикуса со средней и тяжелой степенями нарушений и различной топографией ПЧА, лица с легкой степенью нарушения с адентией в переднем сегменте.
4 группа - пациенты, у которых, в результате проведенных ортодонтических (лечебных и профилактических) вмешательств, достигнут эстетический и функциональный оптимум, восстановлена целостность зубного ряда за счет съемного и несъемного протезирования или ортодонтического перемещения зубов. В зависимости от групповой принадлежности в предложенной нами программе определены соответствующие лечебно-профилактические мероприятия.
Для анализа медико-социальной эффективности дифференцированной системы оптимизированной схемы диспансеризации нами проведена оценка результатов лечения детей, соответствующих определенному возрастному периоду и этапу формирования прикуса, учитывая изначальную сложность ЗЧА, топографический признак ПЧА. Нами определены группы со следующими исходами лечения: «очень благоприятный» или физиологическая норма; «благоприятный», когда устранены грубые ЗЧА, но нет возможности сформировать физиологическую норму по причине выраженной скелетной формы аномалии, позднего обращения и окончания активной фазы роста челюстей, не полного выполнения рекомендаций врача; «нет изменений» - включает пациентов, отказавшиеся от лечения по разным причинам.
Детей с отрицательными результатами в ходе исследования не выявлено. Значения с критериями «очень благоприятный» и «благоприятный» исход получены у 74.47% и 14,89% детей, взятых на диспансерное наблюдение и аппаратурное лечение в периоде сменного прикуса, в то время как у подростков в период постоянного прикуса подобные результаты имели место соответственно у 37,70% и 52,46% человек. У последних преобладает результат «благоприятный», а частота достижения функционального и эстетического оптимума снижается в два раза.
Дети с выявленной ПЧА кроме комплексной программы реабилитации должны состоять на особом учете. Они должныбыть включены в общий реестр лиц с генетической предрасположенностью к аномалиям в разделе «Стоматология», подразделе «Зубочелюстные аномалии».
Детям с ПЧА (как и с любой генетически предрасположенной аномалией) должны выдаваться паспорта здоровья с указанием паспортных данных. Кроме того, на наш взгляд должны быть включены данные о состоянии здоровья родителей, наличии у них наследственного заболевания. Целесообразно указать дату диагностики аномалии у ребенка, диагноз, этапы ранее проведенного лечении, планирование этапов предстоящего лечения и прогноз его результата. Наличие такого паспорта здоровья ребенка с ПЧА было бы возможно использовать как основание для проведения бесплатного медико-генетического обследования с целью прогнозирования проявления данной аномалии у потомков.
Для оценки эффективности внедренной комплексной программы диспансеризации детей и подростков с ПЧА нами изучены показатели сопряженности исходов лечения. Группу сравнения составили дети в период сменного прикуса, взятые на диспансерное наблюдение в ранние сроки, группу контроля – подростки без раннего ортодонтического вмешательства. Градациями достижения оптимального результата лечения детей и подростков с ПЧА были «благоприятный» и «неблагоприятный» исходы. В последний включены пациенты с оценкой состояния ЗЧС «нет изменений».
Диспансерное наблюдение за детьми с ПЧА в периоде сменного прикуса определило частоту неблагоприятных исходов лечения (ЧНИЛ) на уровне 21,3% (95% ДИ 11,99% и 34,90%) от общего числа обследованных. В группе лиц, получивших ортодонтическое лечение в постоянном прикусе, доля неблагоприятных исходов была в 62,3% случаев (95% ДИ 49,75% и 73,39%).
Снижение относительного риска (СОР) при раннем вмешательстве составило 65,8% (95% ДИ от 38,7% до 81,0%), что является клинически значимым. Реабилитация детей с ПЧА в периоде сменного прикуса (8 – 12 лет) в рамках разработанной нами комплексной программы позволяет статистически значимо (ОШ=0,16, ДИ 0,07-0,39) снизить риск неблагоприятного исхода по сравнению с лечением в периоде постоянного прикуса (13–17 лет). При показателе отношения шансов 0,16 риск возникновения неблагоприятного исхода лечения пациентов в периоде постоянного прикуса повышается в шесть раз по сравнению с лечением в периоде сменного прикуса. Полученные результаты определяют приоритетность и целесообразность раннего диспансерного наблюдения детей с ПЧА у ортодонта для снижения риска неблагоприятного исхода лечения.
ВЫВОДЫ
1. При скрининговом обследовании школьников г. Самары и Самарской области в возрасте 12–15 лет распространенность ЗЧА составила от 86,8±3,83 до 91,7±3,25 на 100 осмотренных, а необходимость в ортодонтическом лечении (DAI-индекс) составила 27,18±0,45. В Промышленном районе, где внедрена программа профилактики стоматологических заболеваний, частота ЗЧА в среднем в 1,5 раза ниже. Распространенность ПЧА не отличалась по регионам и составила 3,3±0,7 на 100 осмотренных соответствующего возраста. Среди пациентов стоматологической клиники данная патология была выявлена у 10,7±0,97% пациентов. При отсутствии своевременного планового вмешательства с возрастом отмечено увеличение доли отягощенных ЗЧА, сочетанных с ПЧА. Топографический и структурный анализ статистически достоверно установил высокую подверженность ПЧА дистальных зубов каждого сегмента от 20,43±3,88 до 36,49±4,63 на 100 отсутствующих зубов. Симметричная форма ПЧА встречалась в 2 раза чаще, чем асимметричная (69,96±3,86 из 100 и 35,04±4,02 из 100 зубов соответственно) вне зависимости от топографии, в то время как асимметричная форма ПЧА в 2 раза чаще выявлена на верхней челюсти (24,09±3,6 и 10,95±2,63 на 100 случаев). Выявлено преобладание частоты отсутствующих зачатков в переднем и в малом боковом сегментах приходилась на ПЧА одновременно двух зубов и составила 21,54±2,75 из 100 и 17,94±2,56 из 100 соответственно.
2. Предрасположенность к развитию ПЧА наследуется по отцовской линии и статистически значимо коррелирует с выраженностью ПЧА в переднем верхнем и нижнем сегментах (1,00±0,18; p=0,050), малом боковом сегменте верхней челюсти (0,97±0,23; p<0,05). Показатель относительного риска отсутствия 2-х зубов равен 2,98, что достоверно выше, чем у детей без отягощенного анамнеза (95% доверительный интервал 1,44–6,17).
Результаты исследования показывают, что ПЧА является по своей сути отражением аномалии остеогенеза: у детей с адентией в малом нижнем боковом сегменте нарушение осанки ассоциировано с укорочением (ОР=1,67, 95% ДИ: 1,04–2,67 р=0,025) и сужением нижнего зубного ряда (ОР=2,43, 95% ДИ: 1,37–4,32 р=0,004); тремами нижней челюсти (достоверность различий: р=0,027, ОР=1,98; 95% ДИ: 1,05–3,76) и анкилозом молочных зубов (р=0,021, ОР = 2,76 при 95% ДИ: 1,09–6,99). Нарушения осанки и повышенная заболеваемость ЛОР-органов, часто ассоциированные с ПЧА должны рассматриваться как коморбидные процессы, требующие комплексного подхода, как в диагностике, так и в лечении больного.
3. Установлено статистически значимое снижение физического функционирования на 10,1 балла в ходе ортодонтического аппаратурного лечения в подростковом возрасте. В тоже время у детей младшего школьного возраста отмечено увеличение параметров эмоционального функционирования на 5,2 балла и социального функционирования на 4,0 балла. В старшей группе разница в оценке качества жизни между детьми и их родителями на всех этапах ортодонтического лечения увеличивается в 7 - 8 раз по сравнению с младшей группой, что свидетельствует о нарастании разногласий (proxy-problem) по мере взросления ребенка. После окончания лечения подростки нуждаются в более длительном восстановления субъективного благополучия, чем младшие школьники. Данный факт определяет период сменного прикуса (8 – 12 лет) как наиболее благоприятный для комплексного активного лечения.
4. Для проведения комплексной программы выявления, профилактики, лечения и реабилитации детей и подростков с ПЧА целесообразно формирование четырех групп наблюдения в зависимости от степени сложности формирующихся и сформированных аномалий, объема и видов планируемых ортодонтического вмешательства
5. Результат диспансеризации детей в возрасте 8 – 12 лет с ПЧА определенный как «очень благоприятный» в 1,97 раза выше, чем у подростков. Снижение относительного риска (СОР) при раннем вмешательстве составило 65,8% при 95% ДИ от 38,7% до 81,0%. Реабилитация детей с ПЧА в периоде сменного прикуса (8–12 лет) в рамках разработанной программы позволяет статистически значимо (ОШ=0,16, ДИ 0,07-0,39, χ2=16,5, р<0,001) снизить риск неблагоприятного исхода по сравнению с лечением у подростков в периоде постоянного прикуса. При показателе отношения шансов 0,16 риск возникновения неблагоприятного исхода лечения пациентов в периоде постоянного прикуса повышается в шесть раз по сравнению с лечением в периоде сменного прикуса. Полученные результаты определяют приоритетность и целесообразность раннего диспансерного наблюдения у ортодонта детей с ПЧА для снижения риска неблагоприятного исхода лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Критериями прогноза ПЧА у детей являются характерные клинические симптомы: задержка в смене постоянных зубов, асимметричное прорезывание зубов, одностороннее сохранение молочных предшественников, анкилоз молочного моляра.
2. Пациентов с ПЧА целесообразно дифференцировать по группам наблюдения по возрасту и степени тяжести патологии:
1 группа - пациенты с ПЧА в возрасте 8–12 лет с легкой степенью нарушения (с различной топографией адентии) и средней степенью (адентия в переднем сегменте); в период 13–17 лет с легкой степенью окклюзионных нарушений и отсутствием зачатков постоянных зубов в боковом сегменте.
2 группа - пациенты с ПЧА в возрасте 8–12 лет с тяжелой степенью нарушения (с различной топографией адентии) и средней степенью (отсутствие зачатков постоянных зубов в боковом сегменте и в комбинации с передним сегментом).
3 группа - пациенты в период 13 – 17 лет со средней и тяжелой степенями нарушений и различной топографией ПЧА, лица с легкой степенью нарушения с адентией в переднем сегменте.
4 группа - пациенты, у которых, в результате проведенных ортодонтических (лечебных и профилактических) вмешательств, достигнут эстетический и функциональный оптимум, восстановлена целостность зубного ряда за счет съемного и несъемного протезирования или ортодонтического перемещения зубов.
3. В соответствии с групповой принадлежностью пациентам с ПЧА показаны различные мероприятия:
1 группе показаны профилактические мероприятия, направленные на устранение факторов риска возникновения зубочелюстных аномалий, создание условий для роста и развития зубочелюстной системы;
во2 группе показано ортодонтическое лечение при помощи съемных и/или несъемных аппаратов механического, функционального и сочетанного действия;
в3 группе показано лечение с помощью несъемной ортодонтической техники.
в4 группе требуется динамическое наблюдения не только в ретенционном периоде, но и далее, до восстановления целости зубных рядов в постоянном прикусе.
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Хамадеева в оказании стоматологической помощи населению / , , // Актуальные вопросы стоматологической практики. Самара, 2007. С.214-216.
2. Демина развития кариеса зубов у детей раннего возраста / , , // Актуальные вопросы стоматологической практики. Самара, 2007.С.175-177.
3. Ишмуратова исследования проблемы первичной адентии / , // Материалы VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста» всероссийского симпозиума «Новые технологии», 22-23 ноября. Новосибирск, 2007. С.122-124.
4. Анохина модели развития зубочелюстной патологии в возрастном аспекте / , // Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний». Санкт-Петербург,2008 С.11-12.
5. Анохина в ортодонтическом лечении среди детей с адентией в возрасте 12-15 лет г. Самары и Самарской области / , //Материалы III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». Казань, 2010. С. 11-16.
6. Хамадеева стоматологических заболеваний в экологически неблагоприятных регионах на примере г. Чапаевска / , , // Материалы III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». Казань, 2010. С. 198-201.
7. Анохина исследование распространенности и структуры зубочелюстных аномалий у детей в возрасте 12-15 лет г. Самары и Самарской области / , // Материалы III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». Казань, 2010. С. 7-11.
8. Степанов корней зубов при ортодонтическом лечении /, // «Эндодонтия Today» №1. 2011. Регистрационный номер ПИ от 19.02.01. Издательство «Поли Медиа Пресс» С. 52-53.
9. Ишмуратова организации диспансерного приема на базе детских стоматологических поликлиник при ортодонтическом приеме / , , // «Стоматология детского возраста и профилактика» №2, 2011. С. 24 – 28.
10. Ишмуратова ЗЧА у подростков (по материалам г. Самары и Самарской области) / , , // «Общественное здоровье и здравоохранение» №2, Казань, 2011. С 18 – 22.
11. Ишмуратова своевременной диагностики ретенции зубов в условиях оказания массовой стоматологической помощи / , // «Стоматология детского возраста и профилактика» №3, 2011. С 61 – 63.
12. Ишмуратова деятельности врача – ортодонта и педиатра в формировании стоматологического здоровья у детей / , //Сборник материалов XV Конгресса педиатров в России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва 14 – 17 февраля 2011г.) С.356.
13. Ишмуратова качества жизни у детей с гиподентией до ортодонтического лечения, на этапе и после его окончания ///«Ортодонтия» №1, 2012. С. 68-69.
14. Ишмуратова оценка степени сложности диагностированной зубочелюстной аномалии у детей с первичной частичной адентией в рамках комплексной программы выявления, стоматологического лечения и реабилитации в зависимости от возраста пациентов и от метода организации /, , // Электронный научный журнал. ISSN ВАК Современные проблемы науки и образования. 2012. № 6; URL: http://www. *****/ (дата обращения: 19.11.2012).
15. Ишмуратова своевременной диагностики гиподентии в условиях оказания массовой стоматологической помощи / //Сборник научно-практических материалов. «Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию». – М. «еТест», 2012. С. 99-104.
16. Ишмуратова гиподентии в Самарской области / // Сборник научно-практических материалов «Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию». – М. «еТест», 2012. С.
