Ультразвуковая терапия (стр. 3 )

ЛЕЧЕНИЕ ПОД ВОДОЙ

Если поверхность тела очень неправильной формы и хороший контакт между излучателем и кожей, следовательно, затруднен, можно выбрать так называемый подводный метод, а также лечение вышеуказанным малым излучателем. Подводное лечение можно также выбрать в том случае, если непосредственный контакт невозможен, например, из-за боли.

Участок тела, подвергаемый лечению, погружают в ванночку, заполненную водой с приятной температурой. Излучатель также погружают и размещают на некотором расстоянии от этого участка тела. Желательно, чтобы воду предварительно прокипятили, иначе оставшийся там воздух может осаждаться в виде пузырьков на пластине преобразователя и коже подвергаемого лечению участка. Как известно воздух сильно препятствует передаче энергии, поэтому, необходимо всегда удалять воздушные пузырьки. Некоторые участки тела труднодоступны, например, нижняя поверхность пальцев стопы. В таких случаях можно пользоваться металлической пластиной, которую помещают на дно ванночки для отражения ультразвука с той целью, чтобы он достиг участка тела снизу. Для этого способа желательно обладать чувством геометрии. Хотя в литературе часто упоминается зеркало, как отражающая поверхность, лучше пользоваться металлической пластиной, принимая во внимание более высокую отражательную способность металла.

Третий метод лечения поверхностей неправильной формы — это так называемая водяная подушка. Это мешок из пластика или резины, на три четверти заполненный кипяченой и охлажденной водой. Мешок близко соответствует области, подвергаемой лечению. Излучатель и сторона мешка, контактирующая с кожей, покрываются достаточным количеством контактной среды, а затем излучатель прикладывают к мешку. Однако, при этом имеет место значительная потеря энергии. Введение малого излучателя делает вышеуказанный метод ненужным.

МАНИПУЛЯЦИЯ ИЗЛУЧАТЕЛЕМ

В ультразвуковом луче различают две площади (см. Главу 1). Уменьшение интенсивности в результате поглощения тела таково, что большинство эффектов предположительно происходит в ближнем поле. Эта область характеризуется заметной разницей в интенсивности. В результате этого пики интенсивности могут вызвать тепловые и механические поражения ткани. Это более заметно для 3 МГц, чем для 1 МГц. Хотя распределение энергии в дальнем поле дает пики интенсивности в меньшей степени, все же наивысшую интенсивность измеряют в центре ультразвукового луча.

Пики энергии, наблюдаемые на оболочках, разделяющих различные слои ткани, могут вызывать чрезмерное нагревание относительно малых зон (тепловые точки).

Для обеспечения максимально равномерного лечения зоны необходимо непрерывно перемещать излучатель с одинаковой скоростью. Таким образом, постоянно меняется место изменения интенсивности. Перемещение излучателя — иногда называемое динамичным методом — также необходимо для исключения изменений кровообращения. Ультразвук может вызвать стаз клеток крови в кровеносных сосудах, проходящих параллельно ультразвуковому лучу.

При подводном методе излучатель можно держать на расстоянии от тела, по крайней мере соответствующем длине ближнего поля. Тогда большие изменения интенсивности будут происходить в основном в воде и в меньшей степени в теле больного. Это означает, что данный метод заслуживает более широкого применения, чем это было до сих пор. Однако, необходимо отметить, что в результате отражения от стенок ванночки ультразвук может вернуться в тело. Это также означает, что терапевту было бы неразумно держать руку в ванночке.

Излучатель можно перемещать двояко:

— посредством коротких поглаживаний в несколько сантиметров, которые всегда накладываются друг на друга, чтобы обеспечить равномерное лечение зоны.

— посредством малых круговых движений. Они также должны накладываться друг на друга, что даст движение по спирали.

В обоих случаях скорость движения очень мала. Даже при лечении относительно малых участков, таких как курковые зоны, части рубцов и сухожилия, необходимо непрерывное движение, хотя оно может быть очень малым.

Из вышеперечисленного ясно следует, что от лечения стационарным излучателем (которое раньше называлось стационарным методом) необходимо отказаться. В настоящее время в данном контексте используется выражение полустационарный метод.

ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ

Также как и в случае со всеми другими видами физиотерапии, ультразвук можно применять с целью лечения тканей. Ткани могут находиться в самой точке лечения (т. е. прямое действие), либо в других местах в пределах сегмента (т. е. косвенное действие). В литературе косвенное действие часто называют "сегментарным лечением", главным образом подразумевая паравертебральное лечение. Другие локализации в пределах одного и того же сегмента также подходят для сегментарного лечения. Например, курковые зоны ребер (надкостница), наблюдаемые у пациентов с желудочными и кишечными язвами, также являются типичными точками приложения сегментарного лечения.

Ультразвук может оказывать лечебное действие только в том случае, если он поглощается. Из вышеуказанного ясно, что точки приложения лечения в основном находятся в тканях, которые получают достаточное количество энергии и имеют хороший коэффициент поглощения (см. таблицу 1.8). Поэтому, важными точками приложения являются костная ткань, хрящ, сухожилия, мышцы и кожа.

Вышеупомянутые ткани, следовательно, являются точками приложения ультразвуковой терапии, имея в виду их положительный коэффициент поглощения. Хотя, нервная икань поглощает относительно мало энергии, она оказалась высокочувствительной к ультразвуковой энергии. Целью может быть прямое и косвенное действие.

Некоторые авторы рекомендуют комбинацию местного и паравертебрального лечения во всех случаях. Это старая "соматическая" линия рассуждений, которая теоретически обосновывает, что пациенту с симптомами, к примеру, в локтевой области необходимо местное лечение в комбинации с лечением на паравертебральных уровнях С6-Т1. Эту линию вытеснила философия, "относящаяся к вегетативной нервной системе". Для паравертебрального лечения это означает, что уровни С8-Т9 также (или исключительно) подвергаются лечению.

Действие ультразвука в местах соединения, обнаруженное на этих уровнях, может привести к остающемуся после возбуждения торможению ортосимпатической активности. Помимо более или менее специфических локализаций курковых зон, другие локализации, которые являются кандидатами для косвенного действия, определяются надкостничным массажем.

ДОЗИРОВКА

ВВЕДЕНИЕ

Дозировка является результатом силы (интенсивности) раздражителя и продолжительности процедуры.

При применении ультразвука, однако, необходимо учитывать следующее:

а) возможность лечения двумя частотами: чем выше частота, тем выше ее энергия.

b) возможность периодического прерывания колебаний. В течение одного и того же периода импульсный ультразвук ведет к более низкой дозе, чем непрерывный ультразвук.

c) тот факт, что интенсивность указывается как мощность на площадь поверхности (Вт/см2) на большинстве аппаратов.

d) использование излучателей различного размера. Доза тогда тоже будет другой.

Теперь будут последовательно обсуждаться факторы интенсивности и продолжительности процедуры.

ИНТЕНСИВНОСТЬ

Интенсивность выражается в Вт/см2.

Аппарат SONOPULS(R) 590 предоставляет возможность применения непрерывного ультразвука до 2 Вт/см2 и импульсного ультразвука до 3 Вт/ см2. При использовании большого излучателя с площадью (ERA) 5 см2, максимальное выделение энергии у этих аппаратов, следовательно, составит 15 Вт. При малом излучателе (ERA 0.8 см2) максимально выделяемая энергия составит 2.4 Вт. Под площадью излучателя всегда необходимо понимать эффективную площадь излучения (ERA), а не геометричес­кую площадь излучателя (см. главу 1).

Относительно интенсивности, которую необходимо применять, мнения сильно расходятся. Lehmann отстаивал генерирование высокой мощности, в то время как Edel и чаще утверждают, что низкая мощность дает лучшие результаты. Conradi считает интенсивность в 0.6 Вт/см2 высокой для непрерывного ультразвука при некоторых обстоятельствах. Здесь имеется в виду интенсивность на стороне пораженной ткани.

Это предполагает, что энергия, применяемая к поверхности тела, зачастую должна быть значительно выше. При этом возникает вопрос, нельзя ли поверхностные слои ткани подвергать нежелательно высокой интенсивности.

Указанные величины были найдены эмпирическим путем за многие годы, опыт, полученный, главным образом, при ультразвуковых частотах от 800 кГц до 1 МГц. По теории считается, что терапевтическая интенсивность ниже при 3 МГц, чем при 1 МГц.

Данный вывод основывается, главным образом, на большем поглощающем и большем механическом действии ультразвука при 3 МГц.

В любом случае во время процедуры пациент может не почувствовать неприятных ощущений, доходящих до боли. Допустимо легкое чувство раздражения.

Если в результате лечения появятся головная боль, головокружение, усталость и/или другие (вегетативные нервные) реакции, то последующее лечение следует давать при более низкой интенсивности. При непрерывном и импульсном ультразвуке высокой интенсивности возможно ощущение тепла. Допустимо только слабое ощущение тепла.

Если помнить правило Arndt-Schultz, станет ясно, что вообще интенсивность применяемой звуковой энергии должна быть низкой.

Для непрерывного ультразвука даны следующие указания:

< 0.3Вт/см2 является низкой интенсивностью

0.3 — 1.2 Вт/см2 является средней интенсивностью

1.2 — 3 Вт/см2 является высокой интенсивностью

Для импульсного ультразвука необходимо учитывать среднее значение. Например, интенсивность 1Вт/см2 в положении 1:5 импульсного ультразвука равна 0.2 Вт/см2 непрерывного ультразвука. Это почти что случай теплового действия ультразвука.

Однако, необходимо принимать во внимание пиковую интенсивность импульсов из-за механического влияния.

ВЫДЕЛЕНИЕ ЭНЕРГИИ

Выделение энергии может быть либо непрерывным, либо импульсным. Причина для лечения импульсным ультразвуком состоит в том, чтобы избежать влияния выделения тепла. Что касается физического аспекта, то можно сослаться на главу 1. Помимо устранения теплового влияния добиваются усиления механического влияния. Summer и Patric, а также Edel упоминают особую чувствительность нервных волокон к импульсной энергии. Edel также подчеркивает, что импульсный ультразвук вызывает большее расслабление мышц, чем непрерывная форма. При частоте 3 МГц это особое действие импульсного ультразвука даже еще больше.

Некоторые аппараты дают возможность изменения соотношения периода импульсов и паузы между импульсами (см. главу 1). Снижение дозы — и соответственно выделяемого тепла — для импульсной формы ультразвука позволяет повысить интенсивность у поверхности тела и, таким образом, усиление действия ультразвука в более глубоко лежащих тканевых структурах.

Однако, следует знать о неблагоприятном влиянии, которое возможно, как уже обсуждалось в предыдущих главах.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ

В литературе есть разные мнения относительно продолжительности процедуры.

Продолжительность процедуры зависит от размера участка тела, подвергаемого лечению.

Lehmann устанавливает максимальную продолжительность процедуры в 15 минут. Это относится к участку 75-100 см, подвергаемому лечению, который он считает максимально возможным для лечения (см. главу 5). Естественно, ERA излучателя важна в этом отношении. Участки не больше излучателя вообще лечат несколько минут (3-5 минут) с помощью полустационарного метода. Большие участки, которые лечат динамичным методом, требуют большей продолжительности процедуры.

НАЧАЛО И ЧАСТОТА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУР

По сути частота проведения процедур не является частью дозы, а следствием. Начало ультразвуковой терапии для острой травмы обычно назначают через 24-36 часов после повреждения. Причина этого в том, что непосредственное (местное) лечение ультразвуковой энергией может повредить восстанавливающиеся кровяные сосуды.

Однако, помимо другого физиотехнического лечения, такого как криотерапия и импульсная коротковолновая терапия, можно попробовать косвенное применение ультразвука или лечение зоны вокруг поражения для активирования регионарного кровообращения.

Острота заболевания определяет дозу, а последняя определяет частоту проведения процедур. Очень острые заболевания следует лечить почти ежедневно. Хронические заболевания, которые обычно менее тяжелые, следует лечить два или три раза в неделю.

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ

До лечения — Терапевт начинает с истории болезни относительно ультразвуковой терапии и рассматривает абсолютные и относительные противопоказания.

— Пациенту сообщают о лечении и его целях.

— Место заболевания определяется самым тщательным образом.

— Затем терапевт проверяет температурную чувствительность.

— Между тем терапевт выбрал либо:

n  метод непосредственного контакта, либо

n  подводный метод, а контактную среду, либо воду доводят до необходимой температуры.

— Пациенту придают правильное первоначальное положение, расслабленное и, по возможности, не причиняющее боль.

— Кожу пораженного участка промывают (удаление пота) мылом, либо 70% спиртом, чтобы позволить оптимальную проницаемость ультразвука.

— Волосатую кожу лучше побрить.

— Участки тела, не подвергаемые лечению, покрываются, чтобы исключить охлаждение.

Во время лечебной процедуры

— Терапевт устанавливает параметры на аппарате, например:

n  частоту (1 или 3 МГц)

n  импульсный ультразвук (включая соотношение период импульсов/ пауза между импульсами)

n  интенсивность.

— Контактную среду наносят на зону, подвергаемую лечению. При подводном методе участок, подвергаемый лечению, погружают в воду с приятной температурой. С кожи удаляются воздушные пузырьки.

— Тем временем терапевт выбрал малый или большой излучатель, который прикладывается к коже, или при подводном методе — устанавливается на расстоянии от тела, равном, по крайней мере, ближнему полю. Это зависит от частоты и размера излучателя.

— Устанавливается продолжительность процедуры.

— Излучатель находится в непрерывном медленном движении, это также касается полустационарного метода.

— Пациента постоянно просят сообщать о любых ощущениях, которые он испытывает. При необходимости лечение изменяют; интенсивность может быть снижена, либо переключатель переводится из положения непрерывного ультразвука на импульсный ультразвук.

— Если появляются сигналы о слабой передаче ультразвуковой энергии, можно проверить контактную среду, если это необходимо, либо перемещать ее излучателем. Особенно для пациентов с сухой (чешуйчатой) кожей необходимо постоянно добавлять контактную среду.

После лечебной процедуры

— Аппарат выключают.

— Кожу пациента и излучатель протирают. Оставшуюся контактную среду можно легко снять полотенцем или тканью. Излучатель также протирают 70% спиртом.

— Проверяются ожидаемые результаты (например, боль, кровообращение и подвижность). Уделяется внимание проявлению побочных действий.

— Затем пациента просят высказать свое мнение относительно любых реакций, которые могут проявиться.

ГЛАВА 4

Особое применение ультразвука

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

В физиотерапии комбинированная терапия относится к одновременному применению ультразвука и электрического стимулирующего воздействия низкой или средней частоты.

Комбинирование стимулирующего воздействия важно только в том случае, если: — Комбинирование стимулирующего воздействия дает эффект, отличный от эффекта только одного стимулирующего воздействия. Данные эффекты должны иметь диагностическое и/или терапевтическое значение.

— Комбинирование стимулирующего возвдействия экономит время, т. к. в противном случае его нужно было бы давать отдельно, но при этом влияние стимулирующего воздействия остается тем же.

Комбинирование ультразвука с низкочастотной электротерапией

Вообще комбинирование проводят с диадинамическими токами. Однако, совсем не обязательно использовать только эту форму тока. Ток 2-5 по Trabert также годится для этого и любой прерывистый постоянный ток низкой частоты.

Этот метод первым применил Gierlich. Он подчеркнул, что чувствительные точки (например, курковые зоны, болевые точки и сухожилия и мышцы) очень сильно реагируют на это комбинирование стимулирующего воздействия. Аналогично наблюдениям Kahane (электропальпация) отмечалось, что помимо гиперестезии, над чувствительной точкой также появляется (ограниченная) кожная сырь.

Gierlich отмечает преимущество — по сравнению с электропальпацией — в том, что также можно диагностировать более глубоко расположенные точки. Таким образом, можно не только обнаружить чувствительные точки, но также проследить за большими зонами гиперестезии, дерматомами, или их частями (зоны Геда). Они показывают аналогичную реакцию на курковые зоны при геперестезии и сыпи. Однако, сыпь не так резко выделяется.

Hoogland (1980) сообщил о том, что комбинирование этого стимулирующего воздействия дает эффект, отличный от эффекта только одного стимулирующего воздействия.

Это видно, например, из:

— Того факта, что для локализации точек приложения для лечения путем комбинированной терапии достаточно очень низкой интенсивности тока. При такой низкой интенсивности локализация такой точки только посредством электрического тока невозможна.

— Того факта, что ультразвук оказывает сенсибилизирующее действие на нервные волокна. При комбинированной терапии это становится очевидным, т. к. во время лечения интенсивность тока должна неоднократно снижаться, иначе для пациента чувство возбуждения становится чрезмерным.

— Того факта, что отключение ультразвукового аппарата ведет к пониженному ощущению тока. Часто это происходит сразу, либо через короткий промежуток, поскольку происходит адаптация нервного волокна.

Это приводит к тому заключению, что комбинированная терапия удобна для диагностики. Конечно же это касается тех случаев, когда заболевание не носит острый характер, а точки приложения не сразу прослеживаются.

Терапевтически, ультразвук дополняет действие электролечения, потому, что ультразвук исключает или заметно снижает адаптацию, и поэтому электрическое стимулирующее воздействие становится более эффективным, и его можно применять в течение более длительного периода без таких нежелательных свойств, как неприемлемо высокий ток и разъедание кожи. Ясно, что в силу различных причин интенсивность ультразвука должна быть низкой при этом виде терапии (Hoogland 1985).

Метод, отстаиваемый Gierlich, имеет ряд существенных недостатков. Их можно подытожить следующим образом:

— Данный метод очень агрессивен из-за гальванических эффектов диадинамического тока. Поэтому, он годится почти исключительно для заболеваний, которые не носят очень острый характер.

— Очень скоро появляется разъедание. Это, вероятно, следствие очень тонкого слоя контактной среды, используемой в качестве проводника.

— Воздействие на глубине совсем небольшое, потому, что используются выпрямленные формы тока помимо низкой частоты, так что точки приложения для электротерапии можно найти только в коже и поверхностном мышечном слое.

— Излучатель, который также является активным электродом, необходимо постоянно снимать с поверхности тела, чтобы добавить контактную среду. Необходимо пользоваться одной и той же интенсивностью, чтобы продемонстрировать разницу чувствительности, поэтому почти невозможно снизить ток до нуля. Снятие и последующее наложение излучателя неприятно пациенту при размыкании и особенно при замыкании цепи.

Для того, чтобы устранить или снизить количество этих "негативных" явлений в аппарате SONOPULS(R)434 используется прерывание электрических импульсов тока низкой частоты (рис. 4.1 Ь). Это дает ток с частотой 4000 Гц и паузами между импульсами по 0.125 мсек каждая.

Это уменьшает наполовину гальванический эффект постоянного тока и кроме того действие тока на глубине увеличивается из-за более высокой частоты. В этой связи далее не будут рассматриваться электрофизиологические последствия увеличения частоты.

КОМБИНИРОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКА И СРЕДНЕЧАСТОТНОЙ ЭЛЕКТРОТЕРАПИИ

Подавление отрицательного действия комбинированной терапии было получено комбинированием ультразвука с переменными токами средней частоты (Hoogland 1980). Преимущества можно резюмировать следующим образом: — Отсутствует агрессивное возбуждение.

— При синусоидальном переменном токе практически исключается разъедание.

Рис. 4.1а. Электрический импульс тока низкой частоты.

— При правильном размещении электрода действие на глубине будет большим, поэтому также локализуются точки воздействия, расположенные на большей глубине.

— Размыкание электрической цепи не вызывает у пациента неприятных ощущений.

Замыкание цепи все же неприятно из-за резкого ощущения электричества, но не в той степени, как при прерывистом постоянном токе.

МЕТОД КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Любое обсуждение метода может быть только приблизительным из-за индивидуальных различий. Например, ток или частоту электролечения можно выбирать по-разному с изменением ситуации.

Диагностика

Установка ультразвука: 0.5 Вт/см2 непрерывный

Диадинамический ток: форма тока DF (двухфазный выпрямленный переменный ток)

или

Ток средней частоты: AMF (Частота амплитудно - модулированная) 100 Гц двухполюсный метод

Для локализации поверхностно расположенных структур применяется пассивный электрод, размещенный в той же плоскости, что и активный электрод.

Для глубже расположенных точек приложения пассивный электрод должен быть размещен напротив активного электрода. Активный электрод образован металлической пластинкой излучателя.

При комбинировании с выпрямленными формами тока пассивный электрод соединен с анодом (+), а излучатель — с катодом (-). Всегда следует обращать внимание на то, чтобы было достаточно контактной среды, чтобы свести до минимума риск разъедания. Интенсивность тока регулируется таким образом, чтобы пациент мог почувствовать только его прохождение. Эта интенсивность определяется в области, где патологическая возбудимость тканей предположительно отсутствует. При этом комбинировании тока и 0.5 Вт/см2 проводится поиск точек, которые: — имеют (явно) повышенную чувствительность. (Остерегайтесь разъедания в местах повреждения кожи) — направляйте излучение в пораженную зону — направляйте излучение в зону на некотором расстоянии от найденной точки (рефлекторное ощущение).

Лечение

В найденном месте лечение проводится с помощью полустационарного метода. В качестве меры предосторожности, а также, учитывая влияние импульсного ультразвука на нервную ткань (Edel), теперь выбирается импульсный режим ультразвука с той же интенсивностью, что использовалась для диагностики.

Продолжительность процедуры составляет от 5 до 10 минут на точку, в зависимости от раздражимости этой точки. Вообще, можно сказать, что если раздражимость снижается, то результат лечения достигнут.

В некоторых случаях ощущаемое раздражение заметно растет во время лечения. Тогда интенсивность необходимо снизить, пока она не будет нормально переноситься пациентом.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Показания Как отмечалось ранее, комбинированная терапия уникальна вследствие сенсибилизирующего действия ультразвука на нервную ткань. Это дополнительное действие к тому, что дает применение электролечения. Область показаний для комбинированной терапии, следовательно, соответствует показаниям для низко и среднечастотной электротерапии.

Противопоказания Для комбинированной терапии нет характерных противопоказаний. Любые противопоказания относятся к каждому стимулирующему воздействию в отдельности, т. е. как к ультразвуку (см. главу 6), так и к электрическому току. Обсуждение противопоказаний для электрического тока выходит за рамки настоящей работы.

ТЕРАПИЯ УЛЬТРАФОНОФОРЕЗОМ

Под ультрафонофорезом понимается лечение лекарственными веществами, вводимыми в тело посредством ультразвуковой энергии.

Ультрафонофорез является рациональным дополнением к классическому методу введения лекарственных веществ в кожу с помощью массажа. К возможным недостаткам массажа относится то, что ткань с повышенной чувствительностью невозможно легко лечить и, что проникновение активных веществ не будет глубоким.

Терапия электрофорезом дает возможность вводить ионы определенных активных веществ в тело посредством постоянного тока. Глубина проникновения веществ при данном методе значительно больше, чем при массаже.

Было обнаружено, что активные вещества также можно вводить в организм через неповрежденную кожу посредством ультразвуковой энергии. Griffin и Touchstone продемонстрировали это для гидрокортизоновой мази. Они смогли показать наличие кортикостероидов на глубине 6 см. Можно легко показать, что твердые частицы на дне стеклянного сосуда сильно активируются, если на них направить излучатель. Помимо известного колебательного движения твердых частиц, индуцируемого ультразвуком, также имеется "звуковое давление", отталкивающее частицы.

Преимущество ультразвуковой энергии в том, что частицы, которые нужно ввести в организм, не должны быть электрически заряжены и невозможно появление разъедания. Кроме этого повышенная проницаемость различных оболочек под действием ультразвука дает возможность веществам довольно глубоко проникать в организм. Из-за того, что данные вещества (например, мази) сильно поглощают ультразвук необходимо применять хорошую контактную среду. Некоторые вещества растворяются в воде (или спирте), а вода известна как отличная контактная среда.

Вязкость воды можно увеличить, добавив глицерин. В получающемся тиксотропном геле активные вещества, поэтому, присутствуют в растворе. По окончании процедуры контактную среду, содержащую активные вещества, не нужно удалять, но можно покрыть бинтом.

Вещества, отсутствующие в контактной среде, можно втереть в кожу (например, ватным тампоном), после чего контактную среду можно нанести на область, подвергаемую лечению.

Невозможно дать какие-либо частные указания для определения дозы ультразвука.

Можно сделать ссылку на Главу 1 и Главу 3, параграф 3.3.

Активное вещество, применяемое в ультрафонофорезе, можно классифицировать согласно его действию. Самые известные и чаще всего используемые вкратце описаны ниже.

Лекарственные вещества, влияющие на кровообращение

Данные вещества, такие как метил никотинат, меколил и т. д. известны как сильнодействующие сосудорасширяющие и их применяют в случаях нарушения периферического кровообращения, ревматических заболеваниях и асептических воспалениях.

Лекарственные вещества, способствующие заживлению ран

Эти вещества, способствующие рассасыванию и имеющие фибринолитическое действие, можно приобрести под различными торговыми знаками.

Противовоспалительные лекарственные вещества

Эти препараты в большинстве содержат кортикостероиды и используются при (асептических) воспалениях, таких как (пери)тендинопатия, бурсит и других заболеваниях мягких тканей (ревматизм мягких тканей).

Данные двух исследований говорят о том, что ультрафонофорез является ценным средством в физиотерапии.

Griffin (1967) лечил 66 больных ультразвуком и гидрокортизоном. После этого у 680% больных наблюдалась нормальная подвижность без боли. Из 36 больных, которых лечили ультразвуком и плацебо, у 55% не наблюдалось улучшения. Moll (1979) лечил различные заболевания и применял следующие виды лечения: улучшение

1.   Лидокаин/декадрон в комбинации с ультразвуком88.1 %

2.   Плацебо в комбинации с ультразвуком56 %

3.   Плацебо с ультразвуком нулевой интенсивности23.1 %

ГЛАВА 5

Показания

ВВЕДЕНИЕ

Область показаний для ультразвука очень обширна. Она включает почти все заболевания, встречаемые в физиотерапии. Возникает вопрос в отношении заболеваний, для которых ультразвук является самым подходящим видом лечения. Это будет понятно при рассмотрении факторов, ограничивающих применение ультразвука.

Этими факторами являются время и интенсивность.

Фактор времени

Максимальная продолжительность лечения составляет 15 минут на одну процедуру. Маловероятно, что (специфический) лечебный эффект будет наблюдаться при более длительном лечении. Однако, побочные эффекты, описанные в Главе 2, будут проявляться. Lehmann утверждает, что в течение максимального периода лечения, равного 15 минутам, зона лечения может быть максимально 75-100 см2. Это составляет от 1 до 1.3 минуты на см2. Автор данной работы устанавливает минимальную продолжительность лечения в 1 мин/см. Это означает, что максимальная площадь, подвергаемая лечению, составляет 75 см2 (излучатель 5 см2 и 15 минутная процедура). Необходимо принимать во внимание ERA (эффективную площадь излучения).

Фактор интенсивности

При определении интенсивности главным вопросом будет: какая интенсивность желательна на месте пораженной ткани? Затем с помощью глубины половинного ослабления можно сделать расчет интенсивности для применения к поверхности тела.

На основании глубины проникновения можно определить стоит ли ожидать лечебный эффект для данного места.

Необходимая интенсивность у поверхности затем может так повыситься, что произойдет передозировка для поверхностных тканей - особенно кожи, подкожной основы и жировой ткани, а также поверхностной мышечной оболочки.

Данный курс ведет к двум критериям значимости для ультразвуковой терапии и, таким образом, для определения показаний:

а. максимальная зона для лечения небольшая. Это означает, что для многих заболеваний, включенных в область показаний для ультразвуковой терапии, возможно только частичное лечение. Например, при анкилозирующем спондилоартрите можно лечить крестцово-подвздошное сочленение, но не весь позвоночный столб.

Ь. действие ультразвука на глубине невелико. Хотя, оно зависит от поглощения окружающих слоев ткани, действие ультразвука на глубине ограничено до 3-4 см (при 1 МГц, см. таблицу 1.10).

На этом фоне будет дана область показаний с некоторыми комментариями.

ЗАБОЛЕВАНИЯ

На основании лечебного действия, описанного в Главе 2, можно определить при каких условиях назначается ультразвук при некоторых патологических состояниях.

Фактически показание не зависит от диагноза врача. Специфический анализ ткани для характера и состояния пораженной ткани определяет выбор ультразвука с учетом позиции, изложенной в параграфе 5.1.

Пример: при диагнозе растяжение связок голеностопного сустава показанием для ультразвука будет припухлость сустава.

Частное определение области показаний получено путем классификации патологических состояний:

Заболевания костной ткани, суставов и мышц

Посттравматические заболевания после контузии, растяжения, вывиха, перелома.

В этих случаях имеется относительное противопоказание в течение 24-36 часов после травмы. Лечение, главным образом, нацелено на снятие припухлости и боли, а также на ускорение заживления раны внутри и снаружи. Только малые суставы (поверхность < 75 см2) являются кандидатами для лечения.

Многостороннее лечебное действие ультразвука благоприятно влияет на заживление переломов, включая резорбцию кальция. При переломах пьезоэлектрические эффекты могут быть важны для лечения. Показание зависит от местоположения перелома. Дистальный перелом лучевой кости можно легче лечить из-за тонких окружающих слоев ткани, чем перелом бедренной кости, где происходит поглощение в окружающих тканях.

Ревматоидный артрит в латентном периоде

— Артроз/артрит

Здесь, если заболевание в очень острой стадии, т. е. если сустав, воспален, то будет относительное противопоказание. Ретропателлярную хондропатию можно успешно лечить ультразвуком, в то время как поясничный спондилоартроз — нельзя из-за глубокого местоположения небольшой суставной поверхности. Однако, рефлекторная мышечная гипертония является хорошим показанием.

— Анкилозирующий спондилоартрит.

Только местное действие. Смотрите параграф 5.1.

— Бурсит/воспаление оболочки или капсулы/тендинит Вышеупомянутые аспекты здесь также важны. Кроме этого здесь опять вовлечены пьезоэлектрические эффекты, особенно в отношении коллагеновой ткани. Уйй1с указывает на то, что упорядоченное расположение этих волокон может быть обусловлено пьезоэлектрическим эффектом. Это может означать, что при применении ультразвука важно направление звукового пучка. Тогда направление должно быть параллельно расположению коллагеновых волокон.

Заболевания периферических нервов

— Невропатия При многих случаях невропатии с ущемлением нервного волокна предполагается набухание вокруг нерва. В виду специфической локализации с малой зоной лечение нервных волокон ультразвуком является хорошим показанием. Необходимо учитывать высокую чувствительность нервных волокон к ультразвуку.

— Фантомная боль Предполагается, что действие основывается на механическом эффекте ультразвука, который ведет к "онемению" нерва. Хотя, возможно, что ультразвук может повредить невриному.

— Выпадение межпозвоночного диска Фактически, это особая форма невропатии с ущемлением нервного волокна. Еще раз недавно было продемонстрировано благоприятное действие ультразвука. Однако, тепловое действие может привести к опуханию выступа.

Нарушение кровообращения

n  болезнь Рейно (симметричная гангрена)

n  болезни Бюргера (облитерирующий тромбангиит)

n  болезнь Зудека (острая посттравматическая костная атрофия)

n  отек

Различные авторы отмечают, что при местном лечении этих болезней не наступает заметного улучшения, при этом отдается предпочтение сегментарному лечению.

В этой связи точками лечения являются, в частности, курковые зоны мышц.

Заболевания внутренних органов

Получен большой клинический опыт о влиянии ультразвука на внутренние органы.

Теперь почти не применяется местное лечение ультразвуком таких органов как желудок (антиацидотическое действие). Однако, не следует забывать эту область показаний.

В подходящих случаях ультразвук может быть заменой химиотерапии. Типичными точками приложения для этого показания являются мышечные и периостальные точки в соответствующих сегментах.

Поражения кожи

— Рубцовая ткань

n  хирургические рубцы

n  травматические рубцы

И те и другие являются хорошим показанием для ультразвуковой терапии. При дозировке фактор времени устанавливается от 1 до 1.5 мин/см2 рубцовой ткани.

Интенсивность зависит от глубины рубца. Увеличивается скорость заживления, а также улучшается состояние рубца.

Для рубцов ран, которые еще не закрылись, стерильность контактной среды является абсолютно необходимым предварительным условием. В таких случаях может представлять проблему возможность перекрестной инфекции от излучателя.

Контрактура ладонного апоневроза

Как и в случае с рубцовой тканью, контрактура ладонного апоневроза является хорошим показанием из-за действия ультразвука на коллагеновые волокна, которое ведет к уменьшению контрактуры. Иногда необходим подводный метод вследствие заметного сгибания пальцев.

Ультрафонофорез с гиалуронидазой полезен в таких случаях, а также при лечении рубцовой ткани.

Открытые раны

*  Пролежни

*  Постртравматические

Ускоренное заживление ран — хорошо известное действие ультразвука. Причины этого были описаны в разделе о действии ультразвука.

ГЛАВА 6

Противопоказания

АБСОЛЮТНЫЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Поскольку ультразвуковая терапия может индуцировать сильный тепловой эффект, когда интенсивность слишком высока, все противопоказания, относящиеся к теплолечению, также относятся сюда. По соображениям безопасности нельзя лечить некоторые ткани и органы, такие как:

Глаза

Глаза не следует лечить ультразвуком, так как образование полости в глазной жидкости может привести к необратимому повреждению.

Сердце

Были описаны изменения потенциала действия при непосредственном лечении.

Беременная матка

Хотя интенсивность, достигающая матки, минимальна, по соображениям безопасности, не следует лечить брюшную полость беременной женщины. Действие ультразвука на быстро растущую ткань (плод) не ясно. Чтобы избежать любых расстройств также не рекомендуется лечение сегментно соответствующих тканей.

Эпифизарные хрящи

Раньше эти области в первую очередь относились к противопоказаниям. При импульсном применении ультразвука (с низкой интенсивностью) данные области сейчас можно лечить у пациентов моложе 18 лет.

Ткани мозга

Не известно каких-либо данных из литературы.

Яички

Поскольку влияние ультразвука на эти органы непредсказуемо, их не лечат.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Состояние после ламинэктомии

Необходима осторожность в случае с пациентами, подвергшимися ламинэктомии из-за выпадения диска. Лечение рубцовой ткани, либо небольшой суставной поверхности позвоночного столба — на основании недостаточно осторожных показаний — может привести к повреждению корешков нервов в позвоночных мембранах.

Потеря чувствительности

Области, где есть потеря чувствительности, следует лечить осторожно.

Особенно это относится к применению непрерывного ультразвука.

Эндопротезы

У костного цемента (метилметакрилат) высокий коэффициент поглощения. Пластмассовые детали протезов могут пострадать от теплового дейсвтия в результате непрерывного применения ультразвука.

Примечание: у остеосинтетического материала температура повышается незначительно, либо по причине хорошей проводимости металлов, либо потому, что металл отражает ультразвуковую энергию. В этом случае опасны окружающие ткани.

Исследования показали, что внутренняя фиксация болтами не представляет противопоказания к ультразвуку, если последний применяется с низкой интенсивностью и динамичным методом.

Опухоли

После некоторого первоначального успеха ультразвуковая терапия опухолей была прекращена.

Посттравматические осложнения

Как было описано выше, в данных случаях кровообращение не может адекватно реагировать на тепловой ввод. В результате как теплового, так и механического действия восстанавливающиеся кровяные сосуды могут разорваться, что приведет к повторяющемуся кровотечению. Местное лечение низкой интенсивности можно давать только через 24-36 часов.

Тромбофлебит и варикозное расширение вен

Механические колебания могут вызвать эмболию.

Септические воспаления

В этих случаях существует опасность ускоренного развития и рспространения бактерий в организме.

Сахарный диабет

Ультразвук может привести к небольшому снижению уровня сахара в крови. У пациентов с диабетом это может привести к таким симптомам, как утомление. Они обычно исчезают после снижения дозы.

ГЛАВА 7

Примеры лечения

ВВЕДЕНИЕ

Из обсуждения ультразвуковой терапии в данной брошюре очевидно, что терапевт может на основании действия ультразвука определить, будет ли тот эффективным терапевтическим средством или нет. Характер и расположение — глубокое или поверхностное — тканей определяют это, как и множество вторичных и третичных факторов, таких как:

— Фактическая температура сустава, которая может изменяться от одного лечебного сеанса к другому.

— Пациент с сахарным диабетом, у которого наблюдается декомпенсация, с резкой чувствительностью к небольшим изменениям уровня сахара в крови.

— Ухудшение кровообращения.

Это несколько произвольно взятых примеров, где ультразвук не подходит, несмотря на тот факт, что показание, по сути, верно.

Выбор частоты — 1 или 3 МГц — также определяется локализацией пораженной ткани.

Как следствие высокого поглощения при 3 МГц, проникновение в ткань относительно мало. Довольно быстро требуется высокая интенсивность, если ультразвуковая энергия должна достичь пораженной ткани и оказать лечебное действие.

Схема 7.1 Определение фактора времени дозировка ультразвука доза — + I х 1 (интенсивность х время) поверхность лечения см2 минимум 1 мин/см2 вся процедура макс. 15 мин 1 см2- излучатель5 см2 поверхность леченияповерхность лечения макс. 15 см2макс. 75 см2 Схема 7.2 Схема лечения определить характер и остроту заболевания преимущественнохроническоеострое илиострое преимущественно механическоехроническоетепловое воздействиезаболеваниевоздействие установить непрерьжныйрежимустановить импульсный релмм расположение пораженной ткани глубокое! МГцповерхностное 3 МГц макс. 3-4 сммакс. ! см определить характер и плотность окружающих тканей определить поверхность тканей, которые надо подвергнуть лечению большой излучательмалый излучатель определить поглощение окружающих тканей предварительно установить необходимую интенсивность установить необходимое время продолжительности процедуры (см. схему 7.1) начать лечение Примечание: Если интенсивность слишком высокая, то ее нужно изменить и/или необходимо пересмотреть выбор теплового или механического воздействия.

НЕСКОЛЬКО ПОДРОБНЫХ ПРИМЕРОВ ЛЕЧЕНИЯ

ОБЩЕЕ

Сначала определите требуемую интенсивность на месте пораженной ткани. Затем рассчитайте — на основании глубины половинного ослабления (D 1/2) — интенсивность, которую нужно применить к поверхности тела Продолжительность процедуры обусловлена площадью в см2, которую надо подвергнуть лечению (см. схемы 7.1 и 7.2).

ЧАСТНОЕ

ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ

Продолжительность процедуры Площадь поверхности: примерно 15 см2.

Для большого излучасм2) минимальное время продолжительности процедуры 3 мин. Для малого излучателя в 1 см2 соответствующий минимум составит 15 мин.

Следовательно, малый излучатель исключается.

Интенсивность и частота (1 и 3 МГц) Допустим толщина дельтовидной мышцы составляет 2 см.

Глубина половинного ослабления (D 1/2): при 1 МГц 1 см

при 3 МГц 0.3 см

Требуемая интенсивность в месте синовиальной сумки:

0.5 Вт/см2 импульсный ультразвук для острых заболеваний

1 Вт/см2 непрерывный ультразвук для хронических заболеваний

Требуемая интенсивность у поверхности тела:

2 Вт/см2 для острых заболеваний (1 МГц)

8 Вт/см2 для острых заболеваний (3 МГц)

4 Вт/см2 для хронических заболеваний (1 МГц)

16 Вт/см2 для хронических заболеваний (3 МГц)

Заключение В этих условиях лечение плечелопаточного периартрита возможно только при частоте 1 МГц и только в острой стадии. Также обратите внимание на противопоказания, если сустав воспален.

ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВОЙ ТКАНИ ПОСЛЕ

ОПЕРАЦИИ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ

Продолжительность процедуры

Допустим: длина рубца 14 см.

Время: минимально 6 мин с большим излучателем (диаметр 2.5 см).

Частота (1 или 3 МГц)

Идеально 3 МГц вследствие высокого поглощения кожи и слоев поверхностных тканей, максимально до 1 см в глубину мышечной ткани (см. таблицу 1.10 глубины проникновения). Преимущество в том, что не затрагиваются протез и цемент, поскольку интенсивность в этих местах обычно ничтожно мала.

Если также требуется лечение более глубоких сегментов рубца, то это осуществимо при 1 МГц. Комбинирование двух методов представляется логичным в отношении глубоких рубцов.

ЛЕЧЕНИЕ ТЕНДИНИТА КОРОТКОГО ЛУЧЕВОГО РАЗГИБАТЕЛЯ ЗАПЯСТЬЯ

Основные предположения

Расположение: под верхним лучевым разгибателем запястья в месте прикрепления сухожилия от брюшка мышцы.

Плотность слоя ткани: < 1 см

Участок патологической ткани:

в основном, место прикрепления сухожилия (1-2 см2).

Метод: полустационарный

Продолжительность процедуры

от 1 до 2 минут (малый излучатель 1 см2)

Интенсивность и частота (1 или 3 МГц)

n  0.2 Вт/см2 импульсный ультразвук для острого заболевания в месте поражения

n  1 Вт/см2 импульсный ультразвук для хронического заболевания в месте поражения.

Требуемая интенсивность у поверхности тела:

0.6 Вт/см2 для острых заболеваний (3 МГц)

0.7 Вт/см2 для острых заболеваний (1 МГц)

3 Вт/см2 для хронических заболеваний (3 МГц)

2 Вт/см2 для хронических заболеваний (1 МГц)

Эти высокие величины — есть результат поглощения верхних слоев ткани.

Заключение

Острое заболевание является хорошим показанием как для 1, так и для 3 МГц и для применения малого излучателя. С уменьшением остроты заболевание в меньшей степени подходит для лечения ультразвуком. Кроме этого возникает вопрос, можно ли для поверхностных тканей применять дозу ультразвука, требуемую для хронического заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ СИНОВИТА КОЛЕНА

Основные предположения

Область колена в одной поверхности 15 х 15 см.

Обычно лечат 3 поверхности (переднюю, медиальную, латеральную).

Общая площадь, которую необходимо подвергнуть лечению, поэтому составляет 675 см2.

Большой излучатель имеет площадь 5 см2.

Продолжительность лечения этой области будет по меньшей мере 135 минут. Это недопустимо много, не говоря уже о применяемой интенсивности. Даже, если за один сеанс лечить одну поверхность, продолжительность процедуры будет неприемлемо большой, т. е. 45 минут.

Из вышеприведенных примеров можно сделать два общих утверждения относительно ультразвуковой терапии.

— ультразвуковая терапия, главным образом, подходит для крайне острых заболеваний.

— ультразвуковая терапия, главным образом, подходит для локализаций с малой зоной.

Предупреждение для терапевта: для подводного лечения рекомендуется пользоваться перчаткой.