Оптимизация психиатрической помощи (фармако - и психосоциальной терапии) больным шизофренией с длительными госпитализациями

Оптимизация психиатрической помощи

(фармако - и психосоциальной терапии) больным

шизофренией с длительными госпитализациями

Методические рекомендации

Пособие для врачей

, ,

, ,

Введение

Показания и противопоказания к применению метода

Материальное обеспечение метода

Описание метода

Пациенты с частыми и длительными госпитализациями, обусловленными клиническими особенностями течения процесса (группа 1)

Пациенты с частыми и длительными госпитализациями, обусловленными социальными причинами (группа 2)

Пациенты, частые и длительные госпитализации которых обусловлены комплексом клинических и социальных причин (группа 3)

Комплексная терапия больных с частыми и длительными госпитализациями

Эффективность метода

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Больные с длительным сроком пребывания в психиатрических стационарах представляют серьезную проблему для психиатрии во всем мире. В среднем в психиатрических стационарах России почти пятая часть коечного фонда «заблокирована» оседающими в стационаре больными с многолетним хроническим течением заболевания и длительными сроками госпитализации, причем основную их часть составляют больные шизофренией. Кроме того, актуальность проблемы «оседания» больных в психиатрических стационарах связана и с формированием у этих больных синдрома «госпитализма».

Длительная депривация в условиях психиатрической больницы способствует социальной и профессиональной дезадаптации, утрате родственных связей, резкому сужению круга интересов, общему снижению уровня личности больного. Приобретенный в результате болезни дефицит компенсаторно-приспособительных возможностей, утрата социальных навыков. Вследствие этого такие больные, как правило, в силу различных причин (клинических, социальных) длительно находятся в больнице, теряя возможность самостоятельно проживать вне стен психиатрических стационаров.

Процесс оседания больных в стационаре зависит от многих факторов, определяющих возможность адаптации во внебольничных условиях, среди которых — преморбидные и морбидные личностные характеристики, особенности клинической картины и течения заболевания, выраженность проявлений специфического дефекта, уровень и особенности социально-трудовой дезадаптации, состояние внутрисемейных взаимоотношений, жилищные проблемы, соблюдение режима амбулаторной психофармакотерапии и проч.

Основными задачами системы реабилитации больных шизофренией с длительными сроками пребывания в стационаре являются подготовка больных к выписке с последующим самостоятель­ным проживанием, восстановление утраченных ими социальных навыков, нормализация нарушенных взаимоотношений с бли­жайшим социальным окружением и последующая психосоциаль­ная поддержка во внебольничной среде с формированием ответственного отношения к своему поведению и лечению.

Что касается больных с частыми госпитализациями, то они также представляют собой проблемную категорию пациентов. Составляя относительно небольшую часть больных шизофрени­ей, находящихся под диспансерным наблюдением, они ежегодно обуславливают до 90% от всех госпитализаций с каждого врачеб­ного участка. Таким образом, они отвлекают на себя непропор­ционально большую часть ресурсов психиатрической службы.

Кроме того, больные с частыми госпитализациями становятся препятствием к движению в сторону общественно ориентирован­ной психиатрии, как бы «привязывая» психиатрическую помощь к стационару. С другой стороны, частые госпитализации обуслов­ливают быстро нарастающую социальную дезадаптацию, явля­ются причиной потери трудоспособности и перевода больных на инвалидность, семейную дезадаптацию, нередко распад семьи или большой уровень нагрузки на семью.

Очень часто образуется замкнутый круг, клинические при­чины «обрастают» социальными трудностями, последние, в свою очередь, часто становятся непосредственной причиной госпита­лизаций.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Показания к применению метода. Метод разработан для больных шизофренией, длительно находящихся в психиатрических стационарах или часто стационируемых.

Показаниями к применению метода являются явления госпитализма с утратой навыков самостоятельного проживания и общения, выраженные затруднения в контактах с ближайшим социальным окружением, нарушения режима амбулаторной психофармакотерапии, способствующие повторным госпитали­зациям.

Противопоказаний применению метода нет.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Для проведения групповых психосоциальных мероприятий с больными в учреждениях, оказывающих внебольничную и стаци­онарную психиатрическую помощь, должны быть предусмотрены кабинеты для групповой терапии. Эти помещения оборудуются в соответствии с примерным перечнем оборудования психотера­певтического кабинета с соответствующими элементами терапии средой. Кроме того, при работе с группами обучения навыкам независимого проживания необходимы помещения для проведе­ния практических занятий, а также демонстрационные материа­лы в зависимости от темы занятий.

Психиатрические дневные стационары должны быть обеспече­ны специально подготовленными кадрами социальных работни­ков и инструкторов для проведения обучающих занятий.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Пациенты с длительными госпитализациями (более 6 мес. ежегодно на протяжении не менее 3 лет) составляют 2,67% от общего| числа больных шизофренией, состоящих под диспансерным наблюдением, или 20,11 человек на человек населения. Число больных с частыми госпитализациями (1 раз в год и более в течение не менее 3 лет) достигает 208 человек на человек Населения.

Как правило, это больные с большой давностью процесса, пре­обладают пациенты с параноидной формой и непрерывным или близким к нему эпизодическим с нарастающим дефектом течени­ем заболевания.

Выделены три варианта причин частых и длительных госпита­лизаций больных:

·  обусловленные клиническими особенностями течения про­цесса;

·  обусловленные социальными причинами;

·  обусловленные комплексом причин (клинических и социаль­ных).

ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТЫМИ И ДЛИТЕЛЬНЫМИ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯМИ,

ОБУСЛОВЛЕННЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ТЕЧЕНИЯ ПРОЦЕССА (ГРУППА 1)

На всем протяжении болезни для больных характерна четкая бредовая система, которая по мере прогрессирования заболе­вания имеет тенденцию к усложнению и дальнейшему развитию. Пациенты высказывают моно - или политематический бредпреследования, «порчи», отрицательного энергетического воз­действия, отравления (ипохондрический бред) с вовлечением в сферу бредовых построений широкого круга людей и явлений. Интерпретативный бред носит характер постоянного развития и усложнения, подвергается дальнейшей детализации, системати­зации, в части случаев принимает парафренный характер.

Поведение больных определяется бредовыми идеями, отмечается вовлечение (и постоянное расширение их числа) окру­жающих в бредовые переживания, «вплетение» их в структуру бреда, активное взаимодействие с ними, нередко имеет место антисоциальная направленность бредовых переживаний, агрес­сивное отношение к окружающим людям, конфликты в семье и общественных местах. Агрессивное поведение отмечается у подавляющего числа пациентов. В ряде случаев пациенты становятся «преследуемыми преследователями», следят за «подозритель­ными людьми», обороняются от них, наносят побои прохожим на улице и своим родственникам дома. Бредовое поведение (в части случаев его фасадом служат психопатоподобные про­явления) не позволяет пациентам удерживаться в обществе и, как правило, они госпитализируются в недобровольном порядке, нередко с привлечением сотрудников правоохранительных орга­нов. В других случаях пациенты сами обращаются с просьбой о госпитализации, скрываясь от своих «преследователей», пытаясь «переждать опасный период».

В случаях преобладания в структуре состояния вербального псевдогаллюциноза он носит стойкий, неотступный характер, как правило, неприятного для больных содержания. Больных ругают, оскорбляют (нередко самым болезненным для пациента образом), нецензурно бранят, обвиняют во всевозможных проступках. В значительном числе случаев псевдогаллюцинации носят императивный характер, причем зачастую пациенты подчиниются «голосам», без каких-либо попыток борьбы с ними. В части наблюдений содержание галлюцинаторной продукции носит суицидогенный характер (требования совершить суицидальную попытку). Неотступность «голосов», которые нередко продолжаются постоянно на протяжении всего дня, их субъективно-тягостный характер с высоким суицидальным риском нередко требуют неотложной госпитализации пациентов.

Как правило, описанная симптоматика является достаточно стойкой, сохраняется на протяжении длительного времени даже при проведении активной психофармакотерапии высокими доза­ми психотропных средств, что обусловливает необходимость длительной стационарной терапии.

Но мере развития болезни послабления симптоматики становятся псе более короткими и в основном имеют характер фармакозависимых ремиссий, как правило, нестойких и невысокого качества. Имеете с тем в части наблюдений можно отметить недостаточную активность амбулаторной фармакотерапии (субтерапевтические дозы, недостаточное использование нейролептиков пролонгированного действия), сочетающуюся с отсутствием попыток купирования начинающегося обострения в амбулаторных условиях, а также нон-комплаентность (частичную или полную) подавляющего числа пациентов, что также способствует развитию обострений и приводит к «привычным госпитализациям».

При непрерывном течении заболевания в период послабления симптоматики галлюцинаторно-бредовая продукция сохраняется, однако теряет свою остроту, аффективную заряженность, переживания становятся менее тягостными для больных, воспринимаются в большей степени индифферентно, поведение принимает более социально приемлемый характер; в случаях приступообразного течения с нарастающим дефектом — между приступами отмечаются признаки течения процесса (чувственно бредовые расстройства, отдельные бредовые интерпретации, редуцированные явления вербального псевдогаллюциноза, бипо­лярные колебания аффекта). При этом следует отметить, что послабления симптоматики сохраняются очень недолго и, как правило, уже спустя 1,5-2 месяца после выписки из стационара состояние пациентов изменяется, вновь возникает обострение, в результате чего пациенты снова попадают в стационар. Указанные особенности течения болезни не позволяют пациентам долгое время находиться в домашних условиях.

Следует также отметить существенное снижение социальной адаптации пациентов (зачастую уже на начальном этапе болезни). Психопатологические переживания в силу своей выраженности и остроты приводят к значительным социальным потерям — увольнению с работы, разрыву с супругом, смене места жительства; серьезным разногласиям в семье; непониманию родными неадек­ватного, болезненного и агрессивного поведения пациента или его постоянной бездеятельности, безразличного отношения к своим родным и даже детям, а при психопатоподобном поведении (являвшимся, как уже было указано, фасадом психопатологиче­ской симптоматики более глубоких регистров), имевшим место в ряде случаев и проявлявшимся алкоголизацией, бродяжниче­ством, дебошами в квартире, пьяными скандалами и проч.), имеет место еще большее ухудшение и без того неблагоприятного соци­ального статуса пациента.

Нарушения поведения, вызванные болезненными переживани­ями, приводят к увольнению в связи с неадекватным (бредовым), зачастую агрессивным поведением, конфликтам с начальством или сослуживцами; пациенты довольно быстро после манифе­стации болезни перестают соответствовать профессиональным требованиям, не справляются с повседневной работой, допускают серьезные ошибки, делают работу очень медленно, вызывая тем самым нарекания руководства и сослуживцев.

В ряде случаев при временном улучшении в состоянии, посла­блении симптоматики, пациенты пытаются общаться со своими друзьями, однако в большинстве случаев наталкиваются на стену непонимания, формального отношения, а также на «несовпадение интересов», потерю прежних «точек соприкосновения», «отста-1 лость от жизни: у всех уже мужья, дети, жены, а у меня ничего не изменилось». В некоторых случаях пациенты сводят к мини­муму свое общение с окружающими, не работают, редко гуляют, не выходят в магазин, не общаются с родственниками, теряют социальные навыки и постепенно оказываются в социальной изо­ляции.

Все это способствует сужению социальной сети психиче­ски больных, потере прежних социальных связей, отсутствию новых и углубляет «социальную пропасть» между ними и окружающими их людьми и наряду с другими факторами предрасполагает к повторным госпитализациям. Вместе с тем у пациентов сохраняется значительный «социальный ресурс»: подавляющее число пациентов проживают в семьях, чаще родительских. Показано (Davis A. E. et al., 1974; Carling P. J., 1995; Marshall T. B., Solomon Ph., 2000), что семья может играть значительную буферную роль, снижая риск обострений и госпитализаций (Magiiano L. et al., 1999; McFarlane W. R., 1933, Szmukler Gil., Bloch S., 1997).

Анализируя вышеуказанное, можно выделить ряд причин частых и длительных госпитализаций пациентов этой группы.

1.  Непрерывный или близкий к нему эпизодический с нарастающим дефектом тип течения болезни с массивной психопатоло­гической симптоматикой, сохраняющейся на всем протяжении болезни при отсутствии или кратковременности и нестойкости послаблений.

2.  Наличие массивного, длительного галлюциноза, чрезвычайно тягостного для больного содержания, в части случаев императивного характера; суицидогенная направленность «голосов».

3.  Активное бредовое поведение, обусловливающее действия, направленные на окружающих, в большинстве случаев агрессивного характера (конфликты с нанесением телесных повреждений на улице, в общественных местах, дома род­ным). Генерализация бреда, вовлечение большого количества окружающих в его структуру. Превращение пациентов в «преследуемых преследователей». «Укрытие» в психиатрической больнице от «преследователей».

4.  Наличие в структуре расстройств кататонических включений с импульсивностью и эпизодами психомоторного возбуждения с агрессией к окружающим и аутоагрессивным поведением.

5.  Частые госпитализации являются обычно показателем актив­ности процесса. Клиническая картина заболевания характери­зуется полиморфизмом и остротой симптоматики, наличием аффективных расстройств; в процессе терапии при возник­новении послабления проявлений отмечается выраженная их зависимость от регулярного приема психотропных средств и быстрое возникновение рецидива при нарушениях терапев­тического режима.

6.  Активные суицидальные тенденции и попытки; низкий порог суицидальной готовности.

7.  Психопатоподобное поведение (как правило, являющееся фасадом массивной психопатологической симптоматики более глубоких регистров), зачастую сочетающееся с массивной алкоголизацией, бродяжничеством, сексуальной распущенно­стью и другими формами асоциального поведения (превраще­ние своей квартиры в притон, регулярные скандалы, дебоши и т. п.).

8.  Нон-комплайентность (пат-комплайентность) как пациента, так и его родственников. Недостаточная активность амбула­торной фармакотерапии (в том числе недостаточное использо­вание дюрантных нейролептиков). Отсутствие попыток купи­ровать начинающееся обострение во внебольничных условиях (привычные госпитализации). Позднее обращение за помощью, когда выраженность обострения уже довольно значи­тельна и требуется длительная и массивная психофармакоте­рапия в стационарных условиях.

Следует отметить, что в большинстве случаев у больных имеет место констелляция указанных причин, причем зачастую психопатологическая симптоматика обнаруживает устойчивость к проводимой фармакотерапии и требует длительного лечения высокими дозами психотропных препаратов.

ПАЦИЕНТЫ С ЧАСТЫМИ И ДЛИТЕЛЬНЫМИ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯМИ,

ОБУСЛОВЛЕННЫМИ СОЦИАЛЬНЫМИ ПРИЧИНАМИ (ГРУППА 2)

В период обострения состояние пациентов, как правило, определяется острым галлюцинаторно-параноидным статусом с систематизированным бредообразованием, психическими авто­матизмами, псевдогаллюциями, в некоторых случаях императивного характера. У ряда пациентов с частыми госпитализациями имеет место аффективная, а у больных длительно оседающих и стационаре — парафренная симптоматика.

В межприступный период в статусе больных преобладают негативные изменения личности, а также галлюцинаторно-бредовые переживания, как правило, потерявшие аффективную насыщенность, актуальность для пациента. У части больных, однако, отмечаются элементы бредового поведения.

В ряде случаев к указанным психопатологическим образованиям присоединяются элементы острого чувственного бреда (отношения, интерметаморфозы) транзиторного, феноменоло­гически не завершенного, оскольчатого характера. Отмечается депрессивная симптоматика с циркадным ритмом, витализацией аффекта. В структуре депрессии преобладает тоскливый аффект е апатоадинамическими включениями, нарушениями сна и аппетита, явлениями ангедонии.

Значительное место в статусе больных занимают негативные изменения личности: пациенты замкнуты, мало и неохотно контак­тируют с окружающими, как правило, по инициативе последних. Отмечается значительное снижение продуктивности больных, что, наряду с падением инициативы, резким снижением побуждений к деятельности, приводит к выраженной социальной дезадаптации.

Можно выделить ряд социальных факторов, обусловливаю­щих длительные госпитализации данного контингента больных.

Одним из ведущих факторов является выраженная социальная дезадаптация. Пациенты не могут обслуживать себя — покупать продукты, готовить еду, убирать, соблюдать гигиенические нормы, общаться с окружающими; не соблюдают нормы общежития; при­водят квартиру в антисанитарное состояние — в квартире сломана сантехника, мебель, нет света, длительное время не проводился ремонт, она завалена всевозможным хламом; пациенты периодиче­ски заливают соседей водой, засоряют стояки и унитазы, не соблюдают пожарную безопасность, уходят из дома, оставляя включен­ным газ, свет и проч. В некоторых случаях больные приводят к себе в квартиру асоциальных личностей, алкоголиков, устраивают там «притоны», нарушают общественный порядок, употребляют алкоголь, жгут в квартире костры и проч. Указанные факторы делают проживание в квартире невозможным и побуждают родственников или соседей вызывать скорую психиатрическую помощь.

Следующий важный фактор, который оказывает влияние на длительное пребывание пациента в стационаре, — финансовые проблемы. В некоторых случаях госпитализация обусловлена «финансовым кризисом» пациента из-за неумения планировать бюджет, распределять небольшую сумму пенсии, отсутствием возможности работать. После выписки из стационара в течение некоторого короткого времени пациенты живут «по инерции», пока не растратят все деньги и останутся без средств к существованию, начиная голодать, ходить по свалкам, побираться на улице или просить у соседей дать им денег взаймы или покормить их.

Иногда пациенты госпитализируются в психиатрический стационар именно с целью «поднакопить немного денег», поесть, чтобы после выписки решить хотя бы некоторые финансовые проблемы, заплатить за квартиру, купить одежду, какие-то предметы обихода. Как правило, в этих случаях пациенты живут одни, либо с родственниками, доход которых чрезвычайно низок.

Проблемы, возникающие в социальном окружении, также оказывают большое влияние на длительность госпитализаций пациентов. В ряде случаев родственники не хотят возвращения пациента в семью, считая его «лишним», «неизлечимо больным», вследствие чего он «должен находиться в психиатрическом стационаре; некоторые родственники сдают внаем пустующую квартиру Пациента и его возвращение для них нежелательно. В этих случаях родные нередко активно противодействуют выписке пациентом из больницы.

Необходимо отметить, что зачастую родственники до конца не понимают болезненных переживаний пациента, относят их на счет характерологических особенностей, «нервного стресса» и не стремятся создать дома соответствующую щадящую атмосферу, Не видят необходимости в приеме поддерживающей терапии; или, Наоборот, считают человека, перенесшего психотический приступ, неизлечимо больным и «ставят на нем крест»; пациент перестает быть нужным своей семье из-за постоянных госпитализаций, невозможности» выполнения семейных обязанностей, воспита­ния детей, он не может работать, «приносить пользу», обременяет семью своей болезнью и «делает совместное проживание невозмож­ным», «тянет на дно» всю семью, не дает «строить новую семейную Жизнь» и проч. При первом «удобном» случае (конфликт, отказ от посещения ПНД), даже если пациент находился вне обострения, родственники стремятся его госпитализировать.

Стигматизация также имеет большое значение для длитель­ной госпитализации пациентов. Проблема стигмы у пациентов психиатрического профиля относится к одной из самых актуаль­ных. Предвзятое отношение в обществе к психически больным, или людям, которые хотя бы 1 раз лежали в психиатрической клинике, широко распространено (, , 2003). Пациенты с длительным пребыванием в стационаре в большей степени, чем остальные, под­вержены стигматизации. Для длительно болеющих пациентов наи­более характерным является предъявление самого тяжелого послед­ствия стигмы — дискриминации, чему, по-видимому, способствует появляющийся и становящийся более заметным для окружающих в процессе длительного течения заболевания отпечаток болезни в облике и поведении больного, а также копившийся с годами нега­тивный опыт социального взаимодействия и функционирования.

После выписки из психиатрического стационара, попадая в домашние условия, такие пациенты привлекают внимание окружающих, в частности соседей, которые стремятся избавиться от «неудобных» жильцов у себя в доме, особенно, если в прошлом пациенты при обострении вели себя агрессивно, неадекватно ситуации, нарушали общественный порядок, шумели по ночам, приводили к себе в квартиру асоциальных личностей, проявляли аутоагрессию или агрессию. В этих случаях родственники или соседи (особенно по коммунальной квартире) при малейших про­явлениях «неправильного поведения» вызывают милицию или участкового психиатра. В результате пациенты с проявлениями заболевания, которые могли купироваться на амбулаторном уров­не, попадают в психиатрический стационар.

Алкоголизация также способствует госпитализации пациентов. После выписки из психиатрического стационара и получения пенсии, пациенты, попадая под влияние асоциального окруже­ния, начинают алкоголизироваться, становятся агрессивными, теряют контроль за своими поступками, нарушают общественный порядок, правила общежития. Нередко на фоне приема алкоголя возникает обострение психотической симптоматики.

В одних случаях алкоголизация начинается непосредственно после выписки из стационара из-за наличия алкогольной зави­симости или из-за воздействия социального окружения (пью­щие родственники, соседи по коммунальной квартире, скандалы в семье), в других — пациенты начинают алкоголизироваться для того, чтобы снять остаточную психопатологическую симптомати­ку, «стрессы» после выписки из стационара.

В большинстве случаев длительная госпитализация больных обусловлена комплексом указанных факторов. Состояние пациента после выписки из стационара, как правило, является «хруп­ким» и неустойчивым. Выписавшись домой, пациенты часто остаются без должного наблюдения и ухода со стороны родствен­ников, а нередко и медицинских работников. Важным является тот факт, что ни пациенты, ни их родственники не осведомлены обходимом режиме и соответствующей атмосфере, которую необходимо создать в семье для больного, что также вносит отри­цательный вклад в дестабилизацию и без того «хрупкого» состоя­нии пациента после психиатрического стационара.

Таким образом, можно выделить ряд социально неблагоприятных факторов, способствующих длительному пребыванию паци­ента в психиатрическом стационаре.

1.  Социальная дезадаптация вследствие явлений госпитализма и нарастания негативных изменений личности.

2.  Финансовые проблемы. «Финансовый кризис» из-за утери навы­ков планирования бюджета, небольшой суммы пенсии, невоз­можности работать, отсутствия помощи от родственников.

3.  Проблемы в социальном окружении. Негативное отношение к пациенту со стороны родственников вследствие конфликтов в семье, рентных установок, невозможности пациентов выпол­нять семейные обязанности.

4.  Стигматизация. Негативное отношение окружающих вслед­ствие стигматизации пациентов, попытки социального окру­жения избавиться от «неудобного» соседа или родственника.

5.  Алкоголизация пациентов после выписки, в том числе вследствие асоциального окружения (пьющие соседи, родственники).

6.  Комплекс причин, т. е. констелляция ряда негативных социаль­ных факторов.

ПАЦИЕНТЫ, ЧАСТЫЕ И ДЛИТЕЛЬНЫЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ КОТОРЫХ

ОБУСЛОВЛЕНЫ КОМПЛЕКСОМ КЛИНИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ПРИЧИН (ГРУППА 3)

Данная группа пациентов является наиболее многочисленной и сложной в клиническом и реабилитационном отношениях. Можно сказать, что она объединяет в себе клинические и социальные пробле­мы двух других групп, а также имеет свои особенности и отличия.

Клинически состояние большинства пациентов определяется галлюцинаторно-параноидным статусом с наличием четко и бредовой системы, которая имеет тенденцию к дальнейшему развитию и детальной разработке, зачастую с вовлечением в «поле бреда» все новых и новых участников — окружающих близких людей, а также незнакомых, с взаимодействием с ними, «вплетением» их в структуру бреда. В ряде случаев имело место агрессивное и аутоагрессивное бредовое поведение с нанесением самоповреждений, а также повреждений окружающим людям.

Вербальный псевдогаллюциноз у значительной части паци­ентов носит императивный характер, в других случаях характер голосов комментирующий, причем нередко их содержание непри­ятно и «изматывает» пациентов. У некоторых больных содержа­ние голосов имеет суицидогенный характер с суицидальными попытками в анамнезе. Суицидальные тенденции, агрессивное бредовое поведение делают нахождение пациентов вне стациона­ра опасным и приводит к госпитализациям.

В подавляющем большинстве случаев к указанной психопа­тологической симптоматике при ее обострении присоединяются элементы острого чувственного бреда. В других случаях (у боль­ных с эпизодическим типом течения) бредовая система через определенный промежуток времени, достигая своего апогея, начинает терять актуальность и в меньшей степени определять поведение пациентов. В состоянии указанной подгруппы пациен­тов с эпизодическим типом течения болезни, вне обострений на первый план выходит дефицитарная симптоматика.

При непрерывном типе течения болезни в период стабилиза­ции течения процесса галлюцинаторно-бредовая симптоматика сохраняется, однако отмечается ее послабление, она теряет остро­ту, аффективную насыщенность, «заряд», в меньшей степени определяет поведение пациентов, позволяя им некоторое время находиться в определенных социальных рамках. Однако указан­ное послабление симптоматики зачастую отмечается только на фоне массивной нейролептической терапии, как правило, при ни хождении пациента в стационаре и сменялось обострением через некоторое время после выписки.

Указанные психопатологические образования в большей части случаев имеют тенденцию к дальнейшему развитию и услож­нению, прогредиентности, устойчивости по отношению к про­водимой терапии. Все это требует тщательно подобранной ней­ролептической терапии, которая в ряде случаев недостаточно интенсивна. К указанным проблемам необходимо добавить и факт нон-комплайентности пациентов.

В статусе пациентов значительное место занимает негативная симптоматика, проявляющаяся в эмоциональной нивелировке, безразличном отношении к окружающим, снижении энергети­ческого потенциала, падении продуктивности в повседневной деятельности, снижением волевых побуждений. Пациенты ведут Пассивный образ жизни, не ухаживают за собой, не помогают род­ственникам по хозяйству.

Таким образом, видно, что данная группа является наиболее тяжелой и сложной в отношении реабилитационного и тера­певтического воздействий. Состояние пациентов нельзя объяснить только простым сочетанием неблагоприятных клинических и социальных причин, оно определяется более широким комплек­сом факторов. В части случаев создается порочный круг, в кото­ром клинические и социальные факторы играют значительную роль.

1.  Персистирующая или часто рецидивирующая острота состоя­ния, массивность продуктивной психопатологической симпто­матики, приводящей к значительным нарушениям поведения, агрессивные и аутоагрессивные тенденции.

2.  Выраженность негативных расстройств, способствующих определенному социальному снижению.

3.  Нон-комллайентность больных, а также в ряде случаев и их родственников.

4.  Утрата навыков независимого проживания (включая навыки управления бюджетом) и социального взаимодействия.

5.  Семейная дезадаптация.

6.  Неблагоприятное социальное окружение (асоциальные лич­ности), бедность социальной сети, алкоголизация больных.

7.  Стигматизация пациентов, негативное отношение к больным со стороны окружающих.

Как видно, только комплексное фармакотерапевтическое и психосоциальное воздействие могло бы разорвать порочный круг частых и длительных госпитализаций, обусловленных кли­ническими и социальными причинами.

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ЧАСТЫМИ И ДЛИТЕЛЬНЫМИ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯМИ

Непременным условием комплексной терапии больных с дли­тельными госпитализациями является ее непрерывность: начи­наясь в больнице, после выписки пациентов из стационара она должна продолжаться (поддерживающие психосоциальные воз­действия) во внебольничных условиях.

Занятия по психообразованию в психиатрической больнице проводятся 3-5 раз в неделю по 45 минут (1-1,5 месяцев), тре­нинг независимого проживания — 2-3 раза в неделю также по 45 минут в течение 3,5 месяцев.

В дальнейшем после прохождения основного курса психосо­циальных реабилитационных мероприятий пациенты посещают поддерживающие групповые занятия в амбулаторных условиях.

Психообразовательная программа направлена на повышение комплайентности больных, распознавание симптомов начинаю­щегося обострения, научение приемам совладения с остаточной болезненной симптоматикой (копинг). Занятия в психообразова­тельной группе осуществляются с использованием модели интер­активного обучения, в которой усвоение и закрепление учебного материала (о симптомах болезни, лекарственных препаратах, их побочных действиях, проблеме комплайенса и др.) происходит и ходе взаимного общения участников, активного дискуссионно­го процесса.

Наряду с непосредственно «образованием», в результате которого пациент получает необходимую информацию о своем заболевании с целью своевременного распознавания начинаю­щегося обострения или его отдельных проявлений, совладания С остаточной психопатологической симптоматикой, своевре­менного обращению к врачу и лучшей комплайентности, работа должна быть направлена на обеспечение психосоциальной под­держки. В этом случае группа больных является постоянным источником терапевтической среды, в которой пациенты могут и защищенных, эмоционально безопасных условиях выработать адекватные навыки поведения, общения, деятельности в сложных ситуациях.

Занятия по психообразованию на первом этапе после выписки проходят 1-2 раза в неделю по 45 минут в течение 1,5-2,5 месяцев, всем о 10 занятий, каждое из которых посвящено определен­ной тематике.

·  Занятие 1. Знакомство.

·  Занятие 2. Причины, течение, прогноз психических расстройств.

·  Занятие 3. Расстройства настроения, депрессия и мания.

·  Занятия 4-5. Галлюцинации, нарушение мышления и бред.

·  Занятия 6-7. Фармакотерапия. Соблюдение режима терапии.

·  Занятие 8. Неправильное поведение, обусловленное болезнью. Способы раннего распознавания симптомов и контроль над ними.

·  Занятие 9. Стигма.

·  Занятие 10. Заключительное.

Тренинг независимого проживания проходит с частотой 1 раз в неделю по 45 минут. Тренинг рассчитан на восстановление утраченных (или приобретение новых) простейших, элементарных бытовых навыков самообслуживания, и, кроме того, участие в данной программе способствует также усвоению и закреплению навыков общения, уверенного поведения и самопредъявления, закладывая тем самым основу более полного социального восста­новления участников группы.

Указанная частота проведения занятий считается (Сальни­кова Л. И., 2002) наиболее оптимальной в связи с тем, что более редкое проведение групп не дает ощущения групповой работы, нужного контакта ведущего группы и пациентов, сплоченности группы, появляется «натянутость» в общении, при этом матери­ал проведенных занятий быстро забывается участниками группы. Также показано (, 2002), что более частые встречи тоже не дают нужного эффекта, поскольку материала слишком много, и он не усваивается должным образом, пациен­ты начинают путаться в большом количестве информации, пере­стают интересоваться содержанием дальнейших занятий.

После окончания основного цикла реабилитационных воз­действий пациенты посещают поддерживающие занятия по пси­хообразованию и социальным навыкам с частотой 1 раз в месяц. При необходимости в случае, если группа пациентов принимала соответствующее решение, некоторые из занятий дублируются, а также обсуждаются ряд вопросов (например, злоупотребление алкоголем и циклодолом при психических заболеваниях), кото­рые не были затронуты в процессе основного курса и актуальны для пациентов.

Тренинг социальных навыков имеет свою структуру; на каждом занятии (включая поддерживающие) рассматривается конкретная тема, а также социальные проблемы и стрессовые ситуации, наиболее часто встречающиеся в жизни пациентов и оказывающие на них неблагоприятное воздействие. Применяется когнитивно-поведенческая техника. Основными направлениями указанного вида терапии является повышение уровня социаль­ной компетентности пациентов (, , 2004).

В процессе реабилитационных мероприятий также уделяется внимание психообразовательной работе с родственниками пациентов. Большинство авторов сходятся во мнении, что психоо­бразовательный подход является обоснованным стартовым вме­шательством на начальных этапах работы с семьей. Указанный подход обладает относительно низкой специфичностью, достаточ­но универсален, не требует глубокого проникновения в сложные психологические и системные особенности каждой семьи и при этом является щадящим, не затрагивает глубинные механизмы внутрисемейного взаимодействия» (Heinnchs D. W., Carpenter W. T., 1983; Я, , 2004).

Психообразование родственников пациентов направлено на обсуждение вопросов, касающихся проявлений болезни, неадек­ватного (болезненного) поведения пациента, причин возникно­вения обострений, лекарственных препаратов, используемых для лечения, в том числе пролонгированных форм, корректоров побочных действий нейролептиков. Кроме того, обсуждаются некоторые аспекты особенностей семейного климата, поведе­ния самих родственников, в семье которых проживает пациент и вопросы, связанные с неправомерностью полной изоляции пациента от бытовых и социальных вопросов, созданием «парниковых условий», что способствует формированию явлений амбулаторного госпитализма (, 1978; , 1985), или, наоборот, «возложением» на пациента большой эмо­циональной и физической нагрузки, повышенными требования­ми по от ношению к нему во время становления ремиссии, после выписки из больницы и необходимостью в этом случае осторож­ного, поэтапного вовлечения пациента в непривычный для него ритм здоровой жизни, с тем, чтобы свести к минимуму возмож­ность рецидива.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА

Эффективность комплексного психосоциального вмешатель­ства была оценена у группы больных шизофренией (129 человек, в том числе 102 пациента в Москве и 27 больных в Екатеринбурге) с длительным пребыванием в стационаре, а также 66 пациентов с частыми госпитализациями, наблюдающихся в Московском ПНД № 14.

У больных был изучен катамнез на протяжении не менее 1 года после их выписки из больницы. Выявлено значительное сокращение стационирований («буферный эффект» психосоци­альных вмешательств), особенно при осуществлении тренингов не только в стационаре, но и амбулаторно (психосоциальная поддерживающая терапия). Так, у больных, выписанных после длительной госпитализации, с которыми работа проводилась как в стационаре, так и во внебольничных условиях (32 человека), до реабилитационного вмешательства промежуток между госпита­лизациями составлял в среднем 10 недель, или 2,5 месяца, а после проведения психосоциальных мероприятий длительность ремис­сии увеличилась в среднем до 12,6 месяца, причем для пациентов, полностью завершивших программу (17 человек, 51,3%), — до 21,2 месяца. Среднее число госпитализаций у больных с частыми стационированиями сократилось на 33,2%, а количество койко-дней - на 33,9% (р<0,01).

В процессе терапии у больных, выписанных после длитель­ных госпитализаций, удалось добиться снижения интенсивности психопатологических переживаний (дезактуализации бредовых идей, вербального галлюциноза, снижения агрессивности), одна­ко субпсихотическая симптоматика у значительной части паци­ентов сохранялась. При этом уменьшение выраженности и расстройств по шкале PANSS достигало статистически значимого уровня.

Специальное внимание было уделено динамике негативной симптоматики. В частности, статистически значимое снижение Показателей отмечалось по таким пунктам PANSS, как «притупленный аффект», «эмоциональная отгороженность», «трудности и в общении», «пассивно-апатическая социальная отгороженность» (р>- 0,05), что отражает улучшение социального взаимодействия пациентов.

Анализ таких характеристик функционирования больных, кик физическая работоспособность, интеллектуальная продуктивность, количество контактов с окружающими, также выявил их статистически значимое улучшение (р<0,05). Круг общения пациентов несколько расширился (в основном за счет членов труппы, однако в некоторых случаях они возобновляли связи с прежними знакомыми и друзьями).

Возросла доверительность отношений, в окружении пациен­тов уменьшилось количество лиц, не оказывающих им никакой инструментальной помощи (р<0,05) при увеличении в социаль­ной сети людей, предоставляющим больным выраженную эмо­циональную поддержку (р<0,05). При этом сами пациенты стали чаще оказывать инструментальную и эмоциональную поддержку окружающим (р<0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что максимальное улучшение отмечалось в первые 2 месяца участия в программе, а в дальнейшем эффект несколько уменьшался, что связано, по-видимому, с менее интенсивным вмешательством в период поддерживающего психосоциального лечения.

В результате проведенных мероприятий улучшился комплайенс, удалось снизить нагрузку на семью. В частности, ста­тистически значимая положительная динамика отмечалась по таким показателям «Шкалы оценки нагрузки на семью», как «проблемы в поведении», «негативные симптомы», «стигма», «зависимость», а также «накопление положительного опыта» и «положительные аспекты взаимоотношений». Удалось частично нивелировать проблемы, которые возникают при уходе ЭЦ больным родственником, что способствовало улучшению семейного климата, взаимоотношений в семье, снижению нагрузки на родственников пациента.

Для определения связи различных факторов с профилак­тикой госпитализаций был проведен множественный регрес­сионный анализ. Наряду с уменьшением тяжести расстройсти (положительная динамика итогового значения PANSS, R=0,7; р<0,05) наиболее значимым показателем являлось уменьше­ние нагрузки на семью, связанное с лучшим пониманием при­роды «неадекватного» поведения пациента, соотнесением его с болезнью и соответственно коррекцией собственного стиля поведения (R=0,81; p<0,05). Учет обоих фактором увеличивал силу связи с отсутствием госпитализации до 0,824 (р<0,05). Еще одним фактором, оказывающим влияние на госпитализа­цию пациентов, являлось увеличение знаний о природе своего заболевания. При добавлении этого показателя в уравнение регрессии R достигал 0,849 (р<0,05). И, наконец, улучшение инструментальной поддержки пациента увеличивало силу связи еще на 2,8% (R=0,877; p<0,05).

Таким образом, в результате проведения комплекса психо­социальных мероприятий имело место уменьшение количества госпитализаций, увеличилась продолжительность ремиссий, снизилась интенсивность психопатологических переживаний, улучшились показатели социального функционирования паци­ентов, расширились социальные сети больных, снизилась нагрузку на семью, улучшились ролевое функционирование и комплайенс.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Гурович проблемы совершенствования инебольничной психиатрической помощи // Актуальные вопросы организации психиатрической помощи, лечения и социальной реабилитации психически больных - — М., 1978.-С. 5-19.

2.  , (ред.) Практикум по психосоци­альному лечению и психосоциальной реабилитации психиче­ски больных. - М. 20с.

3.  , , Марченко стигмы и дискриминации больных шизофре­нией и их родственников, возможные пути их преодоления // Социальная и клиническая психиатрия. — 2003. — Т. 13, № 3. - С. 26-30.

4.  , , Сторожакова ­социальная терапия и психосоциальная реабилитация в пси­хиатрии. - М. 20с.

5.  Кабанов психически больных. — Л., 1985.-216 с.

6.  Сальникова психообразовательной работы с больными шизофренией и их родственниками. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных (ред. , ). — М. 20с.

7.  , Бабушкина шизофренией с частыми и длительными госпитализациями и перспективы для них альтернативных форм помощи // Социальная и кли­ническая психиатрия. — Т. 13, № 2. — С. 107-111.

8.  Carling P. J. Involving families as partners in the process of change // Return to the community: Building support systems for people with psychiatric disabilities. — New York — London: The Guilford Press. 1995. - P. 296-3Davis A. B., Dimtz S., & Pasamanick B. Schizophrenics in the new custodial care community: Five years after the experiment. — Columbus: Ohio State University Press. 1974.

9.  Heinrichs D. W., Carpenter W. T. The coordination of famili therapy with other treatment modalities for schizophrenia // New York London: Guilford Press, 1983. - P. 267-287.

10.  Magliano L., Fadden G., Fiorillo A. et al. Family burden and cop­ing strategies in schizophrenia: are key relatives really different to other relatives? // Acta Psychiatr. ScandVol. 99. - P. 10-15.

11.  Marshall T. B., Solomon Ph. Releasing information to families of persons with severe mental illness: A survey of NAMI members / Psychiatr. ServVol. 51, N 8. - P. .

12.  Merinder L. B. patient education in schizophrenia: a review // Acta Psychiatr. ScandVol. 102. - P. 98-106.

13.  McFarlane W. R. (Ed.). Family therapy in schizophrenia. — New York — London: The Guilford Press, 1983. — 355 p.

14.  Szmukler G. I. Family involvement in the care of people with psychoses: An ethical argument // Br. J. Psychiatry. — 1997. — Vol. 171. - P. 401-405.