Хирургическое лечение оскольчатых переломов бедренной кости с применением гап-содержащего материала

На правах рукописи

Гажев арсен хазраилович

хирургическое лечение оскольчатых переломов бедренной кости с применением ГАП-содержащего материала

14.01.15 - Травматология и ортопедия

Автореферат на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного

образования

Защита состоится «____»___________ 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ( стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. Минздравсоцразвития России ( г. Москва, Нахимовский пр., 49).

Автореферат разослан « » 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Оскольчатые переломы бедренной кости относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательной системы, а частота их составляет 9,9 на 100 тыс. населения [, 1990, , 2007, Salminen S. T., 2000]. Сохраняется тенденция к росту данного вида переломов, ввиду роста автодорожного травматизма. В структуре всех переломов доля переломов бедра составляет от 15% до 25%, а среди диафизарных переломов удельный вес оскольчатых переломов бедренной кости достигает 20% [, 1998, , 2000].

Общепринято, что хирургическое лечение является методом выбора у данной категории больных. Однако, до настоящего времени результаты лечения не идеальны, так как среди причин инвалидности при последствиях травм удельный вес оскольчатых переломов бедренной кости составляет 15-20% [, 2004, с соав., 2007].

Лечение оскольчатых переломов бедра сопровождается замедленной консолидацией, несращением, неправильным сращением и ложными суставами от 6 до 22%. При этом авторы склонны связывать осложнения с видом остеосинтеза. Открытый накостный или внутрикостный остеосинтез с репозицией всех костных фрагментов требует широкого скелетирования кости, сопровождается значительной травмой мягких тканей и ишемией кости, что негативно сказывается на остеогенезе [, 2000, , 2004, Jaarsma R. L et al, 2004]. Кроме того, данный способ оперативного лечения сопряжен с риском раневой инфекции, частота которой достигает от 3% до 9% [ с соав., 2003, , 2005, Stiletto R. J., 2001, Grass R, 2002].

Применение компрессионно – дистракционных аппаратов при переломах бедренной кости имеет ограниченные показания, хотя обладает широкими возможностями репозиции, стабилизации отломков, щадящим отношением к мягким тканям. Но сопровождается дискомфортом из-за конструкции,  может осложняться формированием контрактуры коленного сустава и воспалением мягких тканей вокруг фиксаторов [, 2000, , 2002, с соав., 2005, , 2005, Brinker M. R. et al, 2000].

Оперативное лечение переломов должно отвечать следующим современным требованиям: малоинвазивность и незначительная интраоперационная кровопотеря, прочная фиксация отломков с целью исключения их смещений по длине, ротационных и угловых смещений, ранняя активизация больного и функциональная нагрузка [ с соав., 2000, с соав., 2002, с соав., 2002, с соав., 2002, Nowotarski PJ. et al, 2000, , 2004]. Этим требованиям в большей мере отвечает способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. Однако, при оскольчатых переломах, осо­бенно с вовлечением проксимальной или дистальной трети диафиза, этот способ остеосинтеза недостаточно эффективен в фик­сации отломков, что приводит к осевой и ротационной нестабильности, телескопированию костных фрагментов и в конечном итоге к укорочению конечно­сти. Кроме того, отсутствие идеальной репозиции костных отломков при данном способе негативно сказывается на остеогенезе [ с соав., 2005, Krettek C., 2001, Ricci W. M. et al, 2001].

Современные технологии хирургического лечения позволили улучшить результаты лечения данной категории больных, но по-прежнему остается высокой вероятность замедленной консолидации переломов с опасностью формирования псевдоартроза. Причиной этому, по мнению некоторых клиницистов, является отсутствие биологической активности у современных методов остеосинтеза [. 2001, с соав., 2004, с соав., 2009, Ogose A. et al, 2005].

В настоящее время разработаны способы стимуляции остеогенза применением ГАП – содержащих материалов («КоллапАн», «Церосорб», «Остим», «Хронос»), но для лечения изучаемой категории больных указанные материалы не использовались.

Таким образом, проблема хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости по-прежнему актуальна, содержит дискутабельные вопросы, решения которых позволит улучшить результаты лечения, в первую очередь за счет снижения риска замедленной консолидации и несращения переломов.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с оскольчатыми переломами бедренной кости, посредством использования биокомпозитного ГАП – содержащего материала «КоллапАн» при остеосинтезе.

Задачи исследования

Достижение поставленной цели определено путем решения следующих задач:

1. Разработать показания и методику применения различных форм ГАП – содержащего материала «КоллапАн» в зависимости от вида перелома и способа остеосинтеза.

2. Изучить особенности консолидации переломов бедренной кости при остеосинтезе с применением «КоллапАна» по данным рентгенографии.

3. Дать клиническую оценку эффективности предложенного способа.

4. Выявить возможные осложнения и разработать меры их профилактики.

Научная новизна исследования

1.  Разработаны методы применения различных форм материала «КоллапАн» при хирургическом лечении оскольчатых переломов бедренной кости.

2.  Изучена эффективность предложенных способов применительно к пациентам с прогнозируемым снижением процесса ремодуляции костной ткани.

3.  Проведена оценка возможности шинирующего остеосинтеза в сочетании с коллапанопластикой дефектов бедренной кости и доказана эффективность данного способа хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости.

Практическая ценность исследования

Применение биокомпозитного материала «КоллапАн» повышает эффективность хирургического лечения оскольчатых переломов бедренной кости, вследствие снижения наблюдений замедленной консолидации и несращения переломов. Импрегнация материала «КоллапАн» антибиотиками с содержанием длительно функционирующего депо снижает риск раневых осложнений. Остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства материала позволяют расширить показания к малоинвазивному шинирующему остеосинтезу для хирургического лечения оскольчатых переломов у больных с прогнозируемым снижением репаративного остеогенеза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Применение ГАП – содержащего материала «КоллапАна» при оперативном лечении оскольчатых переломов бедренной кости снижает риск замедленной консолидации и формирование псевдоартроза.

2.  Интраоперационная коллапанопластика не исключает вероятность замедленной консолидации. Необходима повторная стимуляция остеогенеза «КоллапАном».

3.  Использование «КоллапАна» при шинирующем остеосинтезе сопровождается консолидацией перелома в сроки сходные с адаптационным остеосинтезом.

Внедрение результатов исследования

1. Методы коллапанопластики и показания к ним, приведенные в настоящей работе используются в практике травматологических отделений 7-й ГКБ г. Москвы (Клиническая база кафедры «травматологии, ортопедии и хирургии катастроф» Первого МГМУ им. ).

2. Методы коллапанопластики, приведенные в настоящей работе используются в практике травматологического отделения Республиканской Клинической Больницы г. Нальчика.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1.Российской научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии», Новосибирск, 15 мая 2008;

2.Всероссийской научно-практической конференции «Применение искусственных кальциево-фосфатных материалов в травматологии и ортопедии», Москва, 11 февраля 2011;

3.Научно-практической конференции кафедры «травматологии, ортопедии и хирургии катастроф» Первого МГМУ им. , Москва, 29 декабря 2010;

Личный вклад автора

Все клинические наблюдения, методы исследования и лечения освоены автором, и большинство из них выполнялись им лично. Автором проводилось клиническое обследование больных, оказание экстренной медицинской помощи, подготовка пациентов к оперативному вмешательству, проведение и участие в них. Самостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликованы 8 работ, в том числе, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ («Московский хирургический журнал», «Вестник РГМУ», «Известия КБНЦ РАН»).

Объем и структура работы

Диссертация написана в классическом стиле, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунками и содержит 21 таблицу. Список литературы включает 195 отечественных и 114 иностранных источников.

Содержание работы

Материалом для наших исследований послужили клинические наблюдения за 136 пациентами с закрытыми оскольчатыми переломами бедренной кости, оперированными в травматологических отделениях ГКБ №7 г. Москвы за период с 2005 по 2009 гг. с применением материала «КоллапАн».

Возраст больных варьировал от 21 до 85 лет. Средний возраст составил 47лет. Лица мужского пола составили,38±4,24%) человек, женского пола соответственно -,61±4,24%) человек. Таким образом, в анализируемой группе на 13,23% превалировали пациенты женского пола. Большинство пациентов в нашем исследовании молодого и трудоспособного возраста. В то время как пациенты старше 60 лет составили всего,91%) человека.

По профессиональному составу из 136 пациентов 83 - работающие (61,02±4,18%), из них служащие составили,23±4,16%), учащиеся –,79±3,59%),,52±3,63%) пациента были пенсионерами, неработающие составили,44±3,09). Таким образом, мы видим, что большинство пациентов в нашем исследовании работающие.

В большинстве случаев причиной травмы явилось дорожно – транспортное происшествие – 72 пациента (52,94±4,28%), из них женщин –,77±5,88%), мужчин –,22±5,88%);,23±2,90%) случаев в результате падения с высоты роста, из них женщин –,66±11,1%), мужчин – 6 (33,33±11,1%);,82±4,05%) случаев в результате кататравмы, из них женщин –,17±7,36%), мужчин –,82±7,36%). В структуре травматизма преобладала бытовая травма – ,41±3,46%) больных.

Пациенты пожилого и старческого возраста имели сопутствующую патологию. Причем, сопутствующие заболевания находились в стадии субкомпенсации, но обострялись на фоне скелетного вытяжения, что требовало интенсивной терапии до оперативного вмешательства. Анализ сопутствующих заболеваний показал, что больные чаще всего страдали сахарным диабетом -,14±3,93%), заболеваниями сердечно – сосудистой системы в,26±3,67%) случаях.

У,58±4,27%) пациентов мы выявили рентгенологические признаки остеопороза. В основном, эти пациенты были возрастной группы старше 55 лет.

Сочетанные и множественные повреждения мы наблюдали у,55±4,07%) пациентов. Черепно – мозговая травма наблюдалась у,91±3,21%) пациентов, множественные переломы – у,64±3,26%) пациентов, изолированные повреждения составили,44±4,07%).

Локализация переломов бедренной кости:,85±4,26%) – в средней трети±3,71%) в нижней и,14±3,93%) в верхней трети.

Нами использована классификация переломов бедренной кости по АО / ASIF, согласно которой наблюдалось,97±4,18%) случая с переломами типа В, из них 11 (8,08±2,33%) пациентов с переломом типа В1;,29±2,60%) пациентов с переломом В2;,58±3,46%) пациентов с переломом В3.

83 (61,02±4,18%) пациента были с переломами типа С, из них,58±4,27%) пациента с переломом С1;,44±3,09%) пациент с переломом С3.

Изложенное позволяет заключить, что больные анализируемой группы типичны по общей и клинической характеристике. Кроме того, группа больных представлена наблюдениями с высоким риском замедленной консолидации переломов, ввиду высокоэнергетического механизма травмы или наличия сопутствующих заболеваний, негативно сказывающихся на процессе остеогенеза.

Статистическая обработка клинического материала проводилась с использованием методов обработки данных исследований по С. Гланц, электронных таблиц MS Excel 2007. Статистически значимыми считали результаты при уровне р=0,05.

На сегодняшний день общепризнанным методом лечения оскольчатых переломов бедренной кости является оперативное лечение. Дискутабельным остается вопрос выбора способа остеосинтеза. На нашем клиническом материале использованы наиболее распространенные методы остеосинтеза: накостный и внутрикостный, включая закрытый штифтом с блокированием.

62 (45,58±4,27%) больным с закрытыми оскольчатыми переломами бедренной кости выполнен накостный остеосинтез. Показаниями к накостному остеосинтезу считали переломы типа В1, В2, при отсутствии тяжелых сопутствующих повреждений и заболеваний.

В технике остеосинтеза пластиной идеальная репозиция (адаптационный остеосинтез) была не самоцелью, а производилась только если не сопровождалось техническими трудностями. Предпочтение отдавали устранению смещения отломков по длине и под углом, то есть осуществляли не адаптационный, а «шинирующий» остеосинтез.

Согласно установленным показаниям у,64±3,26) больных оказалось возможным выполнение адаптационного остеосинтеза с соответствующим способом коллапанопластики. В прочих,94±3,84) случаях использован шинирующий остеосинтез пластиной со специфичной ему коллапанопластикой.

Метод интрамедуллярного остеосинтеза применяли у,41±4,27%) пациентов с закрытыми оскольчатыми переломами бедренной кости. Показаниями к интрамедуллярному остеосинтезу считали переломы типа В3, С1, С3. При этом при более тяжелых переломах типа С3 предпочтение отдавалось блокируемому остеосинтезу, в то время, как открытый интрамедуллярный остеосинтез применяли при менее тяжелых повреждениях.

Открытый интрамедуллярный остеосинтез выполняли у 26 больных, соблюдая требования адаптационной технологии.

При закрытом оперативном вмешательстве, производился интрамедуллярный остеосинтез без обнажения места перелома блокируемым стержнем по общепринятой методике с устранением смещения костных фрагментов по длине и под углом. Репозиция мелких костных отломков не осуществлялась, что соответствует требованиям шинирующего остеосинтеза.

Таким образом, при накостном и интрамедуллярном остеосинтезе применены как адаптационный, так и шинирующий способы.

При этом с учетом технических особенностей каждого из примененных методов остеосинтеза использовано 3 метода коллапанопластики:

1.  Внутрикостная и накостная пластика гранулированным «КоллапАном» у больных с адаптационным открытым остеосинтезом – 50(36,76±4,13) пациентов.

2.  Внутрикостная пластика пластинами и накостная гранулами «КоллапАна» у больных с открытым накостным шинирующим остеосинтезом –,94±3,84) пациентов.

3.  Пункционная коллапанопластика материалом в форме геля при закрытом шинирующем остеосинтезе –,3±4,09).

Осложнений в ходе операции нами не отмечено, в том числе специфичных осложнений в процессе исполнения коллапанопластики.

Реабилитация больных в послеоперационном периоде проводилась с соблюдением общеизвестных требований, предъявляемых к каждому из использованных способов остеосинтеза.

Мы оценивали результаты оперативного лечения пациентов с применением материала «КоллапАн» в разные периоды после операции:

ближайший послеоперационный период - до 5-ти суток, ранний послеоперационный период – до 10 суток, реабилитационный период – до консолидации перелома, поздний – до года, и в отдаленном периоде – более года.

Ближайшие и ранние результаты были изучены у всех 136 больных.

Гематома имела место у 6 пациентов после открытого остеосинтеза, в том числе у 4 больных после накостного остеосинтеза пластиной. Гематомы удалены и раны зажили первичным натяжением.

В раннем послеоперационном периоде мы наблюдали 5 случаев поверхностного нагноения послеоперационных ран, все зажили вторичным натяжением. Однако, раневая инфекция не повлияла на конечный исход лечения.

Из 136 пациентов у ,32±1,61%) – раны зажили первичным натяжением, у 5 (3,67±1,61%) пациентов – вторичным натяжением.

Продолжительность стационарного лечения для пациентов с изолированным повреждением бедренной кости в среднем составил 17 дней; для пациентов с сочетанной и множественной травмой – 22 дня.

Таким образом, ближайший и ранний послеоперационный период протекал без особенностей и нами не выявлено местных и общих реакций на коллапанопластику. Предложенная модификация традиционных и современных методов остеосинтеза при оскольчатых переломах бедренной кости не отразилось на течении раневого процесса, сроках стационарного лечения.

В реабилитационном периоде больные находились на амбулаторном лечении с нашим ежемесячным динамическим осмотром.

Для контроля за процессом консолидации перелома выполнялись рентгенограммы бедренной кости в 2-х проекциях (передне-задней и боковой) через 2 месяца после операции, затем ежемесячно до консолидации перелома.

Из клинических особенностей течения реабилитационного периода следует отметить наличие длительной венозной недостаточности и отеков у 26 больных. При этом имеется прямая связь венозной недостаточности от тяжести перелома. Проведенное ультразвуковое исследование у данных 26 больных не выявило тромбозов глубоких вен или резкого снижения кровотока в них. По мере восстановления силы и тонуса мышц, амплитуд движений в суставах, активного образа жизни венозный кровоток восстанавливался. Продолжительность венозной недостаточности, в среднем составила 4 месяца и практически у всех больных восстановлен венозный кровоток к моменту наступления консолидации перелома.

В начале периода реабилитации, снижение силы и тонуса мышц, ограничение движений в суставах присутствовали во всех наблюдениях, что вполне естественно. В процессе реабилитации указанные последствия травмы и операции купированы в подавляющем большинстве случаев - 128(94,11±2,01). Всего у 8 (5,88±2,01) больных сохранилась стойкая разгибательная контрактура в коленном суставе. По нашим данным контрактура имеет прямую зависимость от тяжести и локализации перелома, так как во всех указанных наблюдениях присутствовали многооскольчатые переломы нижней трети бедренной кости. Зависимость контрактур от способа операции не установлено. С равной вероятностью контрактура встречается после операции открытого и закрытого остеосинтеза, шинирующего и адаптационного остеосинтеза. Не отмечено нами в течение реабилитационного периода местных или общих реакций на «КоллапАн». Во всех наблюдениях не отмечено признаков воспаления или формирования свищей. Лабораторные показатели (общий и биохимический анализы крови) без патологических изменений.

Рентгенологическим обследованием через 2 месяца после операции выявлены признаки формирования костной мозоли у ±3,71) пациентов. В±3,05) случаях отчетливых признаков начала консолидации перелома не установлено.

Особых тревог приведенные результаты не вызвали, так как отсутствие признаков начала консолидации перелома констатировано в большинстве случаев (30 – 22,05±3,55) среди больных с наиболее тяжелыми повреждениями кости.

Однако, через 3 месяца после операции существенной динамики рентгенологической картины данных 34 больных нет. Это позволило нам сделать заключение о сниженном остеогенезе в указанных наблюдениях. На этом основании мы сочли показанной повторную стимуляцию остеогенеза путем введения «КоллапАна» в место перелома. В среднем вводилось в место перелома 4 мл материала. Целесообразность повторной стимуляции остеогенеза «КоллапАном» подтверждают результаты рентгенологического обследования через 4 месяца после операции.

Всего в одном наблюдении отсутствовали рентгенологические признаки консолидации. В срок до 4-х месяцев после операции констатирована консолидация перелома у,7±3,03) больных, то есть в статистически достоверном количестве наблюдений.

В последующем консолидация перелома достигнута у 135 больных, то есть в подавляющем большинстве. Всего в одном наблюдении через 6 месяцев наступило разрушение конструкции и рефрактура по причине необоснованной нагрузки больного на оперированную ногу. Показательно, что в достоверном и существенном количестве наблюдений консолидация наступила в срок от 4-х до 6 месяцев после операции – ,73±3,67).

Через 7 месяцев после операции консолидация достигнута у,38±3,32) больных. Следовательно, на нашем клиническом материале наиболее вероятно получение результата лечения в 5-7 месяцев после операции, так как количество наблюдений консолидации перелома статистически достоверно и существенно.

Среди больных анализируемой группы в срок от 8 до 10 месяцев консолидация переломов завершена в 7 наблюдениях. Мы рассматриваем данные наблюдения как замедленную консолидацию переломов.

Приведенные результаты лечения больных показывают, что применение коллапанопластики оказывает положительное влияние на процесс ремодуляции костной ткани у изучаемой категории больных. В пользу данного заключения служит статистически достоверное количество наблюдений консолидации перелома в сроки оптимальные для оскольчатых переломов бедренной кости. Количество наблюдений замедленной консолидации перелома статистически не достоверно (7 больных – 5,14±1,89) и не существенно. Примечательно, что по сравнению с другими исследователями [ с соав., 1999, , 2004, , 2004], на нашем материале вероятность замедленной консолидации снижена на 5-20%. Однако, полностью исключить замедленную консолидацию перелома не удалось. По - видимому, в данных наблюдениях имеет место грубое угнетение остеогенеза, что подтверждается тяжелым механизмом травмы. Во всех 7 наблюдениях травма получена при автокатастрофах и с наличием множественных переломов. Примечательно, что признаки замедления процесса консолидации отмечены нами у 34 больных спустя 2 месяца после операции. Повторная стимуляция остеогенеза «КоллапАном» позволила активизировать этот процесс и достичь консолидации перелома в среднестатистические сроки у 26 из 34 указанных больных. Всего в 8 случаях эффект стимуляции остеогенеза оказался менее выраженным, но и в данных наблюдениях консолидация перелома достигнута у 7 больных. При этом оказалось, что положительный эффект «КоллапАна» практически не зависит от формы материала, а также от способа его применения. Так, коллапанопластика внутрикостная и накостная гранулами сопровождалось замедленной консолидацией у 2 из 50 больных (4±2,8). При внутрикостной пластике пластинами и накостной гранулами аналогичный результат отмечен у 3-х из 37 (8,1±4,5), а пункционная гелем – у 2-х из 48 (4,2±2,8).

Суммарная оценка результатов лечения проведена через год после операции у 120 больных с консолидированными переломами. 15 больных иногородние и не явились на осмотр.

При оценке мы использовали Шкалу Оберга: Система Оценки Дисфункции Нижней Конечности (Assessment System of Lower-Extremity Dysfunction).

На нашем клиническом материале очевидно существенное преобладание отличных и хороших результатов (±3,25) больных. Удовлетворительный результат отмечен у,5±3,0) больных по причине социальных ограничений. В 3-х (2,5±14,2) наблюдениях результат лечения неудовлетворительный, из-за функциональных нарушений (контрактуры коленного сустава), существенно снижающих профессиональную трудоспособность. Данные больные признаны МСЭК инвалидами II–й группы (2 больных) и III-й группы (1 больной).

Через год после операции металлические конструкции удалены у 72 больных, в том числе у 22 больных удалены металлические пластины.

В процессе операции взята биопсия кости из места перелома и коллапанопластики. Гистологически подтверждено наличие здоровой костной ткани.

Таким образом, анализ результатов исследования показывает целесообразность применения коллапанопластики у больных с оскольчатыми переломами бедренной кости. Консолидация перелома достигнута в подавляющем большинстве наблюдений анализируемой группы, особенностью которой является снижение репаративных процессов, ввиду высокоэнергетической травмы или сопутствующих заболеваний. При этом коллапанопластика способствует достижению консолидации перелома с равной вероятностью для малоинвазивного шинирующего и более травматичного адаптационного остеосинтеза. Однако, интраоперационная коллапанопластика не исключает возможность замедленной консолидации перелома, возможно по причине миграции материала из зоны перелома. Повторное введение «КоллапАн»-геля в зону перелома способствует стимуляции остеогенеза и консолидации перелома. В итоге замедленная консолидация перелома имело место у 7 (5,2±1,9%) больных, то есть в статистически не достоверном количестве наблюдений. При этом замедленная консолидация отмечена на сравнительно незначительный срок – на 2-3 месяца по сравнению с подавляющим большинством больных. Наблюдений более продолжительного угнетения остеогенеза нами не отмечено. Предложенные нами способы коллапанопластики оказались альтернативными по достижению результата лечения. Однако, каждый из них облегчает внедрение «КоллапАна» применительно к конкретному способу остеосинтеза, шинирующему или адаптационному. Исход лечения оказался сходным для обоих видов остеосинтеза. Примерно с равной вероятностью отмечено замедление консолидации после шинирующего остеосинтеза у 5 из 86 пациентов (5,81±2,5%), и после адаптационного у 2 из 50 больных (4±2,8%).

По нашему мнению, применение «КоллапАна» не ускоряет консолидацию перелома, но способствует ремодуляции кости при ситуации с угнетением данного процесса.

Нами не отмечено преимуществ какой-либо формы выпуска «КоллапАна», что подтверждает заключение фирмы производителя о равных остеоиндуктивных свойствах форм выпуска в виде гранул, пластин, геля. Не отмечено нами в позднем послеоперационном периоде местных и общих специфичных осложнений от применения «КоллапАна».

Наиболее частым осложнением хирургического лечения признана раневая инфекция. С данным осложнением мы столкнулись у 5 (3,67±1,61%) пациентов, то есть в статистически не достоверном и не существенном количестве наблюдений. Однако, нагноение раны было поверхностным. Наблюдений послеоперационного остеомиелита не отмечено. Сравнительно редкое и благоприятное течение раневой инфекции мы связываем с применением «КоллапАна». Материал ипрегнирован антибиотиками широкого спектра действия и является по сути длительным депо антибиотиков (до трех недель).

Контрактуры суставов отмечены у 8 пациентов, у 6 из них контрактуры коленного сустава, у 2 – тазобедренного сустава.

Однако, контрактуры суставов не имеют патогенетической связи с применением «КоллапАна». Данное осложнение является специфичным для оскольчатых переломов бедренной кости, особенно, для локализации в нижней трети.

Таким образом, нами не выявлено специфических осложнений от применения «КоллапАна».

На основании проведенного исследования мы пришли к следующему заключению. Применение ГАП – содержащего материала «КоллапАн» при хирургическом лечении оскольчатых переломов бедренной кости признано целесообразным. Основанием к этому служит статистически достоверное и существенное количество консолидации переломов в группе больных с исходным риском замедленного остеогенеза, ввиду высокоэнергетической травмы или сопутствующих заболеваний. Предложенные способы применения «КоллапАна» специфичны для распространенных в практике способов остеосинтеза бедренной кости и допускают применение различных форм материала. Сочетание коллапанопластики и остеосинтеза способствует консолидации перелома с достоверным снижением наблюдений замедленной консолидации. Все формы материала обладают равными индуктивными возможностями, способствуя консолидации перелома в оптимальные сроки, как при использовании адаптационного, так и шинирующего остеосинтеза. Специфических осложнений от применения «КоллапАна» не установлено. Материал импрегнирован антибиотиками широкого спектра действия, что в комплексе с традиционными мерами профилактики позволяет снизить риск раневой инфекции. Однако, интраоперационное применение «КоллапАна» не исключает вероятности замедленной консолидации, возможно из-за миграции материала из зоны перелома. Повторная стимуляция остеогенеза «КоллапАн» - гелем оказалась действенной мерой, и консолидация перелома достигнута.

Выводы

1.  Показаниями к применению биокомпозитного материала «КоллапАн» служат оскольчатые переломы бедренной кости с прогнозируемым риском замедленной консолидации перелома.

2.  Предложенные методы коллапанопластики учитывают форму материала и дифференцированы применительно к различным способам оперативного лечения оскольчатых переломов бедренной кости.

3.  Остеоиндуктивные свойства «КоллапАна» в сочетании с современными способами остеосинтеза способствуют достижению консолидации переломов в статистически достоверном и существенном количестве наблюдений (99,3±5,8%).

4.  Применение «КоллапАна» обеспечивает консолидацию оскольчатых переломов бедренной кости с использованием малоинвазивного шинирующего остеосинтеза в сроки приближенные к адаптационному остеосинтезу.

5.  Разработанные методы коллапанопластики при оперативном лечении оскольчатых переломов бедренной кости равноценны по критерию консолидации перелома.

6.  Интраоперационная коллапанопластика не исключает в полной мере вероятность замедленной консолидации переломов. При рентгенологических признаках этого осложнения целесообразно повторное введение «КоллапАна» пункционно в зону перелома.

7.  Специфических осложнений от применения «КоллапАна» не установлено, а импрегнация материала антибиотиками широкого спектра действия снижает риск послеоперационной раневой инфекции.

Практические рекомендации

ГАП - содержащий материал «КоллапАн», благодаря остеоиндуктивным свойствам, показан для использования при оперативном лечении больных с оскольчатыми переломами бедренной кости с прогнозируемым снижением остеогенеза. Все формы выпуска материала (гранулы, пластины, гель) обладают равными возможностями для стимуляции остеогенеза. Их следует применять дифференцированно в зависимости от способа остеосинтеза. Адаптационный накостный или интрамедуллярный остеосинтез предпочтительнее сочетать с коллапанопластикой гранулами. Шинирующий накостный остеосинтез оптимален для применения пластин в сочетании с гранулами. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез требует транскутанного введения «КоллапАн» - геля в зону перелома. Профилактикой миграции материала из зоны перелома при открытом остеосинтезе является тщательный гемостаз и плотное ушивание надкостницы с прилегающим к ней слоем мышц. Интраоперационная коллапанопластика не исключает вероятность замедленной консолидации, возможно, по причине миграции материала из зоны перелома. При отсутствии рентгенологических признаков костной мозоли через 2-3 месяца, целесообразно повторная стимуляция остеогенеза введением «КоллапАн» - геля.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1.  , , . Применение гидроксиапатит содержащего материала в хирургическом лечении больных с тяжелой сочетанной политравмой // Новые технологии в травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии: Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летию МУЗ ГКБ №2 – Новосибирск, 15-16 мая, 2008. – С. 24.

2.  , , . Лечение переломов диафиза бедренной кости с применением гидроксиапатит содержащего материала // Новые технологии в травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии: Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 75-летию МУЗ ГКБ №2 – Новосибирск, 15-16 мая, 2008. – С. 25.

3.  , , , , . Коллапанопластика и шинирующий остеосинтез в хирургическом лечении переломов диафиза бедренной кости у больных с тяжелой политравмой // Применение искусственных кальциево – фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции – Москва, 11-12 февраля, 2011. – С. 16.

4.  , , , . ГАП – содержащий материал и шинирующий остеосинтез в лечении переломов диафиза бедренной кости у больных с тяжелой сочетанной политравмой // Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: не решенные вопросы, ошибки и осложнения. Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов – Москва, 24-25 марта, 2011. – С. 80.

5.  , , , . Возможности коллапанопластики и шинирующего остеосинтеза в хирургическом лечении больных с тяжелой сочетанной политравмой // Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: не решенные вопросы, ошибки и осложнения. Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов – Москва, 24-25 марта, 2011. – С. 81.

6.  , , и др. Хирургическое лечение больных с тяжелой множественной и сочетанной травмой с применением гидроксиапатит содержащего материала // Московский хирургический журнал – Москва, 2011. – №2 (18). - С. 35.

7.  , , , , . Хирургическое лечение оскольчатых переломов бедренной кости с применением ГАП - содержащего материала // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета – Москва, 2011. - №2. – С. 21.

8.  , , Оперативное лечение пациентов с политравмой с применением гидроксиапатит содержащего материала // Известия КБНЦ РАН – Нальчик, 2011. - №3(41). – С.225.