ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ ЭМИТЕНТА № ___

Полное наименование организации:

Сокращенное наименование организации:

Основной государственный регистрационный номер:

Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию:

Дата регистрации:

Место нахождения:

Почтовый адрес:

Номер телефона, факса:

Электронный адрес:

Идентификационный номер налогоплательщика:

Способ доставки выписок из реестра (письмом, заказным письмом, курьером, лично у регистратора):

Номер записи в Регистрационном журнале

Основание проведения операции

Дата исполнения операции

Тип операции

лицевого счета и ФИО (наименование контрагента)

Вид, категория (тип) ценных бумаг

Номинальная стоимость ценных бумаг

Количество ценных бумаг по операции

Гос. регистрационный номер выпуска ценных бумаг

Остаток ценных бумаг после операции

Обременение ценных бумаг обязательствами* / блокирование

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Лицо, ответственное за ведение реестра _____________________/_________________/

(подпись)

М. П.

* Полная информация о залоге ценных бумаг помещена в лицевом счете в разделе «Информация о залоге ценных бумаг»

ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЛОГЕ ЦЕННЫХ БУМАГ

№ п/п

Номер записи по л/с залогодателя

Залогодержатель

Документ о регистрации залогодержателя

(№, серия, дата и место выдачи паспорта для ф. л.; номер, дата и орган государственной регистрации для юр. л.)

Номер л/с залогодержателя

Кол-во ЦБ переданных в залог

Вид, категория (тип) ЦБ

Государственный регистрационный номер выпуска ЦБ

Номер и дата договора

о залоге

Условия залога

(нужное отметить в соответствующей графе)

передача ЦБ без согласия залогоде-ржателя допускается

последующий залог ЦБ допуска-ется

уступка прав залога без согласия залогодержателя разреша-ется

получателем дохода по ЦБ является залогодержатель

обращение взыскания на ЦБ осуществляется во внесудебном порядке

да

нет

да

нет

да

нет

да (кол-во ЦБ)

нет

да

(дата, начала возможности обращения взыскания)

нет

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

18

19

20

21

Лицо, ответственное за ведение реестра _____________________/_________________/

(подпись)

М. П.