Наименование
учреждения ________________________________________________
Специальность _____________________________________________
КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
____________________________________________________________
2. Год рождения ________________________ 3. Пол _______________________
4. Сведения об образовании ____________________________________________
( учебное заведение, год окончания)
_________________________________________________________________________________________________________
(специальность по образованию, № диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
Вид образования | Год обучения | Место обучения | Наименование цикла, курса обучения |
6. Работа по окончании учебного заведения (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве):
с _______ по _______ - ________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождения)
с _______ по _______ - ________________________________________________
с _______ по _______ - ________________________________________________
с _______ по _______ - ________________________________________________
с _______ по _______ - ________________________________________________
с _______ по _______ - ________________________________________________
с _______ по _______ - ________________________________________________
с _______ по _______ - ________________________________________________
с _______ по _______ - ________________________________________________
с _______ по _______ - ________________________________________________
с _______ по _______ - ________________________________________________
с _______ по _______ - ________________________________________________
с _______ по _______ - ________________________________________________
с _______ по _______ - ________________________________________________
с _______ по _______ - ________________________________________________
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ________ лет.
8. Специальность _____________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ________ лет.
10. Другие специальности ____________________ стаж работы _____ лет.
11. Квалификационная категория по специальности ____________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационная категория по другим специальностям ____________________________________________________________________
13. Ученая степень ____________________________________________________
(год присвоения, № диплома)
14. Ученое звание_____________________________________________________
(год присвоения, № диплома)
15.Научные труды (печатные) __________________________________________
(количество статей, монографий и т. д.)
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты________________
____________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка _________________________________________
18. Почетные звания __________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон __________________________________________
20. Домашний адрес, телефон __________________________________________
____________________________________________________________________
21. E-mail:
22.Характеристика на специалиста:
Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т. д.
Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом, и т. п.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель организации ____________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ
23. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен (врача/медсестра):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________ ___________________________________
(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)
24. Результаты тестирования:
24 а. Наименование тестовой программы______________________________
24 б. Результат по тестовым заданиям __________ % ______
Результат собеседования по специальности __________________________
25. рекомендации экспертной группы:
а) соответствует ________________ квалификационной категории
(указать какой)
б) не соответствует квалификационной категории__________________________
26. Заключение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить _______________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ____________________________________________________
(указать какой)
26.2. Подтвердить _______________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ____________________________________________________
(указать какой)
26.3. Снять _______________ квалификационную категорию
(указать какую)
по специальности ____________________________________________________
(указать какой)
26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории_____________ по специальности _______________________________
(указать какой)
27. Специалисту ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
выдано удостоверение № ___
о присвоении _______________ квалификационной категории
(указать какой)
по специальности _____________________________________________________
(указать какой)
«____» _________________ 20___ г.
(дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)
Ответственный секретарь____________________________________
20.ХАРАКТЕРИСТИКА НА СПЕЦИАЛИСТА
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель организации ____________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М. П. « » ___________________ 20 г.
Примечание: В характеристике обязательно указывается рекомендуемая квалификационная категория и специальность.
РЕЦЕНЗИЯ НА ОТЧЕТНУЮ РАБОТУ
Ф. И.О. аттестуемого___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________ ___________________________________
(должность рецензента) (фамилия, имя, отчество, подпись)
ПРОТОКОЛ СОВЕТА СЕСТЕР
Выписка из Протокола заседания совета сестер (мед. совета) №__ от _______г.
Перечень вопросов к аттестуемому:
1.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ответ: полный, неполный, не дан (нужное подчеркнуть)
2.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ответ: полный, неполный, не дан (нужное подчеркнуть)
3.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ответ: полный, неполный, не дан (нужное подчеркнуть)
Решение совета сестер (мед. совета):
Председатель____________________ ____________________ _____________ подпись Ф. И.О.
Председателю аттестационной комиссии
___________________________________
от:________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
Работающего по специальности
___________________________________
в должности________________________
___________________________________
___________________________________
(место работы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас присвоить мне _____________ квалификационную
(указать)
категорию по специальности ______________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать)
Стаж работы по данной специальности ____________ лет.
Квалификационная категория ______________________________________________
(указать если имеется)
по специальности __________________________________________
(указать)
Присвоена в ____________ году.
«____»____________20____г. _______________________
(подпись)
Утверждаю
Руководитель
_________________________________
__________________________ Ф. И.О.
20___ г. «___» _____________
ОТЧЕТ
О работе за 20__- 20__ годы
__________________________________________________________________
(Ф. И.О., указывается должность в соответствии с записью в трудовой книжке)
__________________________________________________________________
(полное название учреждения в соответствии с зарегистрированным Уставом)
для присвоения квалификационной категории по специальности
_____________________________________________________________________________
( указывается специальность в соответствии с действующей номенклатурой специальностей)
_____________________________________________________________________________
* Для средних медицинских работников лист оформляется по аналогии, нго отчет при этом составляется за один год.
