Журнал регистрации выданных временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса обязательного медицинского страхования

Журнал регистрации выданных временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса обязательного медицинского страхования «____»________201___ на ____ листах

п/п	ФИО застрахованного лица	Серия временного свидетельства	Номер временного свидетельства	Подтверждение об уведомлении	Мои персональные данные, указанные во временном свидетельстве, подтверждающем оформление полиса ОМС, верны. Разрешаю их использовать «АСКОМЕД» в целях ОМС. На ознакомление с моей медицинской документацией сотрудниками «АСКОМЕД» даю согласие. Временное свидетельство получил. Подпись.
				Подтверждаю, что уведомлен о необходимости получить полис ОМС в срок, не превышающий срок действия временного свидетельства
				Подтверждаю, что уведомлен о необходимости получить полис ОМС в срок, не превышающий срок действия временного свидетельства
				Подтверждаю, что уведомлен о необходимости получить полис ОМС в срок, не превышающий срок действия временного свидетельства
				Подтверждаю, что уведомлен о необходимости получить полис ОМС в срок, не превышающий срок действия временного свидетельства
				Подтверждаю, что уведомлен о необходимости получить полис ОМС в срок, не превышающий срок действия временного свидетельства
				Подтверждаю, что уведомлен о необходимости получить полис ОМС в срок, не превышающий срок действия временного свидетельства
				Подтверждаю, что уведомлен о необходимости получить полис ОМС в срок, не превышающий срок действия временного свидетельства
				Подтверждаю, что уведомлен о необходимости получить полис ОМС в срок, не превышающий срок действия временного свидетельства
				Подтверждаю, что уведомлен о необходимости получить полис ОМС в срок, не превышающий срок действия временного свидетельства
				Подтверждаю, что уведомлен о необходимости получить полис ОМС в срок, не превышающий срок действия временного свидетельства