Заполнение медицинской формы для участия в Международной программе студенческого обмена в Евразии и Центральной Азии (Global UGRAD)
Для Вашего удобства сотрудники АЙРЕКС перевели медицинскую форму на русский язык. Пожалуйста, обратите внимание - медицинская форма заполняется только на английском языке. Русский вариант формы заполнять НЕ НУЖНО.
Часто задаваемые вопросы при заполнении медицинской формы
1. Кто заполняет Анамнез (1 часть медицинской формы) и на что необходимо обратить внимание при заполнении этого документа?
Анамнез (медицинскую историю) Вы должны заполнить самостоятельно на английском языке. Заполнение этого документа не требует специальных знаний. Вы должны точно указать Ваши фамилию, имя, дату рождения, пол и точный адрес, по которому Вы проживаете в настоящий момент (не адрес по прописке). Вопросы 8-9: напротив каждой болезни отметьте галочкой/крестиком ДА или НЕТ. В пункте 8 укажите приблизительные даты заболеваний, если такие были. В пункте 10 Вы должны указать дополнительную информацию о болезнях, которую Вы не указали в пунктах 8 и 9.
2. Как ответить на вопрос «С кем следует связаться в экстренных случаях» (пункт 12)?
Просим обратить Ваше внимание, что в вопросе «С кем следует связаться в экстренных случаях?» необходимо указать одного человека, проживающего в США (если есть такая возможность), и одного, проживающего в России. Особо просим Вас дополнительно уточнить контактную информацию тех людей, с которыми могут связаться сотрудники АЙРЕКС, т. к. в прошлом были случаи, когда мы не могли найти указанных Вами людей. Если у Вас нет знакомых в США, то укажите двух людей, проживающих в России.
3. Кто заполняет Форму медицинского обследования (2 часть медицинской формы)?
Форма медицинского обследования должна быть заполнена квалифицированным терапевтом или лечащим врачом-специалистом по прочтении анамнеза. Для обследования Вы можете обратиться в поликлинику по месту жительства или в любое другое медицинское учреждение, где Вы наблюдаетесь. Ясно изложите врачу цель обследования и предъявите перевод медицинской формы на русский язык для удобства заполнения формы.
4. Моя мама (тетя, бабушка) является терапевтом в поликлинике. Может ли она заполнить форму медицинского обследования?
Нет, не может. Важно, чтобы врач, подписывающий форму, был незаинтересованным лицом.
5. Что делать, если терапевт, к которому я обратился, не говорит, не читает и не пишет по-английски?
Вы можете попросить врача заполнить форму по-русски и самостоятельно (или с помощью переводчика) перевести ее на английский язык. Перевод при этом заверять не нужно. Не забудьте поставить подпись и печать врача на английском варианте медицинской формы!
6. Как нужно заверить информацию, которую изложил терапевт в форме медицинского обследования?
После того, как терапевт закончил обследование, он/она должны расписаться (как на официальных документах, например в паспорте) и полностью написать печатными буквами ФИО.
Важно: На форме врача необходимо поставить печать. Это может быть печать либо медицинского учреждения, где работает врач, например Поликлиника №2 г. Самары, либо личная печать врача. На личной печати должны четко читаться ФИО врача. Не имеет значения форма печати: это может быть и круглая, и прямоугольная и треугольная печать.
7. Что такое Международная справка о вакцинации ВОЗ?
Международная справка о вакцинации ВОЗ - это специально разработанный специалистами ВОЗ документ, содержащий сведения о прививках, которые были сделаны человеку. Согласно п.14. Формы медицинского обследования, все участники программы должны предоставить информацию о сделанных прививках против кори, краснухи, полиомиелита, свинки, дифтерии и столбняка.
Большинство из этих прививок делаются в детстве. В поликлинике Вам могут выдать Международную справку о вакцинации ВОЗ. В этом случае Вы должны переписать все данные в английский вариант формы медицинского обследования. Если Международная справка не предоставляется, тогда Вы должны попросить лечащего врача переписать все данные о прививках из Вашей медицинской карты, которая хранится в поликлинике, в Форму медицинского обследования, которую Вы предоставите в АЙРЕКС.
Если Вам не была сделана какая-нибудь из перечисленных прививок, обязательно сделайте ее и впишите информацию в форму медицинского обследования.
Международную справку о вакцинации ВОЗ или другие документы, подтверждающие Ваши прививки, вместе с формой сдавать НЕ нужно.
8. В п. 4 Формы медицинского обследования Вы просите указать зрение в очках или без очков?
В этом пункте Вы должны указать Ваше зрение на правом и левом глазу в очках. Например, если на оба глаза без очков Вы видите –3,5, а в очках Вы видите на –2, то в п.4. нужно указать –2.
Инструкции по заполнению медицинской формы
Часть 1. Анамнез
1. Фамилия, Имя, Отчество (пожалуйста, укажите имя и фамилию как в загранпаспорте. Отчество в загранпаспорте не пишется, поэтому используйте принятую систему транслитерации).
2. Дата рождения (день/месяц/год).
3. Пол: отметьте Ваш пол галочкой/крестиком.
4. Город и страна постоянного проживания: Russia.
5. Адрес проживания на настоящий момент (пожалуйста, не переводите названия): например, Ul. Lenina, dom 13, kv. 2, Vologda, Russia.
6. Распределение: оставьте это поле пустым, так как Вам не известна эта информация на момент заполнения формы.
7. Даты программы: укажите 01/08/2011 по 1/08/2012.
8. Пометьте «да» или «нет» (галочкой или крестиком) в соответствующей графе. В случае положительных ответов, Вам необходимо дать объяснения в отведенном для этого поле (explanation).
9. Пометьте «да» или «нет» (галочкой или крестиком) в соответствующей графе. В случае положительных ответов, Вам необходимо дать объяснения в пункте 10.
10. Свободное место для пояснений к вопросам 8 и 9. Если пояснения не требуются, (на все вопросы пунктов 8 и 9 Вы ответили «нет»), то пишите N/A (not applicable).
11. Перечислите Ваши аллергические реакции (если есть). Под аллергическими реакциями подразумеваются аллергия на пищевые продукты, лекарственные препараты и т. д.
12. Укажите двух лиц, с которыми можно будет связаться в экстренных случаях. Желательно указать одного человека, проживающего в России, и одного – в США. В случае, если у Вас нет родственников/знакомых в США, укажите двух человек из России (см. вопрос 2 раздела «Часто задаваемые вопросы»).
13. Внимательно прочитайте пункт 13 и поставьте свою подпись (как в паспорте) и дату заполнения формы (день/месяц/год).
Часть 2. Форма медицинского обследования
1. Фамилия, Имя, Отчество
2. Рост (в сантиметрах)
3. Вес (в килограммах)
4. Коррекция зрения: например, 20: 1.0 20: 0.5
5. Кровяное давление (на момент обследования): например, 120/80
6. Пульс (на момент обследования): например, 76 per minute, regular
7. Анализ мочи: укажите результаты анализа
8. Результаты электрокардиограммы: кардиограмма делается, если это рекомендовано врачом в медицинской форме или анамнезе. Если Вы абсолютно здоровы, и кардиограмму делать не требуется, укажите N/A в этом пункте.
9. Серологический анализ крови на сифилис: укажите используемый анализ (например, Wasserman (RW) и отметьте галочкой (крестиком) результат (положительный/отрицательный).
10. Обследование на туберкулез. Вам необходимо сделать тест кожи на туберкулез («реакция Манту»).
В случае позитивного результата Манту (диаметр 10 мм или более) необходимо предоставить результаты флюорографии, сделанной в течение последних трех месяцев.
Тест кожи на туберкулез: ППД тест («реакция Манту»): результат (например, 10 mm), дата, положительный/отрицательный (отметьте галочкой (крестиком) нужный вариант.
Прививки БЦЖ: отметьте галочкой/крестиком, были ли сделаны прививки, впишите дату серии прививок в соответствующем поле.
Дата и результат рентгена грудной клетки: укажите дату и результат обследования.
Обратите внимание, что Вы должны предоставить отдельно заполненную на английском языке форму Medical Form TB Addendum.doc
11. Клиническое заключение медицинского обследования: пометьте «в норме» или «аномально» (галочкой или крестиком) в соответствующей графе. В случае пометок в графе «аномально», врач должен дать объяснения в отведенном для этого месте в графе «опишите аномальные явления» и в пункте 12.
12. Комментарии по пункту 11 (в случае пометок в графе «аномально»).
13. Заключения по всем отклонениям от нормы, диагнозам: в случае, если Вы абсолютно здоровы, необходимо указать «in good health».
14. Иммунологические требования: участник программы обязан сделать все прививки, необходимые для получения разрешения на въезд в США. Действительной формой для этого является Международная справка о вакцинации ВОЗ (см. вопрос 1 раздела «Часто задаваемые вопросы»). Саму справку к медицинской форме прикладывать не нужно. Пожалуйста, укажите даты самых последних прививок (серий прививок) по каждому заболеванию. Если прививка сделана один раз и очень давно, Вы все равно должны ее указать.
Обратите внимание, что если Вы болели краснухой, это не является свидетельством иммунной защищенности против нее (надпись в рамке, справа). Пожалуйста, укажите тип прививки от краснухи и дату в графе Results в рамке.
Противостолбняковая прививка обычно входит в серию прививок дифтерия/коклюш/столбняк, поэтому даты их, скорее всего, будут совпадать.
**
Попросите врача внимательно прочитать информацию, которая идет после пункта 14 (перед подписью). Отметив галочкой (крестиком) соответствующий ответ («да» или «нет»), врач свидетельствует о состоянии Вашего здоровья.
Подпись врача: как во всех официальных документах.
Расшифровка подписи: ФИО врача печатными буквами, например, Ivanova Anna Anatolievna.
Дата заполнения формы: день/месяц/год.
Страна, выдавшая врачу лицензию/диплом: например, Russia.
Номер лицензии на врачебную деятельность/диплома.
Адрес врача: указывается домашний адрес. Например, Ul. Lenina, dom 85, kv. 14, Vologda, Russia.
Обратите внимание, что поле For Reviewing Authority Use Only НЕ заполняется.
Подпись врача заверяется печатью врача или печатью поликлиники (см. раздел «Часто задаваемые вопросы»).
