Особенности течения пролапса митрального клапана в различные триместры беременности и послеродовом периоде

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В РАЗЛИЧНЫЕ ТРИМЕСТРЫ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

, ,

Рязанский государственный медицинский университет имени акад.

Областная клиническая больница. г. Рязань.

Стр.309-314

Учитывая, что пролапс митрального клапана многими учеными рассматривается как вариант дисплазии соединительной ткани, возникают предпосылки к комплексному изучению данной проблемы.

Следует отметить, что на данный момент малоизученным остается вопрос изучения пролапса митрального клапана, как эстрагенитальной патологии у женщин детородного возраста. Так как по данным литературы отмечается помимо, статистических данных, изучение клинических и инструментальных особенностей пролапса митрального клапана, особенно при динамическом наблюдении в процессе беременности, остается явно недостаточно изученным вопросом (, 1999, , 1993, , 1996). Также практически отсутствуют данные литературы по клинико-инструментальным аспектам, часто отмечающейся в практике сочетанной патологии пролапса митрального клапана с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца у женщин при беременности.

Следует отметить наличие противоречивых данных относительно данного вопроса (, 2002, H. Boudoulas, 1990). В ряде исследований наблюдается увеличение гемодинамических показателей, таких как степень митральной регургитации и степень пролапса митрального клапана в послеродовом периоде, в тоже время как в других отмечается снижение этих показателей во втором и третьем триместре беременности, что диктует необходимость дальнейшего тщательного изучения этой проблемы. Практически отсутствуют работы, посвященные динамическому наблюдению за течением пролапса митрального клапана и в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца во время беременности и в послеродовом периоде у этих женщин, что может иметь важное практическое значение в процессе диспансерного наблюдения за течением сердечно-сосудистой патологии.

Клинические и диагностические аспекты пролапса митрального клапана достаточно хорошо изучены, при этом установлены достаточно выраженное прогностически неблагоприятное течение пролапса митрального клапана, проявляющееся как в возможном прогрессировании гемодинамических нарушений, так и в редких случаях при выраженной степени пролапса митрального клапана и сочетании с другими факторами риска появление разнообразных нарушений сердечного ритма, вплоть до появления жизнеопасных нарушений ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и летального исхода.

Поэтому рассмотрение этого вопроса при беременности и в послеродовом периоде, которые в определенной степени может провоцировать проявление сердечно-сосудистой патологии, является чрезвычайно актуальным при пролапсе митрального клапана, а также при пролапсе митрального клапана в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным пороком сердца.

Задачей нашего исследования явилось изучение клинико-инструментальных особенностей течения пролапса митрального клапана в различные триместры беременности и послеродовом периоде.

Материалы и методы

Нами было обследовано 58 беременных женщин с установленным пролапсом митрального клапана. Обследование беременных помимо общеклинических методик включило повторные комплексные клинико-инструментальные методы исследования. Всем женщинам проводилось эхокардиографическое исследование в течение беременности. Кроме признаков пролапса митрального клапана проводилась оценка размеров полостей сердца: левого предсердия, аорты, конечного систолического и диастолического размеров левого желудочка, рассчитывались показатели сократительной функции миокарда и фракция выброса. Для определения регургитации проводилась допплер-ЭХОКГ исследование в импульсном и постоянноволновом режиме.

Проводился расчет средних значений, ошибки средней величины, критерия достоверности Стьюдента, корреляционный анализ с помощью пакета компьютерных программ Excel 97 для Windows 98.

Результаты исследований и их обсуждение

Особенности клинической симптоматики, динамика развития основных жалоб у беременных женщин с пролапсом митрального клапана в зависимости от триместра беременности и послеродовом периоде, представлены в таблице № 1.

При клиническом обследовании беременных женщин с пролапсом митрального клапана обращает на себя внимание значительное нарастание от первого ко второму и третьему триместру беременности частоты кардиологических жалоб, имеющих высокую степень достоверности и возрастающих в три с лишним раза по сравнению с первыми двумя триместрами беременности. Следует также отметить, что кардиалгический синдром сохраняется и в послеродовом периоде более чем у половины женщин с пролапсом митрального клапана (60±6,4), аналогичная динамика (нарастание частоты к третьему триместру беременности и сохранение в послеродовом периоде) отмечена для жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца, достоверно нарастание жалоб на одышку и отеки к третьему триместру беременности, а в послеродовом периоде имеет место отчетливое снижение частоты этих жалоб (хотя для одышки еще остается выше частоты жалоб на одышку в первые два триместра беременности).

Ряд других жалоб, в частности на головокружение, липотимию (предвестники потери сознания), нарушение потоотделения, также имели тенденцию к нарастанию частоты по мере увеличения срока беременности. Наконец, следует отметить, нарастание частоты психо-эмоциональных нарушений в третьем триместре беременности, что объясняется эмоциональным волнением женщин в связи с предстоящими родами.

При анализе эхокардиографической картины у беременных женщин с пролапсом митрального клапана (как во время беременности, так и в послеродовом периоде) были отмечены стабильные размеры левых камер сердца, толщины миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Особенностью является небольшая тенденция к увеличению переднезаднего размера правого желудочка. Фракция выброса и правое предсердие стабильны и находятся в пределах нормальных результатов на протяжении всего срока беременности. Обращает на себя внимание увеличение размеров пролапса митрального клапана от первого к третьему триместру беременности и «положительная» динамика в послеродовом периоде, когда пролапс уменьшается до 4,65±0,32 см., и становится меньше чем в первом триместре беременности (5,4±0,35). Эти изменения подтверждаются тенденцией к нарастанию большей частоты пролапса митрального клапана 2 степени в третьем триместре беременности по сравнению с первым триместром и значительной обратной динамикой в послеродовом периоде, когда практически у всех беременных (90%) пролапс митрального клапана достоверно уменьшается до первой степени и становится меньше чем в первом триместре беременности. Аналогично ведет себя изменение степени митральной регургитации, которая в послеродовом периоде у 20% женщин перестает определяться и исчезает вторая степень митральной регургитации.

Учитывая, что в послеродовом периоде как степень пролапс митрального клапана, так и степень митральной регургитации становится меньше, чем в первом триместре беременности, можно с определенной уверенностью говорить, что у беременных женщин даже в первом триместре беременности происходит негативное увеличение степени пролапса и степени митральной регургитации.

Таким образом, у женщин с пролапсом митрального клапана при эхокардиографическом исследовании в различные сроки беременности и послеродовом периоде, нами отмечены в целом стабильные эхокардиографические данные размеров левых камер сердца, аорты, толщины миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки, с другой стороны выявлена тенденция к прогрессированию степени пролапса митрального клапана и степени митральной регургитации в третьем триместре беременности и «положительная» динамика в послеродовом периоде.

Выводы:

1.  У беременных женщин с пролапсом митрального клапана отмечается закономерное возрастание кардиальных клинических симптомов от первого к третьему триместру беременности.

2.  При динамическом эхокардиографическом исследовании обследованных с пролапсом митрального клапана отмечаются стабильные размеры левых камер сердца, а также толщины миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки на протяжении всего периода беременности и в послеродовом периоде.

3. При увеличении срока беременности от первого к третьему триместру отмечается тенденция к увеличению степени пролапса митрального клапана и в меньшей мере степени митральной регургитации.

4. Послеродовый период характеризуется значительной «положительной» динамикой ультразвуковых показателей степени пролапса митрального клапана и степени митральной регургитации: они достоверно уменьшаются, даже становятся меньше, чем при эхокардиографическом исследовании в первом триместре беременности.

Литература

1.  Затикян митрального клапана: Диагностика, клиника и функц. проявления. Характер изменения данных функциональных методов исследования во время беременности / // Sonoace international.- 1999.- №5.- С.34-41.

2.  , Минкин клапанов (клиническая, эхокардиографическая, фонокардиографическая и электрокардиографическая характеристики) / // Клин. мед.- 1993.- №4.- С.30-34.

3.  Особенности клинической картины у больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана и с аномально расположенными хордами. /, , и др. // Клинич. медицина.- 1996.- № 2.-С. 16-19.

4.  , , Леонов и структура малых аномалий сердца у взрослых / // Тез. докл. рос. нац. конгр. кардиологов.- Санк-Петербург, 2002.- С. 413.

5.  Mitral valve prolapse: cardiac arrest with long-term survival /H. Boudoulas, S. E. Schaal, J. M. Stang et al. // Int. J. CardioL - 1990. - P. 37-44.

Таблица № 1.

Особенности клинической симптоматики у беременных женщин с пролапсом митрального клапана в зависимости от триместра беременности и послеродовом периоде (М ± m, %).

клиника	Триместр беременности	Послеродовый период
1	2	3
1.Кардиалгический синдром	13,8±4,5***	18,9±5,1***	70,7±6,0	60±6,4
2. Сердцебиение и перебои в работе сердца	13,8±4,5***	29,3±6***	84,5±4,7	90±3,9
3. Одышка.	1,7±1,7**	8,6±3,7**	74,1±5,7*	5,4±1,9
4. Отеки	1,7±1,7**	3,4±2,4**	24,1±5,6	0
5. Головная боль	13,8±2,2	13,8±1,2	15,5±4,7	24,1±5,6
6. Головокружение	39,6±6,4	25,9±5,7*	43,1±6,5	51,7±6,6
7. Липотимия	8,6±3,7**	8,6±3,7**	43,1±6,5	20,7±5,3
8. синдром Рейно	22,4±5,0	22,4±5,6	22,4±5,8	25,9±5,7
9.Нарушения потоотделения	48,3±6,6**	44,8±6,5**	74,1±5,7	49,0±3,9
10. Вегетативные кризы	12,1±4,3	1,7±1,7**	7,2±3,3	20±5,2
11. Нарушение терморегуляции	13,8±4,5	10,3±3,9	6,9±3,3	0
12. Геморрагический синдром	14,5±6,2	12,1±4,3*	3,44±2,4	10±3,9
13.Психоэмоциональные нарушения	24,1±5,6**	15,5±4,7**	79,3±5,3	20±5,2

Примечания * различия достоверны по сравнению с послеродовом периодом, ** различия достоверны по сравнению с 3 триместром беременности

Таблица № 2.

Изучение эхокардиографической картины у беременных женщин с пролапсом митрального клапана во время беременности и после родовом периоде.

ЭХОКГ показатели	Триместр беременности	Послеродовый период	Норма
1	3
Аорта, см	2,88±0,152	2,99±0,134	2,63±0,043	1,8-3,0
ЛП, см	3,06±0,260	3,13±0,135	2,96±0,087	1,85-3,3
КДР	4,63±0,087	4,65±0,101	4,71±0,043	4,6-5,7
КСР	3,18±0,110	3,23±0,134	3,16 ±0,076	3,1-4,3
ТЗСТЛЖ, см	0,82±0,065	0,85±0,07	0,86±0,043	0,75-1,0
ТМЖП, см	0,85±0,063	0,870 ± 0,087	0,914±0,052	0,8-1,0
ПЗР, см	1,89 ± 0,174	1,90±0,101	2,01±0,076	1,4-2,0
ФВ, %	66,71 ± 1,085	66,30±1,35	66,0±0,541	>60,0
ПМК, см	5,40 ± 0,76	6,0±0,67	4,65 ± 0,32	-
ПМК (%) 1 ст. 2 ст.	51,7±4,5* 48,3±3,8**	43,1±5,6* 56,9±4,7**	90,0±9,8 10,0±7,7	- -
МР 0 ст., % 1 ст., % 2 ст., %	13,80±5,5 82,8±6,1 3,4±2,1	12,1±4,8 84,4±7,0 3,45±1,8	20,0±7,1 80,0±6,2 -	- - -

Примечания * различия достоверны (по сравнению с послеродовом периодом) **; различия достоверны (по сравнению с триместрами беременности).