Актуальные проблемы снижения рисков при выполнении захода на посадку и
посадке (ALAR)
Людям, выполняющим в авиации реальную работу, глупо надеяться на хоть какую-то помощь в деле обеспечения безопасности полетов и оптимизации производства со стороны авиационных чиновников. Как и все остальные чиновники России, они даже не догадываются, что их обязанность СЛУЖИТЬ производству, помогать тем, кто занимается перевозкой пассажиров и обеспечивает производственный процесс. Не хочется материться, поэтому не буду больше говорить на эту тему.
Кстати, именно по этой причине российские авиаторы вынуждены очень внимательно следить за новыми документами, которые разрабатывает и внедряет ICAO, EASA, FAA. ALAR TOOL KIT - одна из методических разработок, которая безусловно заслуживает внимания авиационного сообщества России.
Сказать, что мы видим тут что-то абсолютно новое, неправильно. "Что было, то и будет; и что делалось, то и будет делаться, и нет ничего нового под солнцем". (Екклесиаст).
Что такое ALAR tool kit? Это не более, как обобщение ранее существовавшего опыта, накопленного в мире с момента полета братьев Райт.
Каков будет эффект от внедрения ALAR tool kit в российских авиакомпаниях пока ответить не готов, ясно что положительный. В России вообще словам, даже самым правильным, мало кто верит. На уровне рефлексов, пилоты привыкли отсеивать ненужную болтовню и лозунги, от рекомендаций, имеющих практическую ценность. «Голова не помойное ведро, чтобы в него складывать все, что попало», поэтому, несмотря на то, что документ составлен хорошо, (это рафинированная, переработанная и подготовленная «для внутреннего употребления» летчиком информация), он должен быть еще раз доработан в летно-методических отделах в целях сокращения и создания дайджеста (выжимок) из наиболее интересных и имеющих отношение к конкретному типу ВС и к конкретной специфике работы.
На что, хотелось бы обратить особое внимание:
1) Главной причиной происшествий по категории ALA является неспособность распознать экипажем воздушного судна необходимость ухода на второй круг и невыполнение этого маневра. Количество катастроф по причине CFIT (controlled flight into terrain) из года в год изменяется, но этот фактор ВСЕГДА остается убийцей №1 в мировой авиации (это при том, что в эту данную категорию не включаются катастрофы по причине потери управляемости ВС (loss of control), случаев, когда полет на предельно-малой высоте был преднамеренным, столкновение с препятствиями на взлете и посадке (TOL), недолеты-перелеты ВПП (Undershoot/Overshoot, USOS).
Рассмотрим характерный пример. Катастрофа в Самаре ВС Ту-134. Экипаж не ушел на 2-ой круг, хотя должен был это сделать – это то, что на поверхности. Наша задача докопаться до первопричин, почему это произошло.
Главное: "Катастрофы практически никогда не бывают следствием какой-либо отдельной причины. Обычно они происходят в результате взаимосвязи нескольких разных причин. Взятые поодиночке, они могут показаться несущественными, но в совокупности с другими - способны составить последовательность внешне не связанных друг с другом событий, которые приводят к авиационному происшествию.
Таким образом, предотвращение катастроф состоит в выявлении и устранении таких причин до того, как замкнется последнее звено в упомянутой цепи событий".
Не оправдывая экипаж, хочу сказать что причин катастрофы было несколько. «Провокатором» выступили службы аэропорта. И ATIS и диспетчер сообщили экипажу информацию о том, что нижняя граница облаков - 60, видимость – 800 что соответствовало минимуму экипажа (фактически погода уже была намного хуже), то есть экипаж был уверен, что вывалившись из облаков на 60 метрах у него будет несколько секунд на принятие решения. О чем думают члены экипажа в таких обстоятельствах? Достигнув своего минимума им кажется, ну вот-вот, еще полсекундочки и я увижу землю. Ну еще крохотулечку и... а ведь все протекает столь скоротечно, что даже и мгновений на такие размышления нет и не должно быть.
Ах, если бы к тому моменту в стране был нормальный тренажер ВС Ту-134 с 6-ю степенями свободы, на нем можно было бы отработать алгоритм действий в подобной ситуации. Тренируя и проверяя экипажи на тренажере Boeing-737, после этого случая, всегда проверяю готовность экипажа к уходу на 2-ой круг при помощи провокации (на тренажере провокации допустимы). Выставляю погоду - 0\0 (видимость и нижняя граница облаков), но экипажу сообщаю данные о том, что погода соответствует его метеоминимуму, имеются клочья тумана. При первых тренировках ПОЛОВИНА экипажей допускала такую же ошибку, продолжая снижаться ниже своего минимума. Значит дело было не только в конкретном экипаже? Многократными повторениями, разъяснениями, а порой и наказанием, со временем удалось достигнуть автоматизма при уходе на второй круг. Теперь действия выполнялись своевременно, быстро и при минимальном контроле сознания. Уверен, получить такие результаты можно было ТОЛЬКО ИСПОЛЬЗУЯ ХОРОШИЙ тренажер.
Второй аспект. При расследовании подобных случаев надо учитывать как психологию конкретного человека, так и общественную мораль. Чего-то мы уже достигли. Сейчас в курилках пилоты уже перестали хвастаться своими посадками при «нулевой» видимости, а ведь те, кто старше 50, могут подтвердить - раньше такое случалось сплошь и рядом. Меняя психологию пилотов, мы добились того, что из ГЕРОЕВ, такие люди в глазах общественности, своих друзей и коллег по работе, превратились в ПРЕСТУПНИКОВ, которые рисковали благополучием родной АВИАКОМПАНИИ, (той, которая их КОРМИТ, в которой ОНИ получают достойную заработную плату). Ареол геройства развеян нарушителей и сейчас, если без достаточных оснований (а они могут быть и тогда что-то меняется), кто-то рискует судьбой Авиакомпании - это уже вызывает не восторг, а осуждение коллектива. Уверен, что только создание ситуации, в которой авиационное сообщество само отвергает некорректное поведение, способно победить эту беду.
2) Следует обратить внимание на то, что нормативная база РФ отличается от
общепринятых мировых стандартов. Нам следует четко разграничить ответственность диспетчера и пилота. Диспетчер должен отвечать только за интервалы между самолетами и уж никак не за качество захода на посадку (мировая практика). Посадочные локаторы на аэродромах, где есть система ILS необходимо УБРАТЬ сейчас же, а с внедрением концепции PBN (performance based navigation) и списания старой советской техники, не имеющей опции автоматического захода и посадки - убрать вообще со всех аэродромов.
Ситуация, когда сразу ВСЕ отвечают за все ненормальна. Это упрек не диспетчерам, а к тем, кто создает для них нормативную базу. Меня бесит, когда в простую погоду, в зоне видимости ВПП, да еще при заходе по ILS, диспетчер выдает информацию «выше-ниже», «левее-правее». Самолет в автоматическом режиме сам может зайти и сесть, также это может сделать опытный командир. А может в простую погоду мы всё-таки дадим возможность потренироваться молодому 2-му пилоту (на иномарках пилоты пилотируют ВС по очереди 50 на 50). Какая информативность от этих команд, если капитан не объявлял аварийную ситуацию, а значит, все приборы работают штатно и он САМ ВИДИТ все отклонения раньше, чем диспетчер, (кстати также, как и пилотирующий второй пилот). Эти команды, которые экипаж получает с большой ЗАДЕРЖКОЙ, только отвлекают экипаж от захода.
3) Хотелось бы высказать свое мнение о катастрофе Ту-204. Уверен, что расследование будет недостаточно объективным, ведь с одной стороны баррикады стоят огромные деньги, авторитетное КБ Туполева и авиационные чиновники РФ, а с другой просто честное имя погибших пилотов. Разумеется, несчастье можно было предотвратить, если бы экипаж вручную выпустил спойлеры и обжав стойки тормозил бы только колесами. Но давайте разберемся, почему опытный экипаж не сделал этого?
Уверен, подобное произошло потому, что вопреки мировому опыту, мы начали коммерческую эксплуатацию ВС, не изготовив качественный тренажер. Любой производитель авиатехники в мире, как минимум за год ДО начала коммерческой эксплуатации ВС, предлагает будущим эксплуатантам ТРЕНАЖЕР, на котором до момента, когда первый пассажир вступит на борт ВС, будут тренироваться пилоты. На котором будут отработаны все нештатные ситуации. На котором пилоты доведут до автоматизма, до мышечной памяти свои действия. Если этого не сделать заранее, то в условиях стресса и лимита времени, НЕМНОГИЕ из нас способны действовать безошибочно. Ответственность за эту катастрофу лежит на МАК, сертифицировавшем данный тип ВС без тренажера и авиационных чиновников, допустивших это.
Кстати, вот добрый совет специалистам МАК - никогда не обвиняйте погибших, научитесь этому простому, но крайне важному правилу у своих зарубежных коллег, только тогда вам наконец начнут доверять все те, кто сидят за штурвалом.
В данном случае вы и чиновники – непогрешимые российские чиновники, которые никогда ни в чем не виноваты, которые пишут тысячи противоречащих друг другу документы, ставящие целью не столько обеспечить безопасность полетов, сколько гарантированно не оказаться виновным в случае кризиса, допустили, чтобы ЭТОТ ВАЖНЕЙШИЙ ЭЛЕМЕНТ ПОДГОТОВКИ БЫЛ ПРОИГНОРИРОВАН. Именно это и есть ГЛАВНАЯ причина катастрофы. Кстати, КБ Туполева и те, кто данные ВС продает, ни в чем не виноваты. Любой коммерсант пытается экономить деньги, поэтому, если это не нужно надзорным органам, то уж коммерсанту это точно не нужно.
Цепь событий и фактор времени.
Конфуций: «Вначале проблему трудно определить, но ее легко победить. Позже, ее легко определить - но трудно победить». Любой из капитанов налетавший более 10 000 часов обязательно был в шаги от краха. Он может и сам не осознает, что в какой—то момент поступив правильно, он прервал череду событий, разорвал цепь и только поэтому сейчас жив. Неправильные действия или бездействие в течении некоторого времени, порой кончаются трагедией.
Деятельность лиц отвечающих за безопасность полетов должна быть направлена на способность экипажа к раннему выявлению опасных факторов, когда беда только-только зарождается. Добиться правильных действий экипажа, в том случае если ситуация правильно идентифицирована, проще простого.
3) Есть еще одна вещь, о которой не говорится в ALAR tool kit и которую вместо нас не сделает никто!
Заход на посадку по QFE – это один из факторов, представляющих серьезную угрозу ВС выполняющим посадку на горный аэродром. Только заход по QNH позволяет гарантированно избежать ошибки связанной с неправильной установкой давления на высотомерах. Уже сейчас мы имеем риски, когда из-за нештатной ситуации иностранцы летящие транзитом через нашу территорию вынуждены садиться в РФ. Помните тот случай с корейским Boeing-747 который из-за угрозы пожара принял решение садиться в Иркутске, и в конце-концов отказался заходить на посадку по QFE, уговорив диспетчера завести его по QNH. Везде в мире Россия считается страной, с высоким уровнем рисков для БП, для полетов в которую нужна дополнительная и специальная подготовка. Как и в случае с RVSM мы скорее всего будем последними, кто примет это разумное решение, и чем раньше это произойдет, тем будет лучше.
