Переписной лист

№ переписного № инструкторского № счётного № помещения в пределах № бланка
участка участка участка счётного участка

образец нанесения метки образец исправления метки

образцы написания цифр
 

Первая всеобщая перепись школьного населения
 
 


1.

Ваше фамилия, имя, отчество

12.

Укажите имеющиеся у вас источники средств

к существованию

трудовая деятельность

пенсия

2.

Ваш пол

личное подсобное хозяйство

мужской женский

иждивение

3.

Дата вашего рождения

13.

Место проживания

число месяц год

Число исполнившихся лет

4.

Место вашего рождения

14.

Тип жилища

Область

индивидуальный дом

Район

многоквартирный дом

общежитие

поселок, село, деревня

другое жилище

5.

Ваше гражданство

какое

Российская федерация

15.

Материал стен дома

без гражданства

кирпич, камень

панельный блок

Гражданин иностранного государства

дерево

монолист

другой смешанный материал

наименование

16.

Виды благоустройства

6.

Ваша национальная принадлежность

16.1

электричество

16.2

водоснабжение

7.

Ваше образование

водопровод из

водопровод из

Начальное общее

коллективной

индивидуальной

Основное (общее) образование

системы

системы

Среднее (полное) общее

Среднее специальное

колонка

колодец

Незаконченное высшее

16.3

отопление

Высшее

центральное

печное

Не имею
образования

Умеете ли вы

читать и писать?

да нет

индивидуальное от установок,

котлов

16.4

горячее водоснабжение

8.

Учитесь ли вы в образовательном учреждении?

центральное

Да

Нет

от индивидуальных

Ваши учебные успехи

водонагревателей

9.

Владение языками

горячее водоснабжение отсутствует

9.1

Владеете ли вы русским языком?

16.5

туалет

Да

Нет

в жилище

туалет

9.2

Какими иными языками вы владеете?

вне жилища

отсутствует

16.6

ванна (душ)

9.3

Ваш родной язык?

в жилище

ванна, душ,

вне жилища

баня, сауна

баня, сауна

отсутствуют

10

Имеете ли вы братьев и сестёр?

17.

Кухня

Да

Нет

кухня и кухонный угол в доме (квартире)

11

Сколько братьев и сестёр вы имеете

кухня, кухонный угол в

1

2

3

4 и более

отдельном строении

кухня и кухонный угол отсутствуют

Конфиденциально

Конфиденциально

18.

Удаление бытовых отходов

31.

Ходите ли вы в кинотеатры?

мусоропровод

да

нет

мусоросборник вне дома

32.

Где вы отдыхаете летом?

сбор мусора спецмашиной

дома

за границей

выброс мусора

на даче

у родственников

19.

Тип жилплощади

отдельная квартира

33.

Умеете ли вы пользоваться компьютером?

коммунальная квартира

да

нет

20.

Число комнат в квартире, доме

Насколько хорошо вы владеете компьютером?

хорошо

отлично

21.

Вы живёте

средне

плохо

с мамой

с папой и мамой

не умею

с папой

отдельно

34.

Вы хотите учиться?

22.

У вас есть

да

нет

кошка, кот

собака

другие животные и птицы

35.

Вам нравиться учиться?

какие

да

нет

23.

У вас в доме есть

телевизор

сколько телевизоров

компьютер

Служебная зона (исправления)

музыкальный центр

2.

19

видеомагнитофон

3

20

домашний телефон

4

21

24.

У вас есть сотовый телефон?

5

22

да

нет

6

23

25.

Вы имеете

7

24

велосипед

мотоцикл

8

25

мопед

машину

9

26

скутер

10

27

26.

Вы курите?

11

28

да

нет

12

29

27.

Как вы проводите свободное время?

13

30

читаю

смотрю телевизор

14

31

играю в компьютерные игры

15

32

сижу в сети Интернет

16

33

гуляю

17

34

хожу в кружки, секции

18

35

занимаюсь домашним хозяйством

другое

что?

времени свободного мало,

всё уходит на работу

28.

Вы имеете друзей?

да

нет

29.

Сколько у вас настоящих друзей?

1

2

3

4 и более

30.

Посещаете ли вы театры, музеи, выставки?

да

часто

нет

редко

Конфиденциально