В соответствии с разработанным протоколом клинических испытаний в качестве основного критерия при оценке клинической эффективности иммунотерапии Ронколейкином использовали продолжительность безрецидивного периода, а также частоту обострений у больных со сроком наблюдения 6 и более месяцев. Данные катамнеза были собраны о 40 из 42 пролеченных больных. Характер ответа пациентов с ХРИ на проведенную иммунотерапию Ронколейкином классифицировали по 3 категориям: 1 – позитивный эффект (уменьшение числа рецидивов; увеличение продолжительности межрецидивного периода; уменьшение площади поражения (у больных герпесом, пиодермией/фурункулезом) и выраженности клинических проявлений; 2 - без эффекта (отсутствие изменений в частоте рецидивов и продолжительности межрецидивного периода до и после лечения); 3 – негативный эффект (увеличение числа рецидивов и сокращение межрецидивного периода, увеличение площади поражения, тяжести обострений).
В целом по группе (n=40) позитивный клинически эффект был зарегистрирован в 65% случаев (у 26 больных). В частности, уменьшение частоты рецидивов выявлено у 12/26 (46,2%) больных. Уменьшение площади поражения и выраженности клинических проявлений у 3/26 (11,5%) больных. Снижение частоты обострений в сочетании с уменьшением выраженности клинических проявлений у 11/26 (42,3%) пациентов. Продолжительность клинического эффекта варьировала от 3 до 7 месяцев, составляя в среднем 4,37±0,24 месяца.
На рисунке 2 представлены результаты сравнительного анализа клинической эффективности иммунотерапии Ронколейкином в зависимости от режима введения препарата. Видно, что позитивный клинический эффект был достигнут у 60% (12/20) пациентов с ХРИ при использовании Ронколейкина в виде подкожных инъекций (в дозе 0,5 мг, №3 через день), и у 70% (14/20) больных – при использовании ингаляций (Ронколейкин в дозе 0,5 мг, разведенный в 7-8 мл раствора для инъекций, №3 через день). Более высокая эффективность ингаляционного режима не была статистически значимой из-за малого числа наблюдений и регистрировалась в виде тенденции.
Применение Ронколейкина у больных с рецидивирующими вирусными инфекциями сопровождалось развитием положительного клинического эффекта в 71,4% случаев, тогда как при хронических инфекционных заболеваниях бактериальной природы – в 50% случаев.
В целом по группе пациентов с ХРИ, ответивших на проведенную иммунотерапию, продолжительность межрецидивного периода до начала лечения составляла в среднем 1,2 ± 0,09 мес. Временной интервал до развития 1-го рецидива после окончания терапии Ронколейкином варьировал от 0,5 до 7 мес, составляя в среднем 2,61 ± 0,36 мес (PW=0,0004). При этом большинство больных отмечали, что даже в случае раннего рецидивирования заболевания, последующих обострений либо не было вообще, либо их количество значительно уменьшалось, при этом эффект сохранялся в отдельных случаях до 5-7 мес.
В 35% случаев (14/40) иммунотерапия была проведена без значимого эффекта.
Сравнительный анализ демографических, клинических, общелабораторных показателей и «рутинных» параметров иммунного статуса не выявил значимых различий в подгруппах больных, ответивших («респондеры», n=26) и не ответивших («нереспондеры», n=14) на терапию Ронколейкином. Тем не менее, оценка компартмента регуляторных Т-клеток, показала, что пациенты, не ответившие на лечение, отличались от группы «респондеров» повышенным уровнем относительного содержания CD4+Т-лимфоцитов, высокоэкспрессирующих CD25 антиген (CD4+CD25highТreg 2,07 ± 0,16 против 1,44 ± 0,15%, pU<0,05).
В целом по группе пролеченных больных ХРИ (n=40) между уровнем относительного содержания CD4+CD25highТreg и эффективностью иммунотерапии Ронколейкином была выявлена обратная корреляционная взаимосвязь (rS = -0,44; р=0,005).
Эти результаты послужили основанием для анализа операционных характеристик теста прогнозирования клинического ответа на Ронколейкин, основанного на определении относительного содержания регуляторных CD4+CD25highТ-клеток. Для этого была построена характеристическая кривая (receiver-operator curve, ROC).
|
 |
Из данных таблицы 5 видно, что исходно повышенный уровень регуляторных CD4+CD25highТ-клеток (> 2,0%) достоверно чаще встречается в группе больных, где монотерапия Ронколейкином была малоэффективной (в 71,4% случаев против 15,4% в группе больных-респондеров, рТМФ=0,0011).
Увеличение относительного количества Т-reg более 2,0% характеризовалось высоким диагностическим коэффициентом (ДК=6,7), информативность которого составляла 2,22. Обнаружение у больных ХРИ повышенного содержания CD4+CD25highТ-клеток ассоциируется с 13-кратным увеличением относительного риска малоэффективного использования Ронколейкина в режиме монотерапии (RR=13,7).
Табл. 5 Информативность определения относительного содержания CD4+CD25highТ-reg в раннем прогнозе клинического ответа на Ронколейкин | |||||||
Тест | Частота % P(Xi/Ak) | ДК | SN % | SP % | J(Sh) | RR | |
A1 | A2 | ||||||
CD4+CD25highТreg > 2,0% | 15,4 | 71,4 ** | 6,7 | 71,4 | 84,6 | 2,22 | 13,7 |
Примечание: А1 и А2 – классы прогноза, где А1 составили пациенты ХРИ, ответившие на терапию Ронколейкином (n=26) и A2 – больные-нереспондеры (n=14). ДК – диагностический коэффициент; SN – чувствительность и SP – специфичность признака; J(Sh) – информативность по К. Шеннону; RR – относительный риск. ** - р=0,0011, достоверность различий частот рассчитана точным методом Фишера. |
Таким образом, полученные нами результаты четко показывают, что исходная оценка уровня циркулирующих CD4+CD25highТ-reg может быть использована врачом, принимающим решение о проведении иммунотерапии Ронколейкином, для раннего прогноза вероятности достижения значимого клинического эффекта.
Эффективность специфической иммунотерапии с использованием ДК-вакцин и Ронколейкина в качестве адъюванта. На заключительном этапе работы было проведено отдельное клиническое исследование с целью оценки безопасности и эффективности специфической иммунотерапии с использованием INF-ДК в комбинации с Ронколейкином у больных с рецидивирующей герпетической инфекцией. Клинические испытания проводили в дизайне открытого проспективного пилотного исследования с контролем «до-после».
Проведение специфической иммунотерапии по разработанной схеме характеризовалось хорошей переносимостью, не вызывало местных и системных аллергических и/или воспалительных реакций.
При анализе клинической эффективности было показано (рис. 4) достоверное уменьшение числа обострений на фоне лечения (4,0±0,7 против 5,93±0,48 эпизодов до лечения; рu<0,05) и в течение последующих 6 месяцев наблюдения (2,4±0,97;рu<0,05). Соответственно, межрецидивный период на фоне терапии возрос до 81,6±13,8 дней, а в период 6 мес наблюдения после терапии составил 67,1±16,2 дня, что было достоверно выше соответствующего показателя до лечения (18,7±3,2; рu<0,05).
При этом у 3 пациентов в период 6-месячного наблюдения не было зарегистрировано ни одного обострения, а у 4-х имевших рецидивы, обострения протекали в более легкой форме с меньшей площадью высыпаний и степенью выраженности интоксикации.
|
Исследование антиген-специфического и митоген-индуцированного пролиферативного ответа в культурах МНК больных показало, что исходно пациенты с герпесвирусной инфекцией характеризовались сниженным уровнем Кон-А стимулированной пролиферации (12314±1840 против 49240±3990 имп/мин у здоровых доноров, pu<0,05) и отсутствием реактивности на стимуляцию вирусным антигеном (табл. 6). После первого курса ДК-вакцинаций (через 3 мес от начала лечения) ИВАГ возрастал в среднем в 5 раз, что свидетельствовало о появление антигенной реактивности МНК. Однако интенсивность митогенной реактивности Т-клеток оставалась низкой. По завершению второго курса ДК-вакцинаций (через 12 мес после начала лечения) интенсивность антигенспецифического ответа сохранялась на достаточно высоком уровне (ИВАГ 3,8±1,6 расч. ед.), при этом отмечалось 2-кратное усиление митогенной реактивности Т-клеток (рU<0,05). Через 6 мес после завершения второго курса терапии интенсивность антигенспецифического ответа у больных сохранялась на высоком уровне и соответствовала уровню ответа после первого курса ИТ. Кроме того отмечалось дальнейшее возрастание митоген-стимулированного ответа до среднего уровня митогенной реактивности у здоровых доноров (59240±3990 имп/мин).
Табл. 6 Динамика пролиферативного ответа МНК больных на HSV1gD антиген и КонА | |||
Обследование | Пролиферативная активность (имп/мин) | ||
МНК | МНК+ АГ | МНК+ КонА | |
До лечения | 198 ± 44 | 208 ± 44 (1,1 ± 0,23) | 12314 ± 1840 (58,4 ± 8,9) |
После 1 курса ИТ | 167 ± 45 | 932 ± 280 * (5,2 ± 2,3) | 16444 ± 2861 (112 ± 24,6) |
После 2 курса ИТ | 150 ± 27 | 598 ± 222 * (3,8 ± 1,6) | 25979 ± 4453 * (186 ± 36) |
Через 6 мес. после ИТ | 208 ± 43 | 1196 ± 552 * (5,4 ± 2,8) | 64450 ± 18050 * (306 ± 59) |
Примечание: данные представлены в виде М±SE пролиферативного ответа МНК больных герпесвирусной инфекцией в отсутствие и в присутствии АГ или КонА. В скобках – индекс влияния ИВАГ и ИВКОН-А- отношение стимулированного ответа к уровню спонтанной пролиферации, * - достоверность различий по сравнению с показателями до лечения, рu<0,05, u-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни |
Судя по полученным данным, специфическая ИТ на основе ДК-вакцин в сочетании с использованием Ронколейкина в качестве адьюванта, позволяет уменьшить число рецидивов и выраженность их проявлений, а также увеличить продолжительность безрецидивного периода, что сопряжено с активацией специфического и неспецифического иммунного ответа.
ВЫВОДЫ
1. Больные хроническими инфекционными заболеваниями характеризуются количественным дефицитом активированных CD56+CD16+NK-клеток, повышенным содержанием регуляторных T-клеток (CD4+CD25high Тreg, CD4+FoxP3 Тreg), сдвигом Th1→Th2 баланса в сторону Th2-клеток, секретирующих IL-4, а также повышенной активностью Т-клеток, секретирующих IL-10, что свидетельствует о выраженных иммунных нарушениях, которые развиваются на фоне количественной экспансии регуляторных супрессорных T-клеток и являются патогенетической основой персистенции и хронизации инфекции.
2. Дисбаланс Th1/Th2 (INF-g/IL-4) и про-/противовоспалительных (TNF-a/IL-10) цитокинов регистрируется у пациентов с хроническими рецидивирующими инфекциями независимо от природы этиопатогена.
3. Th1-лимфоциты больных способны в ответ на стимуляцию активно продуцировать INF-g, что указывает на принципиальную возможность коррекции Th1/Th2 баланса, и научно обосновывает клиническое применение рIL-2 (препарата «Ронколейкин») в лечении хронических рецидивирующих инфекций.
4. Трехкратное введение рIL-2 в суммарной дозе 1,5 мг в виде подкожных инъекций или ингаляций сопровождается усилением активности Th1-лимфоцитов и снижением уровня продукции IL-10 in vitro, и при этом не приводит к развитию побочных, иммунотропных эффектов, связанных с количественной экспансией регуляторных супрессорных Т-клеток.
5. Монотерапия препаратом рIL-2 позволяет в 65,6% случаев достичь клинически значимого позитивного ответа, который проявляется уменьшением частоты рецидивов, площади поражения и выраженности клинических проявлений, и 4-кратным увеличением длительности безрецидивного периода. При этом ингаляционный режим цитокинотерапии не уступает по своей эффективности традиционному, подкожному варианту введения препарата рIL-2 (70 и 60% позитивного ответа, соответственно), и позволяет статистически более значимо увеличить продолжительность ремиссии основного заболевания.
6. Относительное количество в периферической крови больных CD4+CD25highТ-reg является высокоинформативным и диагностически значимым предиктором клинического ответа на цитокинотерапию препаратом рIL-2. Исходно повышенное (>2,0%) содержание CD4+CD25highТ-reg позволяет с 84,6% специфичностью и 71,4% чувствительностью прогнозировать неэффективность монотерапии рIL-2 (ДК= 6,7, RR= 13,7).
7. Курсовое лечение больных с рецидивирующей герпетической инфекцией дендритноклеточными вакцинами в сочетании с адъювантной цитокинотерапией рIL-2 сопровождается индукцией антиген-специфического иммунного ответа, что позволяет уменьшить число и выраженность рецидивов без применения противовирусных препаратов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
И., М., А., Ю., Р., А. Особенности иммунитета больных с хроническими рецидивирующими инфекциями. // Иммунология. – 2011. № 4. –С. 205-209. , , Останин ронколейкина® в лечении хронических рецидивирущих инфекций. // Медицинская иммунология. – 2011. -№ 2-3. – С. 227-236. , , Останин эффективность ронколейкина у пациентов с рецидивирующими инфекциями. // Вестник уральской медицинской академической науки. – 2011. - № 2/2 (35). – С. 20-21. , , М, Останин на основе дендритных клеток в лечении герпетической инфекции. // Вестник уральской медицинской академической науки. – 2011. - № 2/2 (35). – С. 38-39. , , Останин иммунопатогенеза рецидивирующих инфекций у часто и длительно болеющих пациентов. // Материалы всероссийской научной конференции «Молекулярно-генетические основы функционирования цитокиновой сети в норме и при патологии». Цитокины и воспаления. – 2010. – Т. 9. - № 3. – С. 64-65 , , , . Эффективности Ронколейкина при различных режимах введения у часто и длительно болеющих пациентов с бактериальной или вирусной инфекцией. // Материалы юбилейной конференции «Клиническая иммунология и иммуногенетика – междисциплинарные проблемы», Ташкент 2010, С. 45. , , Козлов в лечении часто и длительно болеющих пациентов: предварительные результаты клинических испытаний (материалы конференции «Дни иммунологии в Сибири» Красноярск 2010, С. 234-236. , , Черных иммунотерапия с использованием «интерфероновых» дендритных клеток в лечении рецидивирующей герпетической инфекции. // Материалы конференции «Дни иммунологии в Сибири», Красноярск 2010, С. 236-238. , , Останин нарушения при хронических рецидивирующих инфекциях и возможности их коррекции. // Материалы конференции «Дни иммунологии в Сибири», Абакан 2011, С. 196-198. , , Останин нарушения и их коррекция рекомбинантным интерлейкином-2 у больных с рецидивирующими инфекциями. // Материалы 8-й отчетной конференции НИИКИ СО РАМН «Иммунопатогенез и иммунотерапия основных заболеваний человека: от эксперимента к клинике», Новосибирск 2011, С. 117-118.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
