Таблица 4. Относительные противопоказания к назначению глкокортикоидов.
· Сахарный диабет (особенно опасны фторированные глюкокортикоиды)
· Психические заболевания, эпилепсия
· Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
· Выраженный остеопороз
· Тяжёлая артериальная гипертензия
· Тяжёлая сердечная недостаточность
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
В зависимости от структуры глюкокортикоиды различаются по длительности действия, выраженности противовоспалительной, минералокортикоидной, метаболической и иммуносупрессивной активности (табл. 5). Причем, нет прямой корреляции между их иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Например, дексаметазон обладает мощным противовоспалительным эффектом и относительно низкой иммуносупрессивной активностью.
КОРТИЗОН
Препарат природного глюкокортикоида, биологически неактивен. Активируется в печени, превращаясь в гидрокортизон. Обладает кратковременным действием. По сравнению с другими глюкокортикоидами имеет более выраженную минералокортикоидную активность, то есть оказывает существенное влияние на водно-электролитный обмен.
Особенности применения
В основном используется для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности у больных с нормальной функцией печени.
Формы выпуска:
· таблетки по 25 и 50 мг (кортизона ацетат).
ГИДРОКОРТИЗОН
Природный глюкокортикоид, по глюкокортикоидной активности в 4 раз слабее преднизолона, по минералокортикоидной несколько превосходит его. Как и при применении кортизона, высока вероятность развития отеков, задержки натрия и потери калия.
Особенности применения
Гидрокортизон так же, как и кортизон, не рекомендуется применять для фармакодинамической терапии, особенно у больных с отеками, гипертензией, сердечной недостаточностью.
Применяется, главным образом, для заместительной терапии при первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности. При острой надпочечниковой недостаточности и других неотложных состояниях препаратом выбора является гидрокортизона гемисукцинат.
Формы выпуска:
· гидрокортизона гемисукцинат, сухое вещество или раствор в ампулах и флаконах по 100 и 500 мг (гидрокортизон-meвa, panuкорт, солу-кортеф);
· гидрокортизона ацетат, суспензия в ампулах и флаконах по 25 мг/мл.
ПРЕДНИЗОЛОН
Синтетический глюкокортикоид, наиболее часто используется в клинической практике для фармакодинамической терапии и рассматривается как стандартный препарат. По глюкокортикоидной активности в 4 раза сильнее гидрокортизона, а по минералокортикоидной активности уступает ему. Относится к глюкокортикоидам со средней продолжительностью действия.
Формы выпуска:
· таблетки по 5, 10, 20 и 50 мг (ano-преднизон, декортин Н, теднисол);
· преднизолона фосфат, ампулы по 1 мл, 30 мг/мл;
· преднизолона гемисукцинат, порошок в ампулах по 10, 25, 50 и 250 мг (солю-декортин);
· преднизолона ацетат, суспензия в ампулах по 10, 20, 25 и 50 мг (преднигексол).
ПРЕДНИЗОН
По активности и другим параметрам близок к преднизолону. Исходно преднизон является метаболически неактивным препаратом (пролекарством). Активируется в печени путем гидроксилирования и превращения в преднизолон. Поэтому при тяжелых заболеваниях печени использовать его не рекомендуется. Основным преимуществом преднизона является его более низкая стоимость.
Формы выпуска:
· таблетки по 5 мг (преднизон).
МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН
По сравнению с преднизолоном обладает несколько большей (на 20%) глюкокортикоидной активностью, минимальным минералокортикоидным действием, реже вызывает нежелательные реакции (особенно изменения психики, аппетита, ульцерогенное действие). Имеет более высокую стоимость, чем преднизолон.
Особенности применения
Так же, как и преднизолон, используется в основном для фармакодинамической терапии. Предпочтителен у больных с психическими нарушениями, ожирением, язвенной болезнью, а также при проведении пульс-терапии.
Формы выпуска:
· таблетки по 4 и 16 мг (медрол, метипред, урбазон, преднол);
· метилпреднизолона сукцинат, сухое вещество в ампулах и флаконах по 8, 20, 40, 125, 250, 500 мг, 1,0 и 2,0 г (метипред, преднол-Л, солу-медрол);
· метилпреднизолона ацетат, суспензия во флаконах по 40 мг (депо-медрол, метипред);
· метилпреднизолона сулептанат, ампулы по 50 и 100 мг/мл (промедрол).
ТРИАМЦИНОЛОН
Является фторированным глюкокортикоидом. Обладает более сильным (на 20%) и длительным глюкокортикоидным действием, чем преднизолон. Не имеет минералокортикоидной активности. Чаще вызывает нежелательные реакции, особенно со стороны мышечной ткани ("триамцинолоновая" миопатия) и кожи (стрии, кровоизлияния, гирсутизм).
Формы выпуска:
· таблетки по 2, 4 и 8 мг (берликорт, делфикорт, кенакорт. полькортолон); триамцинолона ацетонид, суспензия в ампулах по 40 мг/мл (кеналог, трикорт);
· триамцинолона гексацетонид, суспензия в ампулах по 20 мг/мл (ледерспан).
ДЕКСАМЕТАЗОН
Так же, как и триамцинолон, является фторированным препаратом. Один из наиболее мощных глюкокортикоидов: в 7 раз сильнее преднизолона по глюкокортикоидной активности. Не обладает минералокортикоидным действием. Вызывает сильное угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, выраженные нарушения углеводного, жирового, кальциевого обмена, психостимулирующее действие, поэтому не рекомендуется назначать его на длительный срок.
Особенности применения
Препарат имеет некоторые особые показания к применению: бактериальный менингит; отек мозга; в офтальмологии (кератит, увеит и другие); профилактика и лечение тошноты и рвоты при химиотерапии; лечение тяжелого абстинентного синдрома при алкоголизме; профилактика синдрома дыхательных расстройств у недоношенных (дексаметазон стимулирует синтез сурфактанта в альвеолах легких); лейкоз (замена преднизолона на дексаметазон при остром лимфобластном лейкозе значительно снижает частоту поражения центральной нервной системы).
Формы выпуска:
· таблетки по 0,5 и 1,5 мг (даксин, дексазон, кортидекс);
· дексаметазона фосфат, амп мг/мл (даксин, дексабене, дексазон, сондекс).
БЕТАМЕТАЗОН
Фторированный глюкокортикоид, по силе и длительности действия близкий к дексаметазону. Глюкокортикоидная активность в 8-10 раз выше, чем у преднизолона. Не имеет минералокортикоидных свойств. Несколько слабее, чем дексаметазон, влияет на углеводный обмен.
Наиболее известен препарат бетаметазона фосфат/дипропионат, предназначенный для внутримышечного, внутрисуставного и периартикулярного введения. Он состоит из двух эфиров, один из которых - фосфат - быстро всасывается из места введения и дает быстрый (в течение 30 минут) эффект, а другой - дипропионат - всасывается медленно, но обеспечивает пролонгированное действие - до 4 недель и более. Представляет собой мелкокристаллическую суспензию, которую нельзя вводить внутривенно.
Водорастворимый бетаметазона фосфат вводится внутривенно и субконъюнктивально.
Формы выпуска:
· таблетки по 0,5 мг (целестон);
· бетаметазона фосфат, ампулы по 1 мл, 3 мг/мл (целестон);
· бетаметазона ацетат, амп мг/мл (целестон хронодозе);
· ампулы по 1 мл суспензии, содержащей 7 мг бетаметазона:2 мг в виде фосфата и 5 мг в виде дипропионата (дипроспан, флостерон).
Таблица 5. Сравнительная активность глюкокортикоидов для системного введения
|
* ГК – глюкокортикоидная активность
** МК – минералкортикоидная активность
ПРИНЦИПЫ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
1. Назначать глюкокортикоиды только тогда, когда не достигнут терапевтический эффект при лечении другими, менее активными лекарственными средствами. Исключение составляют надпочечниковая недостаточность, адреногенитальный синдром, опасные для жизни заболевания.
2. Начинать с наименьшей эффективной дозы глюкокортикоидов, которую при необходимости можно увеличить до получения желаемого эффекта.
3. Подбирать дозу глюкокортикоидов индивидуально, больше в зависимости от характера заболевания, реакции больного на лечение, чем от возраста или массы тела.
4. После получения желаемого эффекта дозу следует постепенно снижать до минимальной, при которой сохраняется клинический эффект.
5. Использовать глюкокортикоиды средней продолжительности действия.
6. Принимать глюкокортикоиды с учетом циркадного ритма, можно один раз в сутки.
7. При стабилизации состояния больного переходить на альтернирующую терапию.
ХРОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Учитывая циркадный физиологический ритм выделения глюкокортикоидов, при постоянном лечении нельзя делить суточную дозу глюкокортикоидов на 3-4 части и принимать через равные промежутки времени, так как при этом возрастает риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В то же время, прием глюкокортикоидов в утренние часы снижает опасность [1] угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и [2] развития остеопороза, поскольку утром гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система наименее чувствительна к супрессивному действию экзогенных глюкокортикоидов.
В большинстве случаев препараты глюкокортикоидов следует принимать в виде одной утренней дозы, что особенно касается препаратов длительного действия. Вторым вариантом является прием большей части препарата (2/3-3/4) утром и оставшейся меньшей части около полудня.
АЛЬТЕРНИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Альтернирующая терапия может быть использована у больных, которым планируется длительный курс глюкокортикоидов внутрь. Альтернирующая терапия заключается в назначении препарата через день в виде одной дозы. Эта доза должна быть в 2 раза больше той, которая использовалась до перевода на альтернирующую терапию. Пример перевода больного на альтернирующую терапию приведен в табл.6.
Преимущества альтернирующей терапии:
· меньшее подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижение риска развития надпочечниковой недостаточности;
· снижение риска развития инфекционных осложнений;
· уменьшение задержки роста у детей.
Необходимо отметить, что альтернирующая терапия не уменьшает риск развития остеопороза [2].
Переход с ежедневного приема на альтернирующую терапию должен быть постепенным и только после стабилизации состояния больного. Однако при ряде заболеваний, например, нефротическом синдроме у детей, лечение может быть сразу начато с альтернирующей терапии.
Для альтернирующей терапии пригодны только глюкокортикоиды средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон), после приема одной дозы которых гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система подавляется на 12-36 часов. Нельзя использовать глюкокортикоиды длительного действия (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон), так как даже при их назначении через день риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не уменьшается. Природные глюкокортикоиды (кортизон и гидрокортизон), обладающие выраженным минералокортикоидным действием, как уже рассматривалось выше, применяются, в основном, для заместительной терапии.
Альтернирующая терапия недостаточно эффективна при лечении гематологических заболеваний, язвенного колита, злокачественных опухолей, при тяжелых состояниях. Иногда у больных бронхиальной астмой, ревматоидным артритом может отмечаться обострение симптомов заболевания на второй "безгормональный" день. В этих случаях можно увеличить дозу препарата, принять небольшую дополнительную дозу на второй день или, при бронхиальной астме, назначить ингаляционные глюкокортикоиды.
Таблица 6. Схема перехода на альтернирующую терапию с последующей постепенной отменой глюкокортикоидов (Avery's Drug Treatment, 1987) [4]
|
Предполагается, что начальная доза преднизолона составляет 50 мг в день.
ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ
Пульс-терапия заключается в назначении сверхвысоких доз глюкокортикоидов на короткий срок. Наиболее часто используется метилпреднизолон, который в виде натрия сукцината вводят в дозе 1-2 г внутривенно капельно за 30-60 минут один раз в день в течение 3-5 дней. Максимальная концентрация препарата в крови развивается через 1 час с последующим снижением в течение 6-7 часов. Метилпреднизолон накапливается в различных тканях, причем больше в воспаленных, чем нормальных (в том числе, в головном мозге), а также в эритроцитах. С учетом особенностей распределения, минимального минералокортикоидного действия, более слабого, по сравнению с преднизолоном, влияния на желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему, метилпреднизолон считается препаратом выбора при проведении пульс-терапии.
Показаниями к пульс-терапии являются тяжелые и опасные для жизни заболевания, прежде всего, системные коллагенозы (табл. 7).
Таблица 7. Показания к проведению пульс-терапии глюкокортикоидами.
|
При системной красной волчанке наряду с классической схемой пульс-терапии у больных пожилого возраста, особенно с тенденцией к гипертензии и поражению миокарда, можно использовать видоизмененные режимы: по 250-500 мг в течение 4-12 дней. У больных с наиболее тяжелыми формами ревматических заболеваний (волчаночный нефрит, волчаночное поражение центральной нервной системы, ревматоидный васкулит, системные некротизирующие васкулиты) пульс-терапия должна обязательно сочетаться с применением цитостатиков (циклофосфан).
При остром неврите зрительного нерва метилпреднизолон вводят внутривенно по 1 г/сут в течение 3 дней, затем внутрь назначают преднизон в дозе 1 мг/кг/сут в течение 11 дней [5].
Больным с острой травмой спинного мозга (при давности не более 8 часов) метилпреднизолон вводят сначала в дозе 30 мг/кг в течение не менее 15 минут, а затем со скоростью 5,4 мг/кг/ч в течение 23 часов [6].
При тромбоцитопенической пурпуре можно использовать видоизмененную схему пульс-терапии с приемом дексаметазона внутрь. Доза его составляет 40 мг/сутки в течение 4 дней. Такие курсы повторяются каждые 28 дней, всего проводится 6 курсов. Нежелательных реакций, характерных для длительного применения глюкокортикоидов, при этом не зарегистрировано.
Серьезные нежелательные реакции при пульс-терапии встречаются довольно редко (табл. 8).
Таблица 8. Нежелательные реакции пульс-терапии метилпреднизолоном
(По Насонову Е. Л. и соавт., 1994) [7]
|
* Причина - аритмии вследствие электролитных нарушений (запрещается одновременное применение фуросемида)
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СИНДРОМАХ
Ревматологические заболевания
Глюкокортикоиды имеют прочное место в ревматологии и являются наиболее мощными и универсальными противовоспалительными препаратами, обладающими, кроме того, и выраженной иммуномодулирующей активностью. Именно благодаря им был достигнут значительный прогресс в лечении большинства ревматических заболеваний, прежде всего системной красной волчанки. При таких заболеваниях, как системная склеродермия, системные васкулиты, ревматическая полимиалгия, дерматомиозит/полимиозит, гигантоклеточный артериит, эозинофильный фасциит, глюкокортикоиды являются средствами первого ряда.
У больных системной красной волчанкой, в зависимости от проявлений заболевания и его тяжести, глюкокортикоиды могут назначаться как системно, так и местно (табл. 9).
Таблица 9. Способы назначения глюкокортикоидов при системной красной волчанке.
Applied Therapeutics, 1995 [8]
|
У больных с ревматоидным олигоартритом альтернативой пероральному приему глюкокортикоидов может быть их внутрисуставное введение, при котором препарат практически не всасывается в кровь и риск системных нежелательных реакций минимален (см. ниже).
В последние годы появились данные об успешном применении пульс-терапии метилпреднизолоном, которая позволяет добиться быстрого эффекта и снизить поддерживающие дозы для приема внутрь.
Отек мозга
Глюкокортикоиды предотвращают и ослабляют выраженность вазогенного отека мозга, который развивается при опухолях мозга, некоторых инфекциях (абсцесс мозга, бактериальный менингит). При этом типе отека первичным является повышение проницаемости гемато-энцефалического барьера, в результате чего происходит проникновение во внеклеточное пространство осмотически активных веществ и воды. Эффект глюкокортикоидов обусловлен их стабилизирующим влиянием на мембраны клеток эндотелия сосудов мозга. Наиболее эффективными препаратами при вазогенном отеке мозга являются дексаметазон, бетаметазон и метилпреднизолон.
Однако глюкокортикоиды неэффективны при целлюлярном (цитотоксическом) отеке мозга, где первичным является повреждение клеток мозга. Этот тип отека характерен для ишемическо-гипоксических поражений мозга (асфиксия, тромбоз, кровоизлияние, эмболия и другие). В контролируемых исследованиях показана неэффективность дексаметазона у больных с супратенториальными внутримозговыми кровоизлияниями, ишемическим инсультом, травмой. В то же время, достоверно возрастало число осложнений (инфекции, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, гипергликемия).
Бронхиальная астма
Эффект глюкокортикоидов при бронхиальной астме обусловлен двумя факторами: подавлением в бронхах аллергического воспаления и повышением чувствительности бета2-рецепторов бронхов к симпатомиметикам и катехоламинам.
При обострении бронхиальной астмы на любой ступени лечения рекомендуется назначать так называемый "спасительный" курс глюкокортикоидов внутрь.
Показания к проведению "спасительного" курса:
· прогрессивное ухудшение состояния больного и снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду;
· снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду ниже 60% от нормы;
· нарушение сна, вызванное бронхиальной астмой;
· сохранение утренних симптомов на протяжении дня;
· снижение эффективности ингаляционных бронхолитиков;
· необходимость введения b2-стимуляторов с помощью стационарного ингалятора или инъекций.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
