Клинико - лабораторная оценка эффективности зубных паст с отбеливающим эффектом

На правах рукописи

Салтовец

Мария Владимировна

КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗУБНЫХ ПАСТ С ОТБЕЛИВАЮЩИМ ЭФФЕКТОМ

14.01.14 – Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор

Доктор медицинских наук

Ведущая организация: ГОУ ВПО Тверская государственная

медицинская академия

Защита состоится « 20 » июня 2011 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.14 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. , стр. 2,

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им.   г. Москва, Нахимовский проспект,.

Автореферат разослан «____» ___________ 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета - доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Изменение цвета зубов у людей разного возраста является широко распространенной и очень актуальной проблемой. В процессе жизнедеятельности микрофлоры рта, окрашивающие пигменты включаются в состав пелликулы и могут проникать в эмаль зубов. К сожалению, без профилактических или коррективных мер изменение цвета зубов почти неизбежно из-за впитывающей природы твердых тканей зуба. (, 2005; Stockleben C., Schmidt C., 2002; Kihn P. W., 2007).

За последнее десятилетие были разработаны десятки разнообразных методов отбеливания зубов. Существующие профессиональные и домашние системы отбеливания основаны на использовании различных кислот или перекиси водорода высокой концентрации. (, 2005; Marcivic L.2007)

Одной из важнейших задач стоматологии и медицинской промышленности является обеспечение населения высокоэффективными средствами гигиены рта, среди которых ведущее место занимают зубные пасты. ( 2002., Joiner A., Pickles M. J., Lynch S., 2008.)

Сегодня на рынке широко представлены различные зубные пасты с отбеливающим эффектом, использование которых происходит без контроля врача. Наряду с этим мы часто сталкиваемся с жалобами пациентов на повышение чувствительности зубов после применения отбеливающих зубных паст. В связи с этим, необходим научно обоснованный подход к выбору наиболее безопасного и эффективного гигиенического средства для пациентов, нуждающихся в повышении эстетического уровня зубов.

Таким образом, изучение эффективности и безопасности применения отбеливающих зубных паст является актуальной проблемой в стоматологии.

Цель исследования

Повышение эстетического состояния зубов пациентов на основании объективной оценки свойств отбеливающих зубных паст, и разработки

рекомендаций по их наиболее эффективному применению.

Задачи исследования

1.  Изучить в клинических условиях степень изменения цвета зубов после применения различных паст, обладающих отбеливающим эффектом с помощью спектрофотометра.

2.  Установить продолжительность сохранения эффекта осветления зубов у лиц, применявших различные зубные пасты с отбеливающим эффектом в клинических условиях.

3.  Изучить степень влияния зубных паст с отбеливающим эффектом на структуру эмали зубов.

4.  Определить возможные осложнения после применения отбеливающих зубных паст и разработать наиболее эффективные пути их предупреждения.

5.  Разработать рекомендации по выбору и наиболее эффективному применению зубных паст, имеющих отбеливающие свойства.

Новизна исследования:

Впервые установлены сроки получения максимального отбеливающего эффекта при применения зубных паст с отбеливающими свойствами.

Впервые установлена степень изменения цвета зубов под воздействием паст, содержащих различные отбеливающие компоненты.

Впервые проведена оценка влияния зубных паст, содержащих различные отбеливающие компоненты, на деминерализацию и реминерализацию эмали зубов.

Впервые доказана объективность и эффективность использования электрометрического метода оценки, в клинических условиях, минерализации эмали зубов при применении отбеливающих зубных паст.

Практическая значимость исследования:

Разработаны и внедрены практические рекомендации по наиболее эффективному применению зубных паст с отбеливающими свойствами для получения наилучшего эстетического результата.

Определена продолжительность сохранения достигнутого отбеливающего эффекта после применения зубных паст с различными отбеливающими компонентами.

Доказана необходимость и высокая эффективность применения реминерализующей терапии препаратами содержащими соединения Са и Р для восстановления деминенрализованной эмали и устранения повышенной чувствительности зубов, возникающих после применения отбеливающих зубных паст.

Установлено, что использование отбеливающих зубных паст способствует улучшению гигиены рта в большей степени, чем использование зубных паст не обладающих данным эффектом.

Установлено, что использование зубных паст, содержащих отбеливающие компоненты обладают выраженным противовоспалительным эффектом.

Научные положения, выносимые на защиту:

- Отбеливающий эффект после применения зубных паст, содержащих пероксид карбамида выражен в 2,5 раза сильнее и сохраняется в 2 раза дольше, чем после применения зубных паст, с другими отбеливающими компонентами.

- Восстановление минеральных компонентов эмали зубов, устраненных в результате воздействия зубных паст с отбеливающим эффектом, происходит только при проведении курса реминерализующей терапии в течении 1 месяца.

- Введение в состав зубных паст, содержащих пероксид карбамида, ферментного препарата (папаина), уменьшает деминерализующее действие этого химического соединения на эмаль зубов.

Апробация работы

Основные положения доложены и обсуждены на Первой научно – практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика» (г. Москва 2010 г.)

Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры Стоматологии, факультета постдипломного послевузовского образования врачей ГОУ ВПО Первый МГМУ им. Минздравсоцразвития РФ и сотрудников ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития РФ.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются при лечении дисколоритов у пациентов в отделениях ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития РФ, а также при подготовке интернов, ординаторов и на циклах усовершенствования врачей - стоматологов на кафедре стоматологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. .

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 10 таблиц, иллюстрирована 8 рисунками. Указатель литературы включает 269 источников, в том числе 105 отечественных и 164 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования

Для решения поставленных задач нами было проведено клиническое исследование в отделении профилактики стоматологических заболеваний ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития» РФ в период с 2008 по 2010 гг. В исследовании принимали участие 150 добровольцев обоего пола (42 мужчины и 108 женщин) в возрасте от 18 до 33 лет, без вредных привычек и выраженной соматической патологии.

Для исследования были отобраны 4 зубные пасты с отбеливающими компонентами и сформированы группы, приведенные в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов на группы в зависимости от используемых зубных паст

№ п/п	Используемая зубная паста	Количество человек	Продолжительность курса	Кратность применения в течение дня	Длитель-ность сеанса
1 группа (паста с повышенной абразивностью)
1.	SILCA Arctic White	30	30 дней	2 раза в день	3 мин.
2 группа (паста с пероксидом карбамида)
2.	R. O.C. S. Whitech Intensive (8%)	30	30 дней	2 раза в день	3 мин
3 группа (паста с ферментами)
3.	SmokАSept	30	30 дней	2 раза в день	3 мин.
4 группа (паста с пероксидом карбамида и ферментами)
4.	Rembrandt Plus	30	30 дней	2 раза в день	3 мин.
5 группа-контроль (паста без содержания отбеливающих компонентов)
5.	SilcaDent Family без фтора	30	30 дней	2 раза в день	3 мин.

За две недели до начала исследования всем участникам была проведена профессиональная гигиеническая обработка рта. Все участники были предварительно обучены гигиеническим навыкам, имели одинаковый уровень гигиенических знаний.

Чистка зубов проводилась пациентами самостоятельно два раза в день (утром и вечером) в течение трех минут назначенной пастой и щеткой со щетиной средней жесткости. Срок использования пасты составлял 1 месяц. В течение всего исследования пациентами соблюдалась «прозрачная» диета.

Через 1 месяц после использования зубных паст с отбеливающим эффектом, всем участникам исследования выдавалась обычная гигиеническая зубная паста, 50% участникам каждой группы проводилась реминерализующая терапия с помощью мусса GC ToothMousse. Пациенты использовали препарат самостоятельно 2 раза в день после чистки зубов, в течение 1 мес. Второй половине каждой из групп реминерализующая терапия не проводилась.

Для оценки эффективности зубных паст проводили обследование участников до начала исследования и повторные обследования через 1 и 2 мес - биопсию эмали, электрометрию, импедансметрию и чувствительность зубов, через 2 нед и 1 мес – определение индексов гигиены и оценку состояния тканей пародонта. Для выявления и сохранения отбеливающего эффекта зубных паст определяли цвет зубов в динамике через 2, 3 нед, 1, 2 и 3 мес. Оценку клинической эффективности определяли в одних и тех же условиях.

Клиническое обследование включало в себя опрос, осмотр; индексную оценку состояния гигиены рта и тканей пародонта; определение гиперчувствительности и цвета зубов.

Гигиеническое состояние полости рта оценивали с помощью упрощенного гигиенического индекса ОНI-S (Green J. C., Vermillion J. R., 1964). Для оценки кровоточивости десен использовали индекс кровоточивости Muhlemann (Muhlemann H. P., 1971) в модификации Коуэлл (Cowel C. R., 1975). Состояние пародонта исследовали по индексу CPI - Community Periodontal Index (World Health Organization, 1990).

Тест на гиперчувствительность зубов до и после использования отбеливающих зубных паст проводили на основании жалоб пациента и субъективных ощущений при воздействии раздражителя (вода-воздух).

Цвет зубов определяли по развернутой шкале VITA™ Classic при помощи спектрофотометра Easyshade. В соответствии со шкалой VITA каждому отбеливаемому зубу присваивали буквенно-цифровой код, соответствующий тому или иному цвету, который преобразовывали в цифровой код с помощью шкалы белизны.

В1	А1	В2	D2	A2	C1	C2	D3	A3	D4	B3	A3,5	B4	C3	A4	C4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Для определения среднего хроматического показателя изменения цвета отбеливаемых зубов использовали следующую формулу: где С - средний хроматический показатель всех отбеливаемых зубов; А - суммарный цифровой показатель буквенных значений цвета по шкале; В - число отбеливаемых зубов.

Оценку состояния минерализации эмали проводили с использованием лабораторных методов: прижизненной кислотной биопсии (, , 1975), электрометрического метода с помощью аппарата ДентЭСТ (Геософт Дент, Россия) и импедансметрии зуба с помощью реографической приставки для компьютерного анализа РПКА-02 (МЕДАСС, Россия).

Результаты исследования

Результаты исследования продемонстрировали различную отбеливающую способность зубных паст. Так, уже через 2 нед применения отбеливающих паст во всех группах наблюдалась тенденция к осветлению зубов. С учетом первоначального цвета зубов, за 2 нед применения зубной пасты в первой группе произошло осветление эмали, в среднем, на 6,0%, во второй группе – на 17,7%, в третьей – на 9,2%, в четвертой – на 10,5%, в пятой – лишь на 1,3%. Однако, необходимо отметить, что лишь в группах, участники которых использовали зубные пасты R. O.C. S. Whitech Intensive, SmokАSept и Rembrandt Plus изменения среднего хроматического показателя носили достоверный характер.

Результаты обследовании участников через 3 нед от начала исследования свидетельствовали о том, что по сравнению с исходным цветом зубов, во всех группах, за исключением контрольной, произошло достоверное снижение цветового показателя. Кроме того, на этом сроке (через 3 нед от начала исследования) средний хроматический показатель во второй и четвертой группах был достоверно ниже не только в сравнении с контрольной группой, но и с первой и третьей группами (р≤0,05). Всего за 3 нед применения зубных паст у участников первой группы произошло осветление эмали, в среднем, на 13,9% по сравнению с исходным уровнем, во второй группе – на 31,2%, в третьей – на 15,7%, в четвертой – на 27,8%, в пятой – лишь на 0,3% (рис.1).

Рис. 1. Динамика хроматического показателя в процессе использования зубных паст.

Через 1 мес от начала исследования средний хроматический показатель достиг значения 7,24±0,25 в первой группе, 5,83±0,27 – во второй группе, 7,37±0,32 – в третьей группе, 6,40±0,18 – в четвертой группе и 8,26±0,42 – пятой группе (контрольной). За весь курс применения зубной пасты SILCA Arctic White у участников произошло осветление эмали, в среднем, на 12,6% (1 тон), R. O.C. S. Whitech Intensive – на 32,5% (2,8 тона), SmokАSept – на 15,5% (1,4 тона), Rembrandt Plus – на 27,7% (2,45 тона), а контрольного образца – лишь на 1,6%.

Результаты исследования показали, что после прекращения использования отбеливающих зубных паст с течением времени эффект отбеливания ослабевает. При осмотре через 2 мес от начала исследования (т. е. через 1 мес после прекращения применения отбеливающих паст) в первой и третьей группах среднее значение хроматического показателя практически возвращалось к исходному уровню. Стойким эффект осветления зубов оказался во второй и четвертой группах, где испытывались зубные пасты R. O.C. S. Whitech Intensive и Rembrandt Plus соответственно, содержащие пероксид карбамида.

При осмотре через 3 мес от начала исследования (т. е. через 2 мес после прекращения применения отбеливающих зубных паст) во всех группах значения среднего хроматического показателя возрастали до исходного уровня, то есть эффект отбеливания не сохранялся ни в одной из групп.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что максимальный и более стабильный во временном отношении отбеливающий эффект оказывали средства, содержащие пероксид карбамида, по сравнению с остальными зубными пастами. Зубные пасты R. O.C. S. Whitech Intensive и Rembrandt Plus продемонстрировали способность не только эффективно удалять с поверхности зубов внешнее окрашивание (окрашенный бактериальный налет), но и придавать зубам блеск и белизну, причем отбеливающий эффект сохранялся в течение 1 мес после окончания их применения.

Однако известно, что средства отбеливания эмали зубов с пероксидами отнюдь не безвредны. Установлено, что они оказывают заметное повреждающее действие на эмаль зубов. Наше исследование подтвердило эти сведения. Методом кислотной биопсии было выявлено, что после применения зубных паст, содержащих пероксид карбамида, деминерализация эмали после окончания курса отбеливания была хорошо выражена. Отношение Са/Р и скорость выхода в кислотный биоптат кальция, наиболее информативные показатели минерализации эмали, оказались снижены.

Существенно более безопасными оказались пасты SILCA Arctic White с усиленным абразивным компонентом и SmokASept с протеолитическими ферментами. У пациентов, пользовавшихся этими пастами, минерализация эмали не только не снизилась, но в ряде случаев повысилась.

Следует также отметить, что в группе, использовавшей пасту Rembrandt Plus, содержащую кроме пероксида водорода еще и ферментный препарат, деминерализация эмали была существенно меньше, чем при пользовании пастой только с пероксидом. Отсюда можно заключить, что добавление ферментных препаратов может рассматриваться как эффективный метод снижения негативного влияния пероксидов на деминерализацию эмали.

Контролируемая чистка зубов как метод реминерализации эмали после воздействия отбеливающих средств в нашей работе показала недостаточную эффективность. Учитывая, что после применения паст с ферментными препаратами (в том числе с пероксидом карбамида), абразивными добавками, как и в контрольной группе, деминерализация эмали была незначительна или даже отмечалось увеличение минерализации, результатом контролируемой чистки зубов было сохранение или незначительное увеличение достигнутого уровня минерализации. В случае выраженной деминерализации после отбеливания пастой R. O.C. S. Whitech Intensive, содержащей только пероксид карбамида, за время наблюдения (1 мес) восстановления исходного состояния эмали не происходило. Эти результаты полностью соответствуют результатам, полученным (2009), показавшей, что даже через 6 мес после проведения курса домашнего отбеливания восстановления минерализации эмали не происходит.

Учитывая это обстоятельство, половине участников всех групп нами была проведена реминерализирующая терапия. После проведенных курсовых аппликаций мусса GC Tooth Mousse в течение 1 мес во всех группах отмечено выраженное увеличение минерализации эмали. В ряде случаев уровень минерализации превосходил исходный до отбеливания.

Реминерализующее действие препарата GC Tooth Mousse мы оценивали по парному критерию Стьюдента для показателей биоптата эмали зубов после курса реминерализующей терапии и однофакторным дисперсионным анализом. По парному критерию Стьюдента значимость различий скорости выхода фосфора составляла р = 0,05, для скорости выхода кальция и отношения Са/Р: р = 0,0002 (табл. 2). Дисперсионный анализ дал близкие результаты (р = 0,00014; р = 0,041 и р = 0,00012 для скорости выхода кальция, скорости выхода фосфора и Са/Р соответственно). Эти результаты позволяют заключить, что гель ТуссМусс является эффективным средством восстановления эмали после использования зубных паст с отбеливающим эффектом.

Таблица 2

Влияние геля Тусс Мусс на состояние эмали

Подгруппы пациентов	Среднее значение для подгрупп (М±σ)
Кальций (мкМ/с)	Фосфор (мкМ/с)	Са/Р
С гелем ТусМусс	1,85±0,07	0,75±0,06	2,47±0,07
Без геля ТуссМусс	1,45±0,16	0,69±0,08	2,09±0,08
Уровень значимости различий подгрупп по парному критерию Стьюдента:	0,0002	0,05	0,0002
Уровень значимости различий подгрупп по критерию Фишера:	0,00014	0,041	0,00012

Для того чтобы оценить состояние минерализации всех твердых тканей зуба (а не только эмали), использовали электрометрический метод. Известно, что при деминерализации эмали зуба электропроводность его тканей увеличивается, а электрическое сопротивление (R), соответственно, уменьшается, так как в ней увеличиваются микропространства. Это способствует проникновению в толщу эмали ионов электропроводного материала, используемого под измерительным электродом на поверхности эмали во время электрометрии.

Электрометрические показатели зубов, измеренные до и после курса применения отбеливающих зубных паст, показали, что во второй группе произошли статистически достоверные изменения среднего показателя электрического сопротивления (R) зубов, который снизился по сравнению с исходным уровнем на 28% (с 8,26±0,55 до 5,95±0,55) на 21,7%. В четвертой группе наблюдалась тенденция к снижению показателя электрического сопротивления на 10,2% (с 6,97±0,67 до 6,26±0,55) соответственно. Это позволяет сделать вывод о том, что применение отбеливающей зубной пасты с пероксидом карбамида (R. O.C. S. Whitech Intensive) оказывало деминерализирующее воздействие на эмаль зубов. В первой и третьей группе, участники которой использовали зубную пасту SmokАSept, содержащую ферменты, напротив, по данным электрометрических исследований происходило укрепление структуры твердых тканей зубов, о чем свидетельствовало повышение средней величины электрического сопротивления.

По нашему мнению, это связано со способностью фермента бромелайн, расщеплять нежизнеспособные белковые компоненты зубного налета, способствуя его качественному удалению с поверхности зубов. Фермент, задерживаясь в полости рта на длительное время, ингибирует отложение нового налета. Отсутствие мягких назубных отложений обеспечивает зубам практически постоянную доступность минеральных компонентов содержащихся в составе слюны. В результате происходит реминерализация эмали зубов.

Таблица 3

Средние значения электрометрических показателей эмали зубов до и после применения реминерализующей терапии (106 Ом)

Название зубных паст		Тусс Мусс (n=15)	Без реминерализующей терапии (n=15)
Исходно	1 мес	2 мес	Исходно	1 мес	2 мес
Silca Arctic White	7,06 ±0,49	7,46 ±0,63	9,96*♦† ±0,47	8,06 ±0,55	8,76 ±0,59	7,86 ±0,47
R. O.C. S.	8,06 ±0,55	5,84† ±0,55	8,36*♦ ±0,47	8,47 ±0,48	6,06† ±0,43	6,34† ±0,23
SmokASept	6,35 ±0,61	6,96 ±0,82	8,06♦† ±0,57	7,15 ±0,66	8,61† ±0,77	7,36 ±0,41
Rembrandt Plus	7,26 ±0,67	6,43 ±0,55	8,52*♦† ±0,46	6,68 ±0,73	6,09 ±0,55	6,52 ±0,67
Контроль	7,67 ±0,59	7,26 ±0,65	8,76*♦ ±0,48	7,26 ±0, 42	6,86 ±0,52	6,59 ±0,24

Примечание: *) Уровень значимости различий показателя в подгруппах с назначением ТуссМусс и без ТуссМусс: р≤0,05

†) Уровень значимости различий показателя от исходного в данной подгруппе: р≤0,05

♦) Уровень значимости различий показателя от значений, после окончания применения отбеливающих зубных паст: : р≤0,05

После завершения курса отбеливания половина участников каждой из групп прошли курс реминерализирующей терапии с помощью мусса GC Tooth Mousse. В этих подгруппах наблюдалось увеличение средних показателей электрического сопротивления (R), что свидетельствовало о повышении минерализации твердых тканей зубов под влиянием данного препарата, причем различия показателей R по сравнению с предыдущим осмотром, а также в каждой группе между подгруппами были статистически достоверными (табл.3).

Таблица 4

Изменение значений импеданса в зависимости от наличия/отсутсвия реминерализующей терапии

Название зубных паст		Тусс Мусс (n=15)	Без реминерализующей терапии (n=15)
Исходно	1 мес	2 мес	Исходно	1 мес	2 мес
Silca Arctic White	25,1 ±1,1	25,3 ±0,8	27,9 ±0,9	25,3 ±0,9	25,3 ±1,1	24,8 ±0,9
R. O.C. S.	25,9 ±1,6	22,3 ±0,9	26,7 ±1,2	25,8 ±1,5	22,8 ±1,7	24,6 ±1,5
SmokASept	25,2 ±0,9	25,5 ±1,2	27,4 ±0,8	25,6 ±1,1	26,3 ±1,3	25,9 ±0,8
Rembrandt Plus	25,2 ±1,1	23,6 ±0,9	27,1 ±0,8	24,9 ±1,5	23,3 ±1,6	24,3 ±1,5
Контроль	25,5 ±0,9	25,7 ±0,9	27,2 ±1,2	25,8 ±1,1	25,2 ±1,2	24,2 ±1,4

Примечание: *) Уровень значимости различий показателя в подгруппах с назначением ТуссМусс и без ТуссМусс: р≤0,05

†) Уровень значимости различий показателя от исходного в данной подгруппе: р≤0,05

♦) Уровень значимости различий показателя от значений, после окончания применения отбеливающих зубных паст: : р≤0,05

Оценивая результаты импедансметрии, можно заключить, что отбеливающая зубная паста Silca, не оказывала выраженного деминерализующего воздействия на эмаль зуба, а зубная паста SmokАSept, напротив, способствовала минерализации твердых тканей зубов. В группах, пользовавшихся зубными пастами R. O.C. S. и Rembrandt Plus импеданс эмали зуба снизился на 13% и 6,4 % соответственно, что свидетельствовало о повышении токопроводности, следовательно, о снижении минерального состава эмали зуба.

За последующий после курса отбеливания месяц во всех подгруппах, где осуществлялось применение реминерализующего мусса GC Tooth Mousse, наблюдалось повышение средних величин импеданса Z. Статистически достоверное повышение произошло в первой, второй и четвертой группах. В тех подгруппах, где реминерализирующая терапия не проводилась, показатели импедансметрии через 2 мес от начала исследования соответствовали исходному уровню (табл.4).

При исследовании эффективности отбеливающих зубных паст, обязательным дополнительным признаком, косвенно определяющим безопасность применения, является чувствительность твердых тканей зуба к термическим и химическим раздражителям.

При оценке гиперчувствительности зубов у пациентов первой группы было установлено, что до начала применения отбеливающих зубных паст, повышенную чувствительность зубов отмечали в первой группе 16,7% пациентов, во второй -26,7%, в третьей -23,3% , в четвертой – 16,7%, в контрольной – 20%.

Сразу после окончания курса применения зубных паст в первой, второй и четвертой группах число лиц с проявлением повышенной чувствительности зубов возросло по сравнению с исходным уровнем до 26,7% в первой группе, 50,0% - во второй группе и 36,7% - в четвертой группе (рис.2). В третьей группе, напротив, за период применения зубной пасты SmokАSept процент лиц с проявлениями повышенной чувствительности зубов снизился до 16,7%. В контрольной группе процент лиц с повышенной чувствительностью не изменился.

Рис. 2. Изменение чувствительности твердых тканей зубов после применения отбеливающих зубных паст (%).

Резюмируя полученные данные, можно с уверенность констатировать, что наибольшее неблагоприятное воздействие на эмаль зубов, вызывающее появление гиперестезии, оказывают средства для домашнего отбеливания с пероксидом карбамида, а также зубная паста с усиленным абразивным компонентом, хотя ее негативное воздействие проявлялось в меньшей степени. Вероятно, паста с повышенной абразивностью способствовала истиранию эмали в тех участках коронки зуба, где эмаль изначально истончена, что и приводило к появлению гиперчувствительности. Как правило, это пришеечные зоны центральных зубов. Ферментосодержащая зубная паста SmokАSept, напротив, способствовала снижению явлений гиперчувствительности зубов.

Результаты обследования пациентов через 2 мес от начала исследования показали, что во всех группах применение реминерализующего мусса GC Tooth Mousse способствовало уменьшению числа участников с проявлениями гиперчувствительности зубов во второй группе до 6,7% пациентов и полного устранения этого признака у пациентов первой, третьей, четвертой и пятой групп. В подгруппах первой, второй, четвертой, групп, не применявших реминерализующий гель, число лиц с наличием чувствительности снизилось на 6,7%; 13,3% и 13,3% соответственно. По нашему мнению это связано с окончанием действия отбеливающего компонента, входящего в состав зубных паст.

Общепринятым критерием оценки качества средств гигиены полости рта является их очищающий эффект. К зубным пастам предъявляются следующие требования: они должны оказывать хорошее освежающее, дезодорирующее, очищающее и полирующее действие при минимальных абразивных свойствах, кроме того, они должны быть нейтральны по отношению к тканям ротовой полости.

Результаты, полученные через 1 мес применения зубных паст, показали достоверное снижение гигиенического индекса во всех группах (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем). В первой группе величина индекса OHI-S снизилась до 0,68±0,06, во второй группе – до 0,85±0,08, в третьей группе – до 0,76±0,05, в четвертой группе – до 0,83±0,02, в пятой группе (контрольной) – до 1,15±0,06. За 1 мес применения очищающий эффект зубной пасты SILCA Arctic White (первая группа) составил 55,6%, R. O.C. S. Whitech Intensive (вторая группа) - 41,4%, SmokАSept (третья группа) - 50,6%, Rembrandt Plus (четвертая группа) – 47,1%, SilcaDent Family (пятая группа - контрольная) – 21,8% (рис.3).

Рис. 3. Очищающий эффект зубных паст по индексу OHI-S (в %).

Основной причиной этих изменений, скорее всего, служило улучшение гигиены полости рта в результате правильной контролируемой чистки зубов и повышения мотивации испытуемых. Полученные данные показали, что наибольшим очищающим эффектом обладали отбеливающие зубные пасты SILCA Arctic White, SmokАSept и Rembrandt Plus. Очевидно, это связано со свойствами этих зубных паст: SILCA Arctic White обладает высоким очищающим действием из-за повышенной абразивности, а SmokАSept и Rembrandt Plus - за счет содержания протеолитических ферментов. После завершения курса применения зубных паст и применения обычных средств гигиены очищающий эффект во всех группах несколько регрессировал, что по-видимому, было обусловлено снижением мотивации испытуемых.

Учитывая данные литературы, что отбеливающие зубные пасты могут оказывать неблагоприятное воздействие на ткани десны мы осуществляли контроль состояния тканей пародонта при помощи индекса кровоточивости Мюлеманна в модификации Коуэлл и индекса CPI.

Рис.4 Динамика значений индекса Muhlemann в изучаемых группах

Изучение показателей индекса кровоточивости Мюлеманна показало, что до начала курса применения зубных паст с отбеливающими свойствами, у пациентов первой группы индекс составил 0,68±0,04, второй группы 0,88±0,09, третьей группы 0,73±0,06, четвертой группы 0,79±0,08. В пятой группе (контрольной) индекс кровоточивости составил 0,84±0,09 (Рис. 4).

После окончания курса применения отбеливающих зубных паст установлено достоверное снижение индекса Мюлеманна во всех группах, кроме контрольной. Так снижение индекса кровоточивости в первой группе произошло на 60,3%, во второй – на 85,2%, в третьей – на 57,5, в четвертой – на 77,2%. В контрольной группе, применявшей зубную пасту SilcaDent Family без фтора, отмечена тенденция к снижению индекса Мюлеманна. Так, в данной группе улучшение индекса произошло на 27,4%.

Через 2 мес от начала исследования и, соответственно, через 1 мес после завершения курса применения отбеливающих паст достигнутый противовоспалительный эффект регрессировал во всех группах.

В течение всего исследования наблюдалась положительная динамика показателей индекса CPI. Так, в начале исследования во всех группах у пациентов лишь около половины секстантов пародонта были интактными, причем статистических различий показателей между группами не отмечалось. За период применения отбеливающих зубных паст количество секстантов без признаков поражения увеличилось при использовании зубной пасты SILCA в 1,3 раза, R. O.C. S. - в 1,2 раза, SmokАSept - в 1,4 раза, Rembrandt - в 1,5 раза, в контрольной группе - в 1,2 раза (рис.5).

Результаты заключительного осмотра, проведенного через 1 мес после завершения курса применения отбеливающих паст, продемонстрировали некоторое ухудшение состояния тканей пародонта по сравнению предыдущим осмотром, однако оно оставалось на более высоком уровне по сравнению с исходным в первой, третьей и четвертой группах.

Таким образом, неблагоприятного воздействия отбеливающих зубных паст на десну выявлено не было. Напротив, за 1 мес применения зубных паст у участников всех групп произошло улучшение состояния тканей пародонта, которое было обусловлено повышением уровня гигиены полости рта.

Рис. 5. Динамика индекса CPI в исследованных группах.

Выводы

1.  Максимальным отбеливающим эффектом обладают зубные пасты, в состав которых входит пероксид карбамида. Осветление эмали зубов после их применения произошло на 3 тона. Установлено, что максимальный отбеливающий эффект достигается через 3 недели применения зубных паст с отбеливающим эффектом.

2.  С течением времени, происходит возвращение значений хроматического показателя зубов к исходному уровню после использования паст, содержащих пероксид карбамида – через 2 месяца после окончания применения; паст, содержащих усиленный абразивный компонент или ферментный препарат – через 1 месяц после окончания применения.

3.  Наиболее выраженное деминерализующее действие на эмаль зубов оказывает зубная паста с пероксидом карбамида. По результатам биопсии соотношение Са/Р в эмали зуба снизилось на 15,1%, Са на 12,4%, Р на 2,3% через 1 месяц применения.

Присутствие ферментных препаратов в составе зубных паст снижает негативное влияние пероксидов на минеральный состав эмали зуба. Кальций - фосфорное соотношение, после применения данных зубных паст снизилось в 2,5 раз меньше, чем после применения паст, содержащих только пероксид карбамида. По данным электрометрии, сопротивление эмали зубов, после применения зубной пасты с пероксидом карбамида, снизилось в два раза. Пасты с повышенным абразивным компонентом или с активным компонентом в виде ферментного препарата существенно не влияет на минеральный состав эмали.

4.  Наибольшей очищающей способностью обладает зубная паста с содержанием усиленного абразивного компонента. Индекс гигиены после ее применения в течение 1 месяца снизился в 2 раза. Наибольшим противовоспалительным эффектом обладает зубная паста с содержанием пероксида карбамида. Индекс кровоточивости после применения данной пасты в течение 1 месяца снизился в 1,5 раза.

5.  После курса применения зубных паст с содержанием пероксида карбамида, процент пациентов с гиперчувствительностью увеличивается в 2 раза. За период применения зубной пасты R. O.C. S. в течение 1 мес число лиц с проявлениями повышенной чувствительности зубов возросло с 26,7% до 50,7%, а пасты Rembrandt Plus – с 16,7% до 36,7%.

6.  Применение реминерализующего геля Тусс Мусс в течение 1 месяца приводит к восстановлению деминерализованной эмали. В результате реминерализующей терапии, минерализация эмали увеличилась в среднем на 7% от исходного уровня. При отсутствии проведения реминерализующей терапии после прекращения использования отбеливающих зубных паст, восстановления значений минеральных компонентов эмали до исходного уровня, не наблюдалось.

Практические рекомендации

1.  Для прогнозирования результатов изменения цвета твердых тканей зуба при назначении отбеливающих зубных паст, необходимо изучать их рецептуру и предупреждать пациентов о том, что максимальный отбеливающий эффект обеспечивают зубные пасты, содержащие пероксид карбамида (2-3 тона). Оптимальный срок применения зубных паст с пероксидом карбамида для достижения отбеливающего эффекта составляет 3 недели.

2.  Для получения положительных результатов отбеливания при использовании зубных паст с отбеливающим эффектом необходимо отказаться от курения, соблюдать прозрачную диету не только на период применения зубных паст, но и во время проведения реминерализующей терапии.

3.  Для восстановления эмали зубов после использования зубных паст с отбеливающим эффектом целесообразно провести курс реминерализующей терапии, включающий аппликации геля Тусс Мусс. Препарат необходимо нанести на поверхность зубов с помощью ватного тампона или зубной щетки после чистки зубов 2 раза в день, оставляя на поверхности зубов на 3 мин. В труднодоступных местах рекомендуется использовать зубную нить, смазанную гелем Тусс Мусс. После процедуры рекомендуется по возможности не споласкивать рот, не принимать пищу и не пить в течение 30 мин.

4.  Для достижения максимального отбеливающего эффекта и минимального деминерализующего воздействия на эмаль зубов следует придерживаться разработанного нами алгоритма: в течение 3 недель использовать зубную пасту, содержащую усиленный абразивный компонент Silca пациентам с отсутствием гиперчувствительности, пасту содержащую фермент SmokАSept пациентам с наличием гиперчувствительности (для устранения зубного налета и восстановления цвета эмали зубов), далее в течение 3 недель применять зубные пасты, содержащие пероксид карбамида (R. O.C. S., Rembrandt Plus) (для отбеливания эмали зубов). После курса применения отбеливающих зубных паст, в течение 1 месяца использовать реминерализующий мусс Тусс Мусс.

5.  При использовании паст с пероксидом карбамида необходимо предупреждать пациента о деминерализующем действии данных паст на эмаль зубов, возможности появления или усиления гиперчувствительности зубов, возвращении исходного цвета зубов через 2 месяца после окончания применения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  . Клиническая эффективность зубной пасты «WhitechIntensive» / Тезисы Первой научно – практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика». – Москва, 2010. – С.14 – 16

2.  , , . Устранение дисколоритов зубов с помощью паст с отбеливающими свойствами.// Медицинский алфавит. – Москва, 11/2010. - № 3. – С. 43 – 46.

3.  , . Эффективность применения зубных паст с отбеливающим эффектом. // Российский стоматологический журнал. – Москва, 2011. - №1. – С. 34 – 37.

4.  , , . Клиническая эффективность отбеливающей зубной пасты с содержанием пероксида карбамида 8% (Евразийский патент № 000)// Российский стоматологический журнал. – Москва, 2011. - №2. – С. 13 – 15.

5.  , , . Степень изменения цвета эмали зубов после применения зубных паст с отбеливающим эффектом, содержащих различные отбеливающие компоненты.// Паллиативная медицина и реабилитация. – Москва, 2011. - №2. – С. 31 – 34.