Ситуационные задачи
Комплект ситуационных задач блока «КАРДИОРЕВМАТОЛОГИЯ»
Комплект задач по теме «Острая ревматическая лихорадка»
№ 1
Больная 14 лет жалуется на повышение температуры до 38 С, слабость, сердцебиение и одышку при подъеме на 2 этаж, боли во всех суставах. Указанные жалобы в течение 2 недель. 1 месяц назад перенесла ангину, лечилась аспирином, полоскала горло, после чего состояние улучшилось, исчезли боли в горле. Однако затем снова поднялась температура и появились вышеперечисленные жалобы. Никогда ранее не болела. Объективно: периферических отеков нет, суставы не изменены, движения в них в полном объеме. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены. В легких – нормальное везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены, аускультативно – тоны приглушены, во 2 межреберье справа от грудины выслушивается мягкий диастолический шум, ЧСС 100/мин., ритм правильный, АД 110/70 мм рт ст, печень не увеличена.
В общ. Анализе крови СОЭ 35 мм/ч.
Выставить диагноз, обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 2
У больного 16 лет выраженные боли в коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся при движении в них, Т 37,6 С, потливость. Из анамнеза: 3 недели назад перенес носоглоточную инфекцию. Объективно: обо коленных и голеностопных сустава припухшие, гиперемированные, движения в них ограничены и болезненны, в полости коленных суставов – экссудат. В легких – нормальное везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены, аускультативно – тоны нормальной звучности, шумов нет, ЧСС 88/мин., ритм правильный, АД 110/70 мм рт ст, печень и селезенка не увеличены.
СРБ (+++), титр антистрептолизина О 500 ЕД. в общем анализе крови СОЭ 26 мм/ч.
Выставить диагноз, обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 3
У девочки 13 лет после скарлатины появилась слабость, больной трудно ходить и поднимать руки, имеются непроизвольные подергивания мимической мускулатуры, плаксивость. Никогда ранее не болела. Объективно: периферических отеков нет, костно-суставной аппарат без изменений. В легких – нормальное везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены, аускультативно – тоны ясные, шумов нет. Печень не увеличена.
СОЭ 20 мм/ч, титр антистрептолизина О 340 ЕД.
Выставить диагноз, обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 4
У больной 20 лет после ангины появились боли в коленных суставах, слабость и потливость. Не лечилась. Через 7 дней появились боли и в голеностопных суставах. Объективно: периферических отеков нет, коленные и голеностопные суставы увеличены в объеме, красные, горячие, движения в них резко болезненные, вокруг правого коленного сустава пальпируются 2 безболезненных инфильтрата в подкожной клетчатке размером с горошину изменены. В легких – нормальное везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены, аускультативно – тоны приглушены, на верхушке выслушивается мягкий диастолический шум, ЧСС 110/мин., ритм правильный, АД 110/70 мм рт ст, печень не увеличена.
СОЭ 40 мм/ч.
Выставить диагноз, обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 5
У больной 15 лет в течение 5 мес. Жалобы на слабость, Т 37 – 37,4 С, потливость, сердцебиение и одышку при ходьбе на 500 м. Никогда ранее не болела. Объективно: периферических отеков нет, суставы не изменены, движения в них в полном объеме. На коже голеней – гиперемированные пятна, имеющие форму колец с фестончатыми краями. В легких – нормальное везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены, аускультативно – тоны приглушены, на верхушке выслушивается мягкий систолический шум, ЧСС 92/мин., ритм правильный, АД 120/80 мм рт ст, печень не увеличена.
СОЭ 28 мм/мин, титр антистрептолизина О 180 ЕД.
Выставить диагноз, обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 6
У больного 22 лет на протяжении 7 месяцев боли в коленных, голеностопных, плечевых и лучезапястных суставах, усиливающиеся при перемене погоды, одышка при подъеме на 2 этаж. Объективно: периферических отеков нет, суставы не изменены, движения в них в полном объеме. В легких – нормальное везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены, аускультативно – тоны приглушены, на верхушке выслушивается диастолический шум, ЧСС 62/мин., ритм правильный, АД 110/70 мм рт ст, печень не увеличена.
СОЭ 23 мм/ч, на ЭКГ – АV-блокада I степени.
Выставить диагноз, обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 7
Больная 33 лет жалуется на одышку при ходьбе 200 м, усиливающуюся в горизонтальном положении, слабость, сердцебиение, боли в коленных и голеностопных суставах. Из анамнеза: с 12 лет выявлена ревматическая лихорадка, с 13 лет – порок сердца. Последняя ревмаатака 1 год назад. Настоящее ухудшение после перенесенной носоглоточной инфекции в виде появления болей в суставах, усиления слабости и одышки. Объективно: периферических отеков нет, костно-суставной аппарат без патологии,. В легких – в нижних отделах крепитирующие хрипы. Границы сердца расширены вверх, аускультативно – на верхушке выслушивается громкий I тон, диастолический шум, митральный щелчок, ЧСС 100/мин., ритм правильный, АД 110/70 мм рт ст, печень не увеличена.
СОЭ 25 мм/ч.
Выставить диагноз, обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 8
У больного 32 лет появились боли в области сердца, одышка при ходьбе 300 м, слабость, потливость. заболевание связывает с переохлаждением. 1 год назад припухали коленные суставы, по поводу чего лечился амбулаторно диклофенаком. Объективно: периферических отеков нет, суставы не изменены, движения в них в полном объеме. В легких - нормальное везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены, над обласью абсолютной сердечной тупости выслушивается систоло-диастолический шум, усиливающийся от нажатия стетоскопом, во 2 межреберье справа от грудины выслушивается мягкий диастолический шум, ЧСС 96/мин., ритм правильный, АД 110/70 мм рт ст, печень не увеличена.
СОЭ 42 мм/ч, СРБ (+++).
Выставить диагноз, обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 9
Больная 45 лет жалуется на одышку при ходьбе 50 м и в горизонтальном положении, сухой кашель, иногда кровохарканье. Из анамнеза: никогда ничем не болела на лечилась. Объективно: голени умеренно отечные, акроцианоз, суставы не изменены, движения в них в полном объеме. В легких - в нижних отделах с обеих сторон крепитация. Границы сердца расширены влево и вправо. , аускультативно на верхушке I тон громкий, систолдический и диастолический шумы,
во 2 межреберье справа от грудины выслушивается мягкий диастолический шум, ЧСС 100/мин., ритм правильный, АД 110/70 мм рт ст, печень + 6 см ниже края реберной дуги.
СОЭ 10 мм/ч, СРБ (-).
Выставить диагноз, обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 10
У больной 22 лет после ангины появилась слабость, Т 37,2 С, потливость. Из анамнеза: в возрасте 12 лет распухали коленные суставы, лечилась с больнице. Объективно: периферических отеков нет, суставы не изменены, движения в них в полном объеме. В легких - нормальное везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены, аускультативно - тоны приглушены, на верхушке выслушивается дующий систолический шум, иррадиирующий в подмышечную область. ЧСС 100/мин., ритм правильный, АД 110/70 мм рт ст, печень не увеличена.
Выставить диагноз, обосновать его, назначить план обследования и лечения.
Комплект задач по теме «Хроническая сердечная недостаточность»
№ 1
Больная 17 лет жалуется на одышку и сердцебиение, возникающие при подъеме на 4 этаж, слабость и потливость. Указанные жалобы беспокоят в течение последнего месяца после перенесенного гриппа. Объективно: периферических отеков нет, в легких - нормальное везикулярное дыхание, границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены, на верхушке - ритм галопа, ЧСС 110/мин, АД 100/70 мм рт ст. Печень не увеличена.
Выставить диагноз (основной, осложнение), обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 2
Больной 52 лет жалуется на кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, потливость по ночам. В течение 15 лет страдает туберкулезом легких, трижды лечился по этому поводу. Последние 5 месяцев стал отмечать легкую отечность ног к концу рабочего дня. Объективно: небольшие отеки голеней и стоп, в легких - множество сухих хрипов по обоим легочным полям, в верхних отделах правого легкого - амфорическое дыхание. Правая граница сердца - на 2,5 см правее правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя = на уровне III ребра, сердечный толчок, видна эпигастральная пульсация, тоны сердца ясные, систолический шум у основания мечевидного отростка, ЧСС 96/мин, АД 110/70 мм рт ст. Печень + 4 см ниже края реберной дуги.
Выставить диагноз (основной, осложнение), обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 3
Больная 21 года жалуется на одышку при ходьбе, резко усиливающуюся в горизонтальном положении, сухой кашель, отеки на ногах. Указанные жалобы появились последние 2 месяца: сначала это была одышка при большой физической нагрузке, затем толерантность к физической нагрузке снизилась, появились отеки на ногах. Объективно: отеки голеней и стоп, акроцианоз, в нижних отделах обоих легких - крепитация, границы сердца расширены в обе стороны, тоны глухие, ЧСС 112/мин, АД 90/60 мм рт ст. Печень + 3 см ниже края реберной дуги.
Выставить диагноз (основной, осложнение), обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 4
Больной 58 лет, в течение 20 лет страдающий гипертонической болезнью, жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, отеки ног. При осмотре: небольшая отечность стоп и голеней, в легких - в нижних отделах обоих легких ослабленное везикулярное дыхание, Cor - тоны приглушены, на верхушке - систолический шум, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС 98/мин, АД 190/110 мм рт. ст. Печень не увеличена.
Выставить диагноз (основной, осложнение), обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 5
Больной 64 лет, перенесший 3 года назад инфаркт миокарда, жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, ортопноэ, сухой кашель, отеки ног. Объективно: отечность голеней и стоп, акроцианоз. В лекгих - в нижних отделах незвучные влажные хрипы, левая граница сердца - на 2 см левее левой среднеключичной линии, тоны приглушены, на верхушке - систолический шум, ритм галопа, ЧСС 88/мин, экстрасистолия, АД 110/70 мм рт ст. Печень + 5 см ниже края реберной дуги.
Выставить диагноз (основной, осложнение), обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 6
Больной 56 лет жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, усиливающуюся в горизонтальном положении, сухой кашель, отеки ног. В течение 30 лет страдает алкоголизмом, состоит на учете в наркологическом диспансере, одышка появилась 5 лет назад, в течение последних 2 лет отмечает отеки на ногах. Объективно: массивные отеки ног, передней брюшной стенки, акроцианоз, набухшие шейные вены, склеры субиктеричны. В легких - справа влажные крепитирующие хрипы, слева - ниже угла лопатки дыхание не проводится, также не проводится голосовое дрожание. Левая граница сердца расширена на 2 см, правая - на 2 см правее правого края грудины, тоны приглушены, на верхушке - ритм галопа, ЧСС 110/мин, АД 110/70 мм рт ст. Печень + 5 см ниже края реберной дуги.
Выставить диагноз (основной, осложнение), обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 7
Больной 55 лет, страдающий хронической сердечной недостаточностью, лечится диуретиками. После приема фуросемида отмечает выраженнуюмышечную слабость.
а). Объясните причину этой слабости.
Тот же больной, леченный дигоксином в течение 2 недель, жалуется на тошноту, однократную рвоту. На ЭКГ появилась АV-блокада I степени.
б). Объясните данное состояние. Какие еще изменения на ЭКГ могут быть?
Тот же больной на фоне приема фуросемида имел суточный диурез 500/3500 мл, после чего у больного развилась тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
в). Объясните связь между приемом фуросемида и ТЭЛА, профилактиу ТЭЛА.
№ 8
У больного с тяжелой сердечной недостаточностью получены следующие анализы:
Общий белок - 42 г/л,
билирубин общий - 54 мкмоль/л,
фибриноген - 1,3 г/л,
протромбиновый индекс - 38 г/л.
Оцените данные анализы, назовите развившееся осложнение, методы его инструментальной диагностики и лечение.
№ 9
У больного 50 лет жалобы на частые головные боли, эпизоды синкопэ, одышку при умеренной физической нагрузке. Из анамнеза - частые ангины, в детстве болели суставы. Объективно: бледность кожи, периферических отеков нет. В легких - ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах с обеих сторон, сердце - во II межреберье справа от грудины выслушивается грубый систолический шум, II тон ослаблен, ЧСС 76/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень не увеличена.
Выставить диагноз (основной, осложнение), обосновать его, назначить план обследования и лечения.
№ 10
Бригада "Скорой помощи" вызвана к больной 35 лет, у которой внезапно появилась одышка, удушье, пенистая розовая мокрота. Объективно: клокочущее дыхание, в нижних отделах обоих легких - множество влажных хрипов, ЧДД 36/мин. Сердце - на верхушке выслушивается усиленный I тон, диастолический шум, ЧСС 100/мин, АД 110/70 мм рт. ст.
Выставить диагноз (основной, осложнение), обосновать его, назначить план обследования и лечения.
Комплект задач по блоку «ИБС»
Задача 1
Больной 58 лет в течение 3 лет жалуется на загрудинные давящие боли продолжительностью 5 минут, возникающие при ходьбе 500 м. В течение последних 3 дней боли стали продолжительнее, интенсивнее, возникают при ходьбе 200м.
Из анамнеза: курит много лет, в течение 7 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом.
Объективно: отеков нет, в легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 72/мин, АД 120/80 мм рт. ст., печень не увеличена.
Выставить диагноз. Выбрать имеющиеся факторы риска данного заболевания. Рекомендуйте необходимый в данном случае режим физической активности. Укажите обязательный в данном случае метод диагностики. Назовите основные группы антиангинальных препаратов.Задача 2
Больной 55 лет, перенесший 2 месяца назад инфаркт миокарда, находится на диспансерном учете. Объективно: отеков нет, в легких – везикулярное дыхание. Сердце – имеется прекардиальная пульсация, симптом «коромысла», на верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 88/мин, ритм правильный, АД 110/70 мм рт. ст., печень не увеличена.
Выставить диагноз. Назовите ЭКГ-признак, подтверждающий данный диагноз. Назовите эхокардиографический признак, подтверждающий данный диагноз. Укажите наиболее вероятные осложнения данного заболевания. Назовите группы препаратов, используемые для профилактики этих осложнений.Задача 3
Больной 36 лет жалуется на давящие загрудинные боли, возникающие вне связи с физической нагрузкой, часто ночью, длящиеся по 15-20 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина. Объективно: в легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76/мин, АД 110/70 мм рт. ст.
Выставите диагноз. Укажите механизм развития данного состояния. Назовите наиболее вероятные изменения на ЭКГ в момент приступа при даннм заболевании. Назовите препарат, используемый при проведении провокационной пробы для диагностики данного заболевания. Назовите 3 основные группы препаратов, используемых для лечения данного заболевания.Задача 4
У больного 65 лет внезапно появилась загрудинная давящая боль, некупирующаяся нитроглицерином. Боль длится 1 час. Объективно: бледность кожи, периферических отеков нет. В легких – везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ЧСС 92/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Печень не увеличена.
Выставить диагноз. Укажите ожидаемые изменения на ЭКГ в данном случае. Выберите лабораторный метод верификации данного диагноза. Назовите «золотой стандарт» в диагностике данного заболевания. Назовите основные принципы оказания неотложной помощи в данном случае на догоспитальном этапе.Задача 5
У больного 62 лет на фоне интенсивной жгучей загрудинной боли, длящейся 3 часа, появилась резкая слабость. Объективно: больной бледный, диффузный гипергидроз, в легких – ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 20/ин, тоны сердца приглушены, ЧСС 110/мин, ритм правильный, АД 70/40 мм рт. ст. Печень не увеличена.
Сформулируйте основной диагноз. Назовите развившееся осложнение. Какая группа препаратов является основой лечения данного осложнения? Перечислите ожидаемые изменения на ЭКГ в данном случае. Назовите эхокардиографический признак данного заболевания.Задача 6
Больной, перенесший 2 года назад инфаркт миокарда, жалуется на одышку при небольшой физической нагрузке, ортопноэ, сухой кашель. Объективно: акроцианоз, набухшие шейные вены, отеки ног. В легких – в нижних отделах с обеих сторон – крепитация, ЧДД 22/мин, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 86/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Печень + 6 см ниже края реберной дуги.
Сформулируйте основной диагноз и осложнение. Выберите имеющиеся у больного признаки левожелудочковой недостаточности. Выберите имеющиеся у больного признаки правожелудочковой недостаточности. Укажите ожидаемые изменения на ЭКГ у данного больного. Назовите ожидаемые эхокардиографические изменения у данного больного.Задача 7
У больного 63 лет на 25 сутки течения инфаркта миокарда появился субфебрилитет, потливость. Объективно: в легких справа в нижних отделах выслушивается шум трения плевры, над областью абсолютной сердечной тупости выслушивается систолический скребущий шум, усиливающийся от нажатия стетоскопом, ЧСС 96/мин, ритм правильный, АД 120/80 мм рт. ст. Печень не увеличена.
Сделайте заключение по данным аускультации сердца. Сделайте заключение по данным аускультации легких. Назовите развившееся осложнение. Назовите недостающий признак классической триады, характеризующей данное осложнение. Назовите 2 основные группы препаратов для лечения данного осложнения.Комплект задач по блоку «Пороки сердца»
Задача 1
У инъекционного наркомана 35 лет имеется повышение температуры до 39°С в течение 2 месяцев. Объективно: периферических отеков нет, в легких – везикулярное дыхание, сердце – у основания мечевидного отростка выслушивается грубый систолический шум, ЧСС 92/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Печень не увеличена. Селезенка увеличена, мягкой консистенции.
Сделайте заключение по данным аускультации сердца. Укажите болезнь, приведшую к появлению шума у основания мечевидного отростка. Укажите фактор риска этого заболевания, имеющийся у данного больного. Назовите 2 основных метода диагностики данного заболевания. Назовите основной принцип лечения данного заболевания.Задача 2
При осмотре молодого человека 18 лет без жалоб, призывной комиссией военкомата выявлена бледность кожи, «пляска каротид», положительный симптом Квинке. В легких – везикулярное дыхание, сердце – во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба выслушивается диастолический шум, ослабление II тона. ЧСС 72/мин, АД 130/30 мм рт. Ст. Печень не увеличена.
Сделайте заключение по данным аускультации сердца. Укажите заболевание, чаще всего приводящее к появлению данных симптомов. Выбрать сосудистые знаки, имеющиеся в данном случае. Выберите лучший метод диагностики данного заболевания. Назовите 2 симптома, появляющиеся при данном заболевании при аускультации бедренной артерии.Задача 3
Больная 16 лет, перенесшая 2 недели назад ангину, жалуется на боли в коленных суставах, слабость, потливость. Объективно: коленные суставы увеличены в объеме, гиперемированые, болезненные при движении. В легких – везикулярное дыхание, на верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум, ЧСС 92/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены.
Назовите развившееся осложнение ангины. Укажите этиологию данного заболевания. Сделайте заключение по данным аускультации сердца. Назовите органные поражения, имеющие место в данном случае. Назовите обязательный лабораторный метод диагностики данного заболевания.Задача 4
У больной 35 лет внезапно появилась одышка, удушье, пенистая розовая мокрота. Объективно: клокочущее дыхание, в нижних отделах обоих легких – множество влажных хрипов, ЧДД 36/мин. Сердце – на верхушке выслушивается усиленный I тон, диастолический шум, ЧСС 100/мин, АД 110/70 мм рт. ст.
Задача 5
У больного 18 лет при профилактическом осмотре обнаружено ослабление I тона и систолический шум на верхушке. ЧСС 72/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Из анамнеза – в детстве отмечает частые ангины, в возрасте 13 лет перенес хорею.
Сделайте заключение по данным аускультации сердца. Назовите метод верификации данного заболевания. Выберите наиболее вероятную этиологию данной патологии у описываемого больного. Выберите признаки, обосновывающие эту этиологию. Укажите наиболее вероятное осложнение данного заболевания в будущем.Задача 6
У больного 50 лет жалобы на частые головные боли, эпизоды синкопэ, одышку при умеренной физической нагрузке. Из анамнеза – частые ангины, в детстве болели суставы. Объективно: бледность кожи, периферических отеков нет. В легких – ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах с обеих сторон, сердце – во II межреберье справа от грудины выслушивается грубый систолический шум, II тон ослаблен, ЧСС 76/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень не увеличена.
Сделайте заключение по данным аускультации сердца. Укажите наиболее вероятную этиологию этого состояния. Выберите метод верификации диагноза. Проявлением чего являются головные боли, синкопэ? Сформулируйте стадию и функциональный класс хронической сердечной недостаточности.