Путевой лист

Место для штампа Типовая межотраслевая форма № 3 спец. организации Утверждена постановлением Госкомстата России ПУТЕВОЙ ЛИСТ от 28.11.97 № 78

Талон первого заказчика к путевому листу №________________ от “ ” ____________________ года Организация____________________________ Марка автомобиля_______________________ Государственный номерной знак___________ Заказчик________________________________ ________________________________________________________________________________ фамилия, и., о. ответственного лица

специального автомобиля ____________ № __________

Код

“ ” ___________________ года Форма по ОКУД

0345002

Организация

по ОКПО

наименование, адрес, номер телефона Режим работы

Колонна

Бригада

Марка автомобиля

Государственный номерной знак

Гаражный номер

Водитель

Табельный номер

фамилия, имя, отчество

Время, ч. мин

Показание спидометра, км

Удостоверение №

Класс

Лицензионная карточка стандартная, ограниченная ненужное зачеркнуть Регистрационный № Серия ___________________ № _________________________

прибытия

убытия

при при- бытии

при убы- тии

19

20

21

22

Прицеп _______________________Государственный номерной знак _______________________ Гаражный номер

марка

Заказчик ___________ ___________________ подпись расшифровка подписи М. П.

Работа водителя и автомобиля

Движение горючего, л

Время работы, ч, мин

операция

время по графику, ч., мин

нулевой пробег, км

показа- ние спидо- метра, км

время факти- ческое, числа месяца, ч, мин

горючее

выдано

остаток при

сдано

коэффици- ент измене- ния нормы

марка

код

выезде

возвра- щении

спецобо- рудова- ния

двигателя

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Линия отреза

Выезд из гаража

Талон второго заказчика к путевому листу №________________ от “ ” ____________________ года Организация_____________________________ Марка автомобиля________________________ Государственный номерной знак____________ Заказчик________________________________ ________________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ответственного лица

Возвращение в гараж

Подпись

заправщика

механика

заправщика

диспетчера

Серии и номера выданных талонов

Задание водителю

Особые отметки

в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика)

время

вид работы

прибытия

убытия

15

16

17

18

1

2

Водительское удостоверение проверил, задание выдал Автомобиль технически исправен, выезд разрешен: выдать горючего __________________________литров Механик ___________ ________________________ прописью подпись расшифровка подписи Диспетчер ________________ _____________________ Автомобиль принял: подпись расшифровка подписи Водитель __________ ________________________ Водитель по состоянию здоровья к управлению автомобилем подпись расшифровка подписи допущен __________________ _____________________ При возвращении автомобиль исправен подпись расшифровка подписи не исправен Сдал водитель __________ ___________________ Место для подпись расшифровка подписи штампа Принял механик __________ ___________________ подпись расшифровка подписи

Время, ч. мин

Показание спидометра, км

прибытия

убытия

прибытия

убытия

23

24

25

26

Заказчик ___________ ____________________ подпись расшифровка подписи М. П.

Сведения о выполненной работе (заполняется организацией)

ЛИНИЯ О Т Р Е 3 А

Оборотная сторона формы № 3 спец

Отметка о выполнении задания

маршрут движения или объект работы

вид работы

время, ч. мин

показания спидометра при

заказчик

Вид работы

наименование

код

прибытия

прибытии

код

наименование

код

должность подпись

27

28

убытия

убытии

место для

1.

штампа расшифровка подписи

2.

37

38

39

40

41

42

43

Время оплачи ваемое, ч. мин

Тариф, руб. коп

Всего к оплате руб. коп

29

30

31

1.

2.

Должность, фамилия, имя, отчество работника ответственного за безопасное перемещение груза

Такелажники (строгальщики)

Итого

Таксировщик

у владельца автомобиля

у заказчика

фамилия, и., о.

номер удостоверения

подпись расшифровка подписи

44

45

46

47

Линия отреза

Сведения о выполненной работе (заполняется организацией)

Результат работы автомобиля

Заработная плата

Вид работы

расход горючего, л

время в наряде, ч. мин

пробег

код

сумма, руб. коп

наименование

код

по норме

фактически

всего

в т. ч. простои по техническим причинам

58

59

32

33

1.

48

49

50

51

52

2.

Простои на линии

Подпись ответст- венного лица

Время оплачива- емое, ч. мин

Тариф, руб. коп

Всего к оплате, руб. коп

наименование

код

дата и время, ч. мин

начало

окончание

53

54

55

56

57

34

35

36

1.

2.

Итого

Таксировка

Таксировщик

подпись расшифровка подписи