Приложение 1
СОГЛАСИЕ
«______»_____________________ 20_____ г.
На передачу персональных данных третьим лицам
Я,____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт серии_______№___________, выдан________________________________
(дата, кем)
проживающий по адресу____________________________________________, разрешаю Министерству образования, науки и инновационной политики Новосибирской области, находящемуся по адресу: 8 (далее Оператор) обрабатывать, систематизировать, уточнять комбинировать, блокировать, уничтожать, а также передавать персональные данные:
Персональные данные | Разрешаю/не разрешаю (необходимо указать да или нет) |
Фамилия, имя, отчество | |
Дата, месяц, год рождения | |
Место учебы | |
пол | |
Факультет / специальность |
Контактные данные:
e-mail_____________________________
телефон_____________________________
Настоящее согласие действует бессрочно.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных (с использованием информационных систем и без их использования), указано в Федеральном законе от 01.01.2001 «О персональных данных», с которым я ознакомлен:
________________ _________________
(подпись) (ФИО)
