Результаты деятельности службы качества медицинской помощи «Шексна-М» за 2011 год.
С целью контроля качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, отдел службы качества медицинской помощи «Шексна-М» проводит плановые и целевые медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Вологодской области, работающих в системе ОМС,
К проведению экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) привлекаются эксперты качества медицинской помощи, включенные в регистр экспертов качества Вологодской области. В 2011 году к проведению ЭКМП было привлечено 113 экспертов качества, из них - 82 специалиста, имеющие высшую квалификационную категорию, 31 специалист - с первой категорией.
В 2011 году врачами экспертами-организаторами проведено 75 369 медико-экономических экспертиз, экспертами качества медицинской помощи проведено 18 212 экспертиз качества медицинской помощи.
По результатам проведенных медико-экономических экспертиз выявлено 11 841 случай нарушений.
Основные причины выявленных нарушений:
• дефекты оформления медицинской документации -10 750 случаев;
• нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц - 882 случая;
• нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов 181 случай;
• нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица - 24 случая;
• взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь -3 случая.
По результатам проведенных ЭКМП выявлено 5 977 случаев нарушений.
Основные причины выявленных нарушений:
• нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами оказания медицинской помощи - 4836 случаев;
• дефекты оформления первичной медицинской документации - 1158 случаев;
• нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц - 91 случай.
В 2011 году объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз в лечебно-профилактических учреждениях от числа принятых к оплате счетов составляло в объеме 8% случаев оказания стационарной медицинской помощи, 8% медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре и 0,8% амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
Объем плановой ЭКМП в 2011 году составил в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения, в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения, при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения
В соответствии с выявленными нарушениями, допущенными при оказании застрахованным медицинской помощи, к медицинским учреждениям применены финансовые и штрафные санкции.
По результатам проведенных медико-экономических экспертиз с лечебно-профилактических учреждений удержано ,9 тыс. руб., в том числе
• по результатам медико-экономического контроля – 156 684,8 тыс. руб.
• по результатам медико-экономической экспертизы – 2 645,1 тыс. руб.
По результатам экспертиз качества медицинской помощи наложены штрафные санкции в сумме 1 802,1 тыс. рублей.
Результаты деятельности отдела по защите прав застрахованных «Шексна-М» за 2011 год
Отделом по защите прав застрахованных "Шексна-М" осуществляется рассмотрение обращений граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, по вопросам прав застрахованных граждан на охрану здоровья и бесплатную, качественную медицинскую помощь в соответствии с нормативно-правовой базой РФ.
В 2011 году в «Шексна-М» поступило 65 жалоб (все жалобы письменные) по 88 причинам, из них обоснованными признано 36.
Основные причины обоснованных обращений в 2011 году:
• обращения по поводу отказа в медицинской помощи по программе ОМС – 16%;
• взимание денежных средств за медицинскую помощь, оказанную в рамках программы ОМС – 16%;
• некачественное оказание медицинской помощи– 38%;
• организация работы ЛПУ – 20%;
• этика и деонтология медицинских работников – 6%;
• лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи – 2 %;
• закрытие страхового медицинского полиса по механической ошибке СМО –2%.
В течение 2011 года страховой компанией было рассмотрено 36 обращений граждан в досудебном порядке, из них с материальным возмещением - 8. Сумма материального возмещения составила 10 668,72 руб.
Специалистами страховой компании и страховыми представителями в лечебно-профилактических учреждениях осуществляется консультирование застрахованных лиц по вопросам их прав при получении медицинской помощи по телефонам «горячей линии», а так же при личном обращении граждан.
В течение 2011 года страховой компанией было предоставлено 6253 консультации.
Основные причины консультаций граждан в 2011 году:
• обеспечение полисами ОМС - 44,9%;
• выбор ЛПУ в системе ОМС - 2,4%;
• выбор врача - 0,9%;
• о выборе или замене СМО - 38,7%;
• организация работы ЛПУ - 3,9%;
• о санитарно-гигиеническом состоянии ЛПУ - 0,01%;
• качество медицинской помощи - 0,4%;
• лекарственное обеспечение -1 ,69%;
• отказ в медицинской помощи по ОМС - 0,6%;
• о получении медицинской помощи вне территории страхования - 0,03%;
• взимание денежных средств по ОМС - 0,6%;
• о платных медицинских услугах - 0,07%;
• этика и деонтология медработников - 0,4%;
• прочие – 5,4%.
Для оценки удовлетворенности оказанной медицинской помощью отделом по защите прав застрахованных «Шексна-М» в течение 2011 года проводилось анонимное анкетирование пациентов стационаров, дневных стационаров, поликлиник, женских консультаций.
По результатам проведенного анкетирования работа лечебно – профилактических учреждений признана удовлетворительной
