Регистрационная форма

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

Заполните все пункты регистрационной формы и отправьте ее, включая данные о форме оплаты и детали денежного перевода на адрес оргкомитета*:  *****@***com

Фамилия:____________________________________________________________

Имя и отчество:__________________________________________________________

Ученая степень:________________________________________________________

Профессия:___________________________________________________________

Город:_____________________________________________________________

Общество/Институт:____________________________________________________

член __________студент_____________кандидат____________

Телефон ________________________________________________

E-mail:______________________________________________________________

Обведите (или выделите цветом), пожалуйста, соответствующие графы:

	Ранняя регистрация	Поздняя регистрация
	до 15 апреля  2012	после 15 апреля  2012
Кандидаты МПО, PIEE и других институтов МПА	2500 руб.	4500 руб.
Все остальные участники	4500 руб.	6500 руб.

Форма оплаты (подчеркните) Денежный перевод Лично

Дата заполнения формы

Оплатить участие в конференции можно денежным переводом через отделение Сбербанка России или интернет-платежом через интернет-опцию любого банка.

Наименование получателя:   Индивидуальный Предприниматель Бениашвили Аллан Герович

БИК банка получателя:  

Банк получателя:   ОАО "СБЕРБАНК РОССИИ"

Город Банка получателя:   г. МОСКВА

Корр. счет банка получателя:  

ИНН получателя:  

Номер счета получателя:  

Сумма платежа:  

Назначение платежа:  «Психоанализ сегодня» от ФИО  участника

Вы также можете сдать регистрационную форму и внести регистрационный взнос за участие в конференции  каждый будний день, кроме вторника члену оргкомитета конференции Александре Оксимец по адресу: г. Москва, м. Тургеневская, (м. Чистые пруды, м. Сретенский бульвар), ул. Мясницкая. стр.5  ком.2.  Для этого Вам нужно предварительно связаться с Александрой по тел +7   или  по электронной почте:  oksimec @

Дата оплаты

Подпись (подпишитесь или напечатайте фамилию)

*Просим обратить Ваше внимание на то, что датой регистрации считается дата оплаты участия в конференции.