Вопросы к совещанию директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования по реализации Федерального закона от 01.01.2001 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», 7-8 декабря 2011 года | |||||||||||
№ | Вопрос | Ответ | Отвечает | ||||||||
1. | 2. | 3. | |||||||||
1. | В связи с внесением изменений в ст. 50 Федерального закона от 01.01.2001г. , правильно ли что: Средства, утвержденные в бюджете территориального фонда ОМС на софинансирование региональной программы модернизации, как и средства ФОМС на модернизацию, не подлежат оплате при межтерриториальных расчетах. Например, структура стоимости медицинской услуги по источникам ее формирования и оплаты при выставлении счета на оплату другому территориальному фонду:
| Средства бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, направляются на финансовое обеспечение региональной программы модернизации здравоохранения в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и подлежат возмещению территориальным фондом субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. | |||||||||
2. | Какова кратность применения санкции по разделу 2. приложения 8 «Отсутствие информированности застрахованного населения» приказа ФФОМС ? Каким документом их оформлять? Каков порядок применения? Страховая медицинская организация применяет данные санкции в период выхода в ЛПУ при проведении МЭЭ и ЭКМП? Финансовые | В соответствии с частью 7 статьи 21 главы 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено право гражданина при выборе врача и медицинской организации на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации, и пунктом 7 части 1 статьи 79 определена обязанность медицинской организации информировать граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети «Интернет», об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинских организаций, об уровне их образования и об их квалификации. Права застрахованного лица в части информирования установлены статьей 16, обязанности медицинской организации – статьей 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон). В соответствии с пунктом 69 приказа ФОМС (в редакции приказа ФОМС ) за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к приказу) на основании предписания, содержащего: а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф); б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля); в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа); г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль). Порядок применения штрафов регламентирован Федеральным законом и приказом ФОМС (в редакции приказа ФОМС ). | |||||||||
3. | Каков механизм применения финансовых и штрафных санкций ТФОМС к медицинской организации по случаям несоблюдения ими порядков, стандартов оказания медицинской помощи (реэкспертиза), т. е. выполнение пункта 49 приказа ФФОМС № 000? | В соответствии с приказом ФОМС «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Минюстом России 28.01.2011, № 000) случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования нарушений со стороны медицинской организации при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, порядок возврата средств в сумме, определенной соответствующим актом, в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования предусмотрен пунктами 48 и 49 данного Порядка. Медицинская организация возвращает сумму, определенную актом реэкспертизы, в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования аналогично порядку, действующему при межтерриториальных расчетах. | |||||||||
4. | Права СМО на применение санкций установлены договором между СМО и МО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статья 39 Закона 3 и пункта 3.2. Типового договора, утвержденного приказом МЗСР РФ от 01.01.2001г. № 000н), удержание осуществляется путем уменьшения следующего платежа МО, а между Фондом и МО таких договорных отношений нет и удержания со счетов, по которым применены санкции, невозможно. Будет ли разработана и утверждена форма типового договора между ТФОМС и медицинской организацией по осуществлению расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис (межтерриториальные расчеты), в случае пролонгации приказа ФОМС № 000 без внесения в него размера санкций? | Утверждение формы типового договора между территориальным фондом и медицинской организацией Федеральным законом от 01.01.2001 (Федеральный закон) не предусмотрено. Взаимодействие между территориальным фондом и медицинской организацией при межтерриториальных расчетах, в том числе удержание суммы, не подлежащей оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЗКМП, осуществляется на основании норм Федерального закона, Правил ОМС, приказа ФОМС . | |||||||||
5. | В связи с перечислением средств региональной программы модернизации, в части выполнения стандартов ОМС и доступности амбулаторной медицинской помощи при межтерриториальных расчетах планируется ли утверждение ФФОМС типовых форм Заявок от медицинских организаций. | Не планируется, т. к. по счету | |||||||||
6. | Формирование расходов на ведение дела страховых медицинских организаций в 2012 году должно производиться согласно пунктам 2.9.2 и 2.9.3 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования н и письма ФОМС от 01.01.2001 год № 000/21-4/и? Если да, то в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования отсутствует пункт о ведении раздельного учета результатов экспертиз реестров счетов 2011 и 2012 годов, а значит, отсутствует обязанность СМО вести такой учет. | Приказом Минздравсоцразвития России н утверждена форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – типовой договор) на 2012 и последующие годы. 2011 год является годом, когда страховые медицинские организации формируют резервы из полученных по обязательному медицинскому страхованию средств. Включение в типовой договор положений, которые касаются переходного периода между 2011 и 2012 годом, является нецелесообразным, поскольку повлечет внесение изменений в типовой договор в конце 2012 года. Вместе с тем, проведение экспертиз реестров счетов 2011 года и 2012 года – это обязанности двух различных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Следуя положениям договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, страховые медицинские организации должны были исполнить все обязательства по договору в сроки, определенные договором. Таким образом, проведение экспертиз качества предоставления медицинской помощи в начале 2012 года является завершением ранее принятых обязательств. | |||||||||
7. | Правильно считать, что резерв оплаты медицинской помощи (РОМУ), формируемый страховой медицинской организацией по пункту 2.8 Договора о финансовом обеспечении ОМС на 2011 год, составляет «10% экономии средств, полученных из территориального фонда по подушевым нормативам в соответствии с настоящим договором, возникшей по результатам экспертизы качества медицинской помощи, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи;»? Данный размер норматива определен как разность между 100 процентами экономии средств, полученных СМО по результатам экспертизы качества медицинской помощи и сумм, формирующих РФОПМ и РВД. В договоре о финансовом обеспечении ОМС страхования медицинская организация обязана формировать резервы (РОМУ, РФОПМ) и расходы на ведение дела за счет разных источников, в том числе за счет - «сумм, полученных при применении санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Согласно пункту 2.10 договора норматив формирования РФОПМ составляет 70% суммы экономии средств, полученных из территориального фонда по подушевым нормативам в соответствии с настоящим договором, возникшей по результатам экспертизы качества медицинской помощи, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи. А согласно пункту 2.11 договора норматив формирования РВД составляет 20% суммы экономии средств, полученных из территориального фонда по подушевым нормативам в соответствии с настоящим договором, возникшей по результатам экспертизы качества медицинской помощи, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи. | Источники формирования резерва оплаты медицинской помощи перечислены в пункте 2.8 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 года и в пункте 192 Правил обязательного медицинского страхования. Суммы санкций, полученные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, распределяются следующим образом: 10% - в резерв оплаты медицинской помощи; 70% в резерв финансового обеспечения предупредительных мероприятий; 20% на расходы на ведение дела СМО Таким образом, правильнее будет сказать, что резерв оплаты медицинской помощи формируется, в том числе, за счет 10% экономии средств, полученных из территориального фонда по подушевым нормативам в соответствии с настоящим договором, возникшей по результатам экспертизы качества медицинской помощи, и 10% сумм иных санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи. | |||||||||
8. | В соответствии с приказом ФФОМС "О Предполагается ли утверждение на федеральном уровне единой методики по осуществлению расчета выплат стимулирующего характера между медицинскими организациями? | Будет разработан НИР и направлены методические рекомендации руководителям территориальных фондов, носящие рекомендательный характер. | |||||||||
9. | В соответствии с частью 9 статьи 326 ФЗ «Об ОМС в РФ» для разработки проекта территориальной программы ОМС предусмотрено создание комиссии по разработке ТПОМС, которая формируется и осуществляет деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к Правилам ОМС. В положении о комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являющимся приложением Правилам ОМС, (приказ Минздравсоцразвития России от 01.01.2001г. № 000н) к функциям комиссии отнесены, в том числе рассмотрение вопросов по тарифам, а также установление иных сроков подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций. а) В связи с созданием в субъектах РФ с 2012 года комиссии по б) В каком документе должны быть установлены иные сроки подачи уведомлений медицинскими организациями? Предполагается ли что для вновь создаваемых медицинских организаций вопрос об установлении иных сроков подачи уведомления решается в каждой конкретной ситуации отдельно? | В соответствии с Федеральным законом от 29.112010 территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет структуру тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.36). Разработку территориальной программы ОМС осуществляет комиссия, создаваемая в субъекте Российской Федерации в соответствии со ст.36 Федерального закона. В функции комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Комиссия) включено рассмотрение тарифов на оплату медицинской помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 01.01.2001, зарегистрирован Минюстом России 14.10.2011, № 000н). Результатом рассмотрения тарифов является подписанное тарифное соглашение. Численный состав Комиссии определяется субъектом Российской Федерации, с соблюдением паритетности участия сторон, установленных Федеральным законом. Учитывая одинаковое представительство в комиссии по разработке территориальной программы ОМС и в комиссии по согласованию тарифов, возможно наличие в субъекте Российской Федерации только комиссии по разработке территориальной программы ОМС, представители которой подпишут тарифное соглашение. Положение о Комиссии в субъекте Российской Федерации должно содержать данные полномочия ее представителей. Представители согласительной комиссии могут быть включены в состав Комиссии. Иные сроки подачи вновь создаваемой медицинской организацией уведомления об участии в системе ОМС устанавливаются решением Комиссии. Решение комиссии оформляется протоколом. | Михайленко. Н.Н. | ||||||||
10. | В соответствии с действующим законодательством РФ к полномочиям Фонда относится контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем проведения повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. В целях приведения в соответствие нормативной базы требованиям изменившегося законодательства предполагается ли отмена Методических рекомендаций по проведению ТФОМС контрольных проверок деятельности СМО, осуществляющих ОМС, утвержденных 17.06.1997г. № 000/11, приказа ФОМС от 01.01.2001г. № 000 «Об утверждении и введении инструкции «О порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС» и принятие новых документов, регламентирующих порядок проведения проверок СМО и МО? | В целях приведения в соответствие нормативной базы в сфере обязательного медицинского страхования, связанной с осуществлением контрольных функций территориальных фондов обязательного медицинского страхования, требованиям действующего законодательства об обязательном медицинском страховании подготавливаются проекты приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования об утверждении порядка осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. После утверждения порядка осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями будут отменены приказы и методические рекомендации Федерального фонда, принятые в годах, регламентирующие порядок проведения проверок деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе будут отменены Методические рекомендации по проведению территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 17.06.1997 № 000/11, и Инструкция «О порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС», утвержденная приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования . | |||||||||
11. | Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.01.2001г. № 000н утверждена типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС, в соответствии с которым предусмотрена выплата по итогам года Фондом страховой медицинской организации вознаграждений за выполнение условий, предусмотренных договором. Предполагается ли утверждение на федеральном уровне единой методики расчета вознаграждения? При заключении договора о финансовом обеспечении ОМС с 2012 года возможно ли включить непосредственно в текст самого договора положения, касающиеся Программы модернизации, или необходимо заключение отдельного дополнительного соглашения к договору о финансовом обеспечении ОМС? | Перечень показателей оценки деятельности страховой медицинской организации перечислен в приложении № 1 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 № 1030н. Индикаторы оценки деятельности страховых медицинских организаций по всем показателям субъекты Российской Федерации определяют самостоятельно с учетом территориальных особенностей. Внесение изменений в форму типового договора нормативными актами не предусмотрено. Для реализации целей Программы модернизации к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается дополнительное соглашение, содержащее необходимые положения. | |||||||||
12. | По применению части 9 статьи 39 Федерального закона от 01.01.2001 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», устанавливающей ответственность медицинской организации за нецелевое использование средств ОМС. а) В какой срок должна уплачивать медицинская организация штраф в размере нецелевого использования средств и пени и возможно ли установление срока для уплаты штрафа аналогично сроку возвращения средств, использованных не по целевому назначению, а именно 10 рабочих дней со дня предъявления требования; б) Расчет пени осуществляется за 1 день или за фактическое количество дней с момента отвлечения средств на расходы, не предусмотренные Территориальной программой государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, и до какого момента; в) Освобождается ли медицинская организация от уплаты штрафа в размере суммы нецелевого использования средств и пени, в случае самостоятельного возврата ею суммы нецелевого использования средств до и в момент проведения проверки; г) В течение какого срока с момента оформления акта выносится и направляется требование медицинской организации; д) Применимо ли будет положение части 9 статьи 39 Федерального закона от 01.01.2001 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в случае наделения территориальных фондов полномочиями по контролю за использованием средств, предусмотренных на финансовое обеспечение программ модернизации здравоохранения, и установления в результате проведения проверки использования не по целевому назначению средств, федеральных субсидий, направленных на финансовое обеспечение региональных программ модернизации. | Согласно части 9 статьи 39 Федерального закона от 01.01.2001 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций от суммы нецелевого использования средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования. Результаты проверки оформляются актом, одновременно с актом предъявляется требование, в которое включаются сумма нецелевого использования средств и штрафа, сроки их перечисления в бюджет территориального фонда, а также уплата пени после истечения срока, установленного требованием о возврате сумм нецелевого использования средств. Самостоятельный возврат медицинской организацией до и в момент проверки суммы нецелевого использования средств не освобождает ее от уплаты штрафа. Пени в этом случае не начисляется. | |||||||||
13. | Отказ в предоставлении объемов медицинской помощи медицинской организации, включенной реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и исключение в связи с этим из реестра медицинских организаций. | В соответствии со ст. 15 Федерального закона от 01.01.2001 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее – медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - реестр медицинских организаций), организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами. В соответствии со статьей 36 Федерального закона распределение объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. С учетом вышеизложенного, непредоставление медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, является нарушением законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования в части соблюдения уведомительного порядка включения медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования, а также обеспечения прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации. Порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России н. Исключение медицинской организации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, Федеральным законом и Правилами обязательного медицинского страхования не предусмотрено. | |||||||||
14. | Может ли медицинская организация заключать договор со СМО без предоставления сведений о численности застрахованных на территории субъекта? | В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29 ноября 2011 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Согласно статье 15 Федерального закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Застрахованные лица имеют право на выбор страховой медицинской организации (статья 16 Федерального закона). Таким образом, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должен быть заключен между каждой медицинской организацией и каждой страховой медицинской организацией (вне зависимости от наличия у страховой медицинской организации застрахованных лиц), осуществляющими деятельность в сфере ОМС субъекта Российской Федерации. В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 01.01.2001 право застрахованного на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу договоров между участниками обязательного медицинского страхования. Приложение 2 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию содержит сведения о численности застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи. Пунктами 2.6 и 4.13 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрены обязательства страховой медицинской организации и медицинской организации осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи. Учитывая вышесказанное, страховая медицинская организация заключает договор с медицинской организацией и представляет в территориальный фонд в течение 1 рабочего дня с момента заключения договора о финансовом обеспечении копию лицензии, реестр и копии договоров на оказание и оплату медицинской помощи, список застрахованных лиц с указанием сведений в соответствии с п. п.1-13 ч.2 ст44 ФЗ. | |||||||||
15. | Может ли СМО осуществлять выдачу временных свидетельств, подтверждающих оформление полисов ОМС, до заключения договора о финансовом обеспечении ОМС? | Договор о финансовом обеспечении ОМС должен быть заключен между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, с 1 января года следующего за годом, в котором страховая медицинская организация направляла уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Оформление (переоформление) и выдача полиса обязательного медицинского страхования (временного свидетельства) застрахованному лицу является обязанностью страховой медицинской организации, предусмотренной в договоре о финансовом обеспечении ОМС. Таким образом, выдача страховой медицинской организацией временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса ОМС, возможна только после заключении договора о финансовом обеспечении ОМС. | |||||||||
16. | Порядок выдачи полиса ОМС, в том числе электронного полиса, или универсальной электронной карты в 2012 году. Сроки начала массового обмена полиса ОМС. Обеспечение полисами ОМС граждан в трудной жизненной ситуации (по ходатайству). Решение вопросов, связанных со своевременным получением, с потерей полисов ОМС. Обеспечение полисами ОМС осуждённых и заключенных под стражу, в том числе детей. | В соответствии с Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 000н (в редакции н), порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу не изменился. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - законный представитель) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, которое содержит, в том числе, и сведения о полисе обязательного медицинского страхования (бумажный, электронный, электронный в составе универсальной электронной карты гражданина, отказ от получения полиса). Решение о выдаче застрахованным лицам субъекта Российской Федерации электронных полисов с учетом технической возможности субъекта Российской Федерации по обеспечению их обращения принимается территориальным фондом ОМС. Согласно статье 24 Федерального закона от 27 июля 2010 г. «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» организация деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт осуществляется уполномоченными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Универсальные электронные карты являются собственностью субъекта Российской Федерации. С 1 января 2014 года универсальная электронная карта выдается гражданам, не подавшим до 1 января 2014 года заявлений о выдаче им универсальной электронной карты и не обратившимся с заявлениями об отказе от получения этой карты (статья 26 Федерального закона от 27 июля 2010 г. ). В соответствии со статьей 55 Правил ОМС выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса, в случаях: 1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие); 2) утери полиса. Об обеспечении полисами осужденных. В соответствии с Правилами внутреннего распорядка исправительных учреждений, утвержденными приказом Минюста России от 3 ноября 2005 г. № 000, осужденные не могут лично осуществить выбор страховой медицинской организации, медицинской организации и врача. Вместе с тем, согласно Правилам обязательного медицинского страхования, для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лично или через своего представителя. В случае подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации через представителя к заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации помимо документов, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица, прилагаются документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица, и доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации. Законный представитель застрахованного лица (ребенка или недееспособного гражданина) должен представить документ, удостоверяющий личность, и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя (свидетельство о рождении несовершеннолетнего, удостоверение опекуна, попечителя, выданными органами опеки и попечительства и т. д.). Об обеспечении полисами лиц без определенного места жительства и занятий. Подпунктом 10 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования, установлено, что для лиц без определенного места жительства и занятий при отсутствии документов, удостоверяющих личность, учреждениями социальной помощи, могут представляться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 8 июня 1996 г. № 000 «Об утверждении примерного положения об учреждении социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий» дома ночного пребывания, социальные приюты, социальные гостиницы, центры социальной адаптации и другие, создаваемые в системе органов социальной защиты населения для оказания социальной помощи лицам без определенного места жительства и занятий, в соответствии с основными задачами осуществляют, в том числе в оформление документов, удостоверяющих личность, и содействие в получение страхового медицинского полиса. После получения документов, удостоверяющих личность, совершеннолетние лица без определенного места жительства и занятий для получения полиса обязательного медицинского страхования лично или через своего представителя подают заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в выбранную ими страховую медицинскую организацию. В свою очередь, представителем застрахованного лица может являться как сотрудник учреждения социальной помощи, так и сотрудник медицинской организации. Для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия заявление подает законный представитель. | |||||||||
17. | Необходимость и сроки размещение реестра медицинских организаций и реестра СМО в средствах массовой информации и объем представленной информации СМИ с учетом выполнения требования о неразглашении персональных данных (ФИО руководителя). | В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 01.01.2001 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) (часть 10) порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Правилами ОМС (утверждены приказом Минздравсоцразвития России н) определено размещение единого реестра страховых медицинских организаций на официальном сайте в сети «Интернет» Федерального фонда обязательного медицинского страхования (пункт 85) и реестра СМО на официальном сайте в сети «Интернет» территориального фонда обязательного медицинского страхования (пункт 86). Размещению подлежит следующая информация: реестровый номер, КПП, полное и краткое наименование в соответствии с ЕГРЮЛ, фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, факс руководителя СМО (или филиала), адрес электронной почты, сведения о лицензии, дата включения в реестр и дата исключения из реестра. В соответствии со статьей 15 Федерального закона (часть 3) реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом ОМС, размещается на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами. Порядок ведения реестра медицинских организаций определяются правилами обязательного медицинского страхования. Согласно Правилам Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем официальном сайте в сети «Интернет» единый реестр медицинских организаций (пункт 103), территориальный фонд ОМС – реестр медицинских организаций (пункт 102). Размещению подлежат следующие сведения: реестровый номер, полное и краткое наименование в соответствии с ЕГРЮЛ, ФИО индивидуального предпринимателя в соответствии с ЕГРИП, организационно0правовая форма, адрес (место нахождения) медицинской организации или индивидуального предпринимателя, ФИО, телефон, факс руководителя, адрес электронной почты, сведения о лицензии, виды оказываемой медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, дата включения в реестр. Срок размещения реестров определяется с учетом срока подачи уведомления, установленного Федеральным законом, с учетом определенного Правилами ОМС срока обработки информации (9 сентября года, предшествующего участию в ОМС). Реестр медицинских организаций может дополнительно опубликовываться иными способами, с указанием наименования в соответствии с ЕГРЮЛ (ЕГРИП). | |||||||||
18. | В случае принятия Комиссией решения по перераспределению объемов медицинской помощи между СМО и медицинскими организациями по итогам работы за определенный период продолжением данного решения должно стать внесение изменений в соответствующие договоры о финансовом обеспечении и договоры на оказание, и оплату медицинской помощи. Как поступать в случае отказа отдельных участников системы ОМС от (согласования) внесения таких изменений в договоры, где они выступают одной из сторон? | В типовом договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Приложением № 2 предусмотрено отражение сведений об объемах медицинской помощи, распределенных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России н решение Комиссии оформляется протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решение Комиссии является обязательным для участников системы ОМС. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования прописываются объемы медицинской помощи, которые были распределены Комиссией и указаны в решении Комиссии. Содержание Приложения № 2 договора аналогично содержанию решения Комиссии в отношении конкретной страховой медицинской организации. Приложение является неотъемлемой частью договора и страховая медицинская организация не вправе отказаться от его заполнения. Средства на оплату медицинской помощи будут перечислены в объемах, не превышающих объемов, установленных решением. | |||||||||
19. | Как поступать в том случае, когда сумма Заявки на получение целевых средств с учетом расчетов по предыдущим Заявкам в течение квартала, превысит объем средств, обозначенный в Приложении № 2 к договору о финансовом обеспечении ОМС со СМО (сформированный на основании решения Комиссии), не превысив при этом суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов? | В приложении № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования отражается стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения. Сумма целевых средств, рассчитанная для страховой медицинской организации по дифференцированным подушевым нормативам не может превышать стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования. | |||||||||
20. | Ожидается ли до конца 2011 года внесение изменений в «Методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС», входящую в состав Правил ОМС? Будут ли в Методику внесены дополнительные рекомендации, разъяснения по вопросу перехода на преимущественно одноканальное финансирование? | Будет разработан НИР и направлены методические рекомендации руководителям территориальных фондов, носящие рекомендательный характер. | |||||||||
21. | Если фактические поступления от работодателей страховых взносов за работающее население, рассчитанные по тарифу 2%, не достигнут показателя, заложенного в бюджет Фонда - будет ли данный дефицит компенсирован за счет средств нормированного страхового запаса Фонда до размера субвенций, установленных Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год»? А в том случае, когда фактические поступления от работодателей Свердловской области страховых взносов за работающее население, рассчитанные по тарифу 2%, превысят показатель, заложенный в бюджет Фонда - какова будет величина предоставляемой субвенции? | В соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 01.01.2001 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов» (далее – Федеральный закон) средства нормированного страхового запаса Фонда в 2012 году в соответствии с решениями Фонда направляются на увеличение субвенций (за исключением части субвенций в размере страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения) до размера субвенций, установленных Федеральным законом на 2012 год (за исключением части субвенций в размере страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения), если доходов бюджета Фонда, необходимых для формирования субвенций (за исключением части субвенций в размере страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения), недостаточно. Субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона от 01.01.2001 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полномочий предоставляются в объеме, установленном федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. | |||||||||
22. | Одним или несколькими платежами планируется перечислять месячный размер субвенции на счет территориального фонда ОМС? В какие сроки, когда можно ожидать первый платеж в январе 2011 года? | Месячный размер субвенции на счет территориального фонда планируется перечислять несколькими платежами (но не более трех перечислений в месяц). В январе первый платеж в бюджет территориального фонда будет произведен незамедлительно после зачисления на счет по учету средств обязательного медицинского страхования Федерального фонда (согласно информации Федерального казначейства) сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, перечисленных в установленном порядке из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет Федерального фонда. | |||||||||
23. | О внесении уточнений в приказ Федерального фонда ОМС «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»: - по п.38 - предлагаем определить периодичность оценки территориальным фондом ОМС выполнения СМО объемов плановых экспертиз (предлагаем - ежеквартально в соответствии с периодичностью предоставления формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ). | Согласно статье 34 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. Деятельность страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется в рамках договорных обязательств, возникших при заключении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Контроль за деятельностью страховой медицинской организации должен осуществляться территориальным фондом обязательного медицинского страхования на постоянной основе. В соответствии с пунктом 30 приказа ФОМС от 1 декабря 2010 г. № 000 «Об утверждении Порядка организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» объем плановой экспертизы качества медицинской помощи определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее: в стационаре – 5 % от числа законченных случаев лечения; в дневном стационаре – 3 % от числа законченных случаев лечения; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5 % от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля. При этом, медико-экономический контроль так же как и экспертиза качества медицинской помощи осуществляются ежемесячно. Форма № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» является формой отчетности, в том числе позволяющей проанализировать выполнение СМО объемов плановых экспертиз с учетом соответствия плану, согласованному с ТФОМС. Кроме того, планы проверок медицинских организаций, осуществляющих деятельность в нескольких субъектах Российской Федерации, должны согласовываться между соответствующими ТФОМС. | |||||||||
24. | - пересмотреть процент проводимой территориальным фондом ОМС реэкспертизы с 20% на более реальный (не более 10%). | Учтено в приказе ФОМС от 16 августа 2011 г. № 000 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования », в соответствии с которым количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения, но не менее 10 % от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30 % реэкспертиз качества медицинской помощи. | |||||||||
| 25. | По регистру экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС (методические рекомендации ФФОМС от 17.02.201 1, утвержденные Председателем Федерального фонда ОМС ): - предлагаем внести изменения в Методические рекомендации Федерального фонда ОМС от 01.01.2001 в части включения в регистр экспертов качества медицинской помощи врачей с первой и высшей квалификационной категорией. | Наличие квалификационной категории в соответствии с Федеральным законом не является условием включения врача-специалиста в реестр экспертов качества медицинской помощи. В тоже время реестр содержит сведения о наличии квалификационной категории и диплома об ученой степени, которые позволяют выбрать необходимого специалиста. Кроме того, подготовлен проект приказа ФОМС «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет», который размещен на корпоративном сайте ФОМС в разделе «Экспертиза на коррупциогенность» | |||||||||
26. | - имеются трудности по включению в регистр внештатных экспертов качества медицинской помощи (далее - КМП) по узким специальностям (стоматология, онкология, колопроктология и т. д.), в связи с чем, проведение экспертизы качества медицинской помощи по данным направлениям представляется затруднительным; | Трудностей, которые были бы обусловлены недостаточно подготовленной нормативной базой, не существует. Наполнение (в том числе достаточным количеством специалистов) территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется в субъекте Российской Федерации путем создания стимулов для заинтересованности узких специалистов работать экспертами качества медицинской помощи или подготовкой необходимого количества экспертов | |||||||||
| 27. | - не регламентирован процесс получения территориальным фондом ОМС, СМО сведений о внештатных экспертах качества медицинской помощи, включенных в регистры других субъектов РФ. | Сведения об экспертах качества медицинской помощи, включенных в единый реестр, ТФОМС и СМО могут получить по запросу, направленному в электронной форме в ФОМС. | |||||||||
28. | По «Перечню оснований для отказа к оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан» (далее - Перечень) (письмо Федерального фонда ОМС /30-4/и): -данный перечень должен быть приложением к типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС». | Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержден приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. № 000. Размеры последствий неисполнения перечня, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливаются в субъекте Российской Федерации в тарифном соглашении и определяются в размере, позволяющим предотвратить указанные нарушения. | |||||||||
29. | Об оплате услуг экспертов ЭКМП, в т. ч. по межтерриториальным расчетам: - по какой статье сметы расходов на выполнение управленческих функций территориальных фондов ОМС следует относить расходы на оплату услуг внештатных экспертов качества медицинской помощи, в частности, по межтерриториальным расчетам. - как осуществлять эти расходы в рамках реализации Федерального закона от 01.01.2001 Ы94-ФЗ (ред. от 01.01.2001) «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». Превышение лимита в 100 тыс. руб. на квартал требует проведения конкурса, однако, проведение конкурса на услуги физических лиц специфического характера (медико-страховая экспертиза в сфере ОМС) представляется невозможным. | Территориальным фондам обязательного медицинского страхования в целях исполнения функций, возложенных на них законодательством Российской Федерации, необходимо предусматривать соответствующие расходы за счет источников, обеспечивающих их деятельность, и проводить данные средства по статье 220 «Приобретение услуг» подстатье 226 «Прочие услуги», на которую относятся расходы учреждения по оплате договоров на оказание услуг, в том числе за организацию и проведение работ и мероприятий в рамках текущей деятельности. | |||||||||
30. | О необходимости единых требований к разработке и формированию территориальных программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2012 год: - в соответствии с базовой программой госгарантий территориальные программы должны включать в себя государственные (муниципальные) задания медицинским учреждениям и другим медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ. В то же время, в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 000, проектом Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», приказом Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 «О внесении изменений в правила ОМС» объемы, установленные территориальной программой ОМС в целом на территорию, распределяются между медицинскими организациями и утверждаются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и, соответственно, в территориальные программы не включаются. | Государственные (муниципальные) задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи устанавливаются медицинским организациям в рамках территориальных программ государственных гарантий за счет средств бюджетов всех уровней, за исключением средств обязательного медицинского страхования. Порядок разработки и финансирования выполнения заданий, а также контроль за их реализацией определен постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. № 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией». Формирование территориальных программ обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 36 Федерального закона от 01.01.2001 осуществляется создаваемой в субъектах Российской Федерации комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия), осуществляющей свою деятельность в соответствии с Правилами ОМС (утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 01.01.01 г. № 000н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»). Установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы госгарантий объемы медицинской помощи решением Комиссии распределяются между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями. | |||||||||
31. | Считается ли, согласно статье 16 Федерального закона от 01.01.2001 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» «изменением места жительства» физического лица, которое дает застрахованному лицу право на замену страховой медицинской организации, в том числе чаще 1 раза в год и в период с 1 ноября по 31 декабря: 1) изменение адреса фактического места жительства или только изменение адреса регистрации по месту жительства; 2) изменение места жительства в пределах одного муниципального образования; 3) изменение места жительства в пределах одного субъекта РФ; 4) изменение места жительства при переезде в другой субъект РФ. | В соответствии пунктом 3 части 1 статьи 16 Федерального закона застрахованное лицо имеет право на замену страховой медицинской организации, в которой он был застрахован ранее, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию. Статьей 2 Закона Российской Федерации -1 «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации» определено понятие места жительства, которое подразумевает жилой дом, квартира, служебное жилое помещение, специализированные дома, а также иное жилое помещение, в котором гражданин постоянно или преимущественно проживает в качестве собственника, по договору найма (поднайма), договору аренды либо на иных основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России н (далее - Правила), предусмотрено, что для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, которое содержит, в том числе, сведения о месте жительства застрахованного лица, а также месте регистрации и дате регистрации по месту жительства. В соответствии со статьей 44 Федерального закона сведения о месте жительства застрахованного лица, а также месте регистрации и дате регистрации по месту жительства включены в состав сведений о застрахованном лице, подлежащих персонифицированному учету, при обработке которых должны быть обеспечены их достоверность и подлинность. С учетом вышеизложенного, при подаче заявления во вновь избранную страховую медицинскую организацию по причине смены места жительства застрахованное лицо документально подтверждает основание для подачи данного заявления, а также для внесения изменений в сведения, подлежащие персонифицированному учету. Одновременно сообщаем, что в соответствии с Типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России н, страховая медицинская организация несет ответственность за достоверность сведений о застрахованных лицах, вносимых при осуществлении персонифицированного учета в системе обязательного медицинского страхования. |
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации
санкции применяются при каждом виде проводимой экспертизы? Финансовые санкции применяются всеми СМО в одном периоде? Или это отдельные проверки, касающиеся информированности населения об организации лечебно-диагностической помощи на базе ЛПУ?
НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?
