ГКУ СО «ДОМ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»

ОБЩЕСТВЕННАЯ ПАЛАТА САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

СГОО «Исследовательская группа «Свободное мнение»»

КАЧЕСТВО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ:

проблемы и способы оптимизации качества

Самара 2012

Содержание

1. Введение ……………………………………………………………………3

2. Критерии качества оказания медицинской помощи …………………… 5

3. Факторы, влияющие на качество оказания медицинской помощи. 14

4. Направления повышения качества медицинской помощи. 21

5. Заключение………………………………………………………………… 27

Введение

В 2013 г. в Российской Федерации будут законодательно введены единые федеральные стандарты оказания медицинской помощи. Однако в регионах, в рамках процесса модернизации, уже начался процесс перехода на единые стандарты. На 2011 год были внедрены 89 стандартов медицинской помощи в 3178 медучреждениях.

Согласно трактовке Министерства здравоохранения Российской Федерации, « …стандарты призваны обеспечить единство оказания медицинской помощи по всей стране, исходя из необходимости того лечения, которое нужно оказать пациенту, а не исходя из того, сколько средств регион может или готов потратить. Кроме этого стандарты и порядки оказания медицинской помощи дают возможности для управления качеством медицинской помощи»[1].

Стандартизация процесса оказания медицинской помощи является следствием внедрения принципов доказательной медицины. Не ставя под сомнение необходимость введения стандартов, сам список индикаторов для оценки качества медицинской помощи является темой для дискуссий.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Европейское бюро ВОЗ в своем отчете, посвященном формированию принципов обеспечения качества медицинской помощи, указало на необходимость при решении данной проблемы учитывать четыре ее элемента:

1.  квалификацию специалиста;

2.  оптимальность использования ресурсов;

3.  риск для пациента;

4.  удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.

Не отрицая значимости и обоснованности данных компонентов, необходимо отметить, что критерии качества должны соотноситься с перспективами развития системы здравоохранения в конкретном регионе.

Более того, эффективное управление качеством медицинской услуги предполагает не только оценку текущего состояния, но и определение ведущих факторов, на него влияющих, и решения проблем, связанных с этими факторами.

Данная ситуация обусловила постановку цели исследования – анализ качества медицинской помощи в Самарской области в контексте оценки текущих критериев качества и факторов, влияющих на развитие медицинских услуг в регионе и стране в целом.

Метод сбора информации – опрос экспертов, работающих в системе оказания медицинской помощи, вторичный анализ данных. Всего в исследовании приняли участие 9 специалистов, представляющих 4 группы учреждений здравоохранения, а именно:

1.  Руководители управлений Министерства здравоохранения Самарской области;

2.  Главные врачи стационарных учреждений;

3.  Главные врачи амбулаторных учреждений;

4.  Сотрудники фонда обязательного медицинского страхования.

Опрос проходил с 09 июля по 09 августа 2012 г.

1.  Критерии качества оказания медицинской помощи

Направления модернизации системы здравоохранения во многом определяются оценкой текущих критериев качества медицинской помощи – их обоснованности, работоспособности и соответствию реалиям времени.

Эксперты, при оценке текущих критериев качества, проводят «водораздел» между субъективными и объективными параметрами. Первые отражают восприятие оказываемой помощи самими пациентами, вторые являются показателями, закрепленными в стандартах. Они представляют собой довольно обширную систему, охватывающую различные аспекты и уровни современного здравоохранения. Сюда входит доступность медицинской помощи; длительность, своевременность, адекватность и результат лечения; укомплектованность и квалификация кадрового состава; оснащенность оборудованием и т. д. Кроме того, принимаются во внимание критерии состояния здоровья населения, например, возраст дожития после постановки диагноза или смертность от различных заболеваний. Эксперты подчеркивают необходимость комплексного подхода при оценке качества медицинской помощи. [«Оценка качества медицинской помощи, по моему мнению, должна быть комплексной <…> Нельзя доверить оценку качества медицинской помощи только экспертам, или только руководителям высшего звена, которые проверяют поликлиники и больницы» (цитата из интервью с экспертом № 3)]. То есть, показатели должны одновременно оцениваться на нескольких уровнях:

1.  На уровне медицинских учреждений;

2.  На уровне организаций ОМС;

3.  На уровне ведомств;

4.  На уровне заказчиков медицинских услуг;

5.  На уровне клиентов.

Второй существенный признак критериев оценки качества медицинской помощи – их динамическая природа. «Разработка и актуализация стандартов медицинской помощи – процесс постоянный и непрерывный»[2]. Эта специфика критериев и формирующихся на их основе стандартов обусловлена как изменениями в методиках лечения, так и динамикой развития лечебных учреждений. [«На каждом этапе деятельности любого лечебного учреждения эти показатели могут меняться» (цитата из интервью с экспертом №7). «Я Вам еще раз говорю, это — постоянный процесс, все постоянно меняется. В зависимости от заболевания и ситуации» (цитата из интервью с экспертом №8)].

«Узким местом» существующих объективных критериев оценки качества, которые в перспективе лягут в основание стандартизации 2013 г., является отсутствие дифференциации критериев исходя из профиля специалистов и истории болезни пациента. Этот момент единодушно проблематизируют все эксперты. [«А вообще, больной должен был быть здесь или нет? А мог ли он получить помощь на месте, в поликлинике? А зачем ему находиться в стационаре? И дорого, и хлопотно, и от семьи его оторвали. А почему он второй раз оказался с одной и той же болезнью в течение трёх месяцев. Значит, где-то его недолечили. А почему он поступил в таком тяжёлом состоянии? Значит, на предыдущем этапе плохо лечили. А почему он поступил вообще самотёком, без поликлиники и без скорой помощи?» (цитата из интервью с экспертом № 3)]. Всеобщность критериев до уровня абстрактности критикуется не только региональными экспертами – «они (текущие критерии качества – прим.) не имеют дифференциации по специальностям, соответственно, применимы только для определенных специальностей, в-третьих, малоинформативны. Например, такой показатель, как «процент выявленных запущенных заболеваний по профилю врача-специалиста от общего числа заболеваний, выявленных врачом-специалистом», во многом зависит от деятельности участкового врача, соответственно, этот показатель может оказаться неинформативным для оценки деятельности врача-специалиста»[3].

Но анализ объективных показателей, которые используются в практике медицинских учреждений, предполагает участие не только и не столько социологов, сколько специалистов сферы здравоохранения и управления. «Для разработки объективных показателей оценки деятельности врачей необходимо создать специальную рабочую группу на федеральном уровне, изучить отечественный и международный опыт в этом направлении, отобрать наиболее объективные показатели для оценки работы врачей по различным специальностям, установить их целевые значения и проводить регулярный мониторинг достижения целевых значений этих показателей в разрезе регионов»[4].

Ракурсом нашего анализа является оценка пациентами качества медицинской помощи, а также взаимоотношения «врач – пациент». Значимость субъективной оценки не отрицает ни один специалист, включенный в дискуссию о критериях качества. [«Основной целевой показатель – это, конечно, изменение демографической ситуации и удовлетворенность пациентов. Это два основных критерия» (цитата из интервью с экспертом №7)].

Субъективные критерии как индикаторы качества медицинской помощи еще более неоднозначны, чем объективные и, по оценке экспертов, требуют ряда существенных уточнений.

Во-первых, пациенты способны адекватно описать «сервисную» составляющую процесса - взаимоотношения с медицинским персоналом, комфортность условий лечения, время ожидания, степень информирования о болезни и способах лечения. Определить, насколько качественной с точки зрения назначенных процедур была сама медицинская услуга, пациенты не могут ввиду отсутствия профессиональной квалификации. [«Парадокс, особенность медицинской услуги состоит, она действительно очень трудно оценима со стороны, потому что пациент, не будучи профессионалом, он не может сказать, как действия врача по отношению к его организму, насколько они были правильны, соответствовали нормативным действиям, насколько это потом скажется на состоянии его здоровья, на отдаленных результатах» (цитата из интервью с экспертом № 1)].

Во-вторых, мнения и оценки пациентов вариативны, они меняются в зависимости от стадии и течения заболевания, а также обусловлены тяжестью и характером заболевания. Следовательно, стандартизации должна быть подвергнута сама процедура измерения субъективных показателей – будет ли это при поступлении, или при выписке, и необходима адаптация показателей качества в зависимости от стадии и тяжести заболевания пациента. [«Одно дело опрашивать пациентов, когда их выписывают уже выздоровевшими, другое дел - опрашивать их при поступлении, третье дело – опрашивать их родственников. Поэтому когда мы говорим о медицинской социологии <…> то очень интересно, когда проводиться это опять комплексно. Когда опрашиваются и пациенты, и их родственники, и врачи, которые лечат, и средний медработник. Тогда получается более-менее картина деятельности этого медучреждения» (цитата из интервью с экспертом №3). «Одно дело, когда люди постоянно вынуждены обращаться за медицинской помощью, и которые в силу особенностей заболевания, они не придут к выздоровлению, более того, с течением времени, несмотря на то, что есть поддержка такая, их состояние будет ухудшаться. Другое дело, если люди заболели чем-то острым. И в результате наступил исход в виде выздоровления. Третий момент – это услуги больше социальной направленности. Поэтому и оценки будут разные» (цитата и интервью с экспертом № 5)].

В-третьих, неоднозначность субъективных критериев не должна «усугубляться» неточностью формулировок вопросов. Поэтому высоки требования к инструменту замеров оценок пациентов, их удовлетворенности оказанной помощью. [«Американцы в системе оценки качества задают до 90 вопросов. Что конкретно не понравилось: врач, санитарка, цвет обоев, мокрые полы, время ожидания, время оказания медицинской услуги, недовольство от разговора с врачом, недовольство разговора с референтом по телефону, неудобство проезда, врач не сказал, что будет больно при проведении процедуры и так далее» (цитата и интервью с экспертом № 6)].

Далее, необходимо учитывать, что удовлетворенность или неудовлетворенность пациента формируется не только под воздействием факторов, напрямую связанных с учреждениями здравоохранения.

Не последнюю роль играют ожидания относительно процесса и результата лечения, общий уровень доверия к врачам, чтение пациентами специальной литературы. Интересно, что информированность пациентов о технологиях и стандартах лечения играет двоякую роль. С одной стороны, не обладая знаниями, пациенты не могут оценить адекватность лечения. [«Ему дают две таблетки, а он потом говорит: «В этот раз плохо лечили, всего две таблетки дали. А вот в прошлом году я лежал в другой больнице, там мне каждый день системы делали». Он не понимает, что две таблетки - это сейчас гораздо эффективнее и мощнее, чем старые средства» (цитата из интервью с экспертом № 3)]. С другой стороны, некорректно транслируемые сведения о новых способах диагностики и лекарственных средствах могут формировать завышенные притязания. Тогда пациент, стремящийся получить услуги, которые являются излишними по медицинским показаниям, «оттягивает» на себя и без того ограниченные ресурсы. [«Больной слышал, что есть такая компьютерная томография. - Хочу! - Вам не показано. - Что значит, «не показано». Я же больной, я знаю. - Нет, Вам не показано. Начинается стучание кулаком по столу. Угрозы министрам области» (цитата из интервью с экспертом № 6). «… 25% тех обследований, которые назначались, остаются невостребованными - лабораторные анализы, которые врачу не нужны, звуковое исследование, которое врач назначает, частично требуют стандарты, частично идя у пациента на поводу. Сейчас вот есть так называемый УЗИ-диагноз, когда врач и пациент без этого не могут вообще согласиться поставить диагноз, т. е. пациент говорит: «Нет, доктор, в обязательном порядке УЗИ, и дважды в год. И это обязательно!». Врач, которому спорить с пациентом и доказывать, не хочется, говорит: «Ну, ладно, я направлю Вас на УЗИ» (цитата из интервью с экспертом № 1)].

Ситуацию с мнимой информированностью пациентов о способах и средствах лечения отмечают не только региональные эксперты. На основании результатов исследования «Оценка населением качества медицинской помощи в Республике Северная Осетия – Алания», проведенного в июне 2009 года Северо-Осетинским центром социальных исследований Института социально-политических исследований РАН, разработчики проекта делают вывод о том, что «с изменением представлений о здоровье у населения на основании бóльших знаний о теле, физиологии, роста общего уровня культуры, образованности, появилось представление о личном здоровье, что вызывает ряд критических замечаний в адрес официальной медицины. В обществе растет убеждение: не только специалисты-медики обладают знаниями и пониманием того, что такое здоровье и болезнь, но и граждане способны самостоятельно оценивать и улучшать собственное здоровье, выбирать стратегию в повседневной жизни, определенной диеты, тренировок, характер потребления собственной жизни, что осложняет работу врачей»[5].

Более того, бездумная ориентация на высокотехнологичные средства диагностики негативно сказывается и на квалификации самого врача. [«Просто, когда у врача под рукой ЭКГ, МРТ, УЗИ и прочее, врач перестает думать, а у врача самое главное – это клиническое мышление. Хороший доктор, как правило, ставит диагноз как только пациент входит по тому, как он прошел, цвет кожных покровов, форма носа, каков характер, как он разговаривает, так далее и тому подобное. Когда рядом техника, тогда про больного забывают» (цитата из интервью с экспертом № 7)].

Пятый момент, который следует принимать во внимание, – это нормативный уровень удовлетворенности. Если речь идет о стандартизации, то и удовлетворенность пациентов должна иметь некий образец, соответствие которому будет являться нормой. По результатам исследования, проведенного СГОО «Исследовательская группа «Свободное мнение»» в Самарской области в 2011 г., удовлетворены качеством стационарной медицинской помощи 74,2% жителей городских округов и 63,6% жителей муниципальных районов, амбулаторной - 58,4% и 69,9% соответственно[6]. Но каковы основания для оценки показателя в 74,2% как «хорошего», а в 58,4% как «плохого»? Данные основания, нормативы должны быть установлены путем сопоставления объективных и субъективных показателей, а также затрат на здравоохранение. Но, на сегодняшний момент, по словам экспертов, эти сведения собираются на каждом уровне отдельно, хотя их централизация крайне необходима не только для всесторонней оценки качества, но и для выбора адекватных мер по его улучшению.

Вопрос, взаимосвязанный с системой оценки текущего состояния, – это проблема контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи. В перечне аспектов данной проблемы эксперты особо выделяют два – излишняя частота проверок и отсутствие внимания и понимания текущего состояния лечебных учреждений.

Спектр, организацией, контролирующих качество медицинской помощи, довольно широк: фонд обязательного медицинского страхования, министерство здравоохранения, внутренняя экспертиза в самих лечебных учреждениях. Для коммерческих заведений – это лицензирующие органы. Также контроль может осуществляться прокуратурой, организацией по защите прав потребителей, этическими комиссиями, ассоциацией врачей. Стартовым моментом для начала проверок могут быть жалобы пациентов, либо плановая экспертиза. Однако последней подвергаются не менее 5% от объема оказанной помощи.

По мнению экспертов, излишняя частота проверок затрудняет работу. Кроме того, институты контроля представлены, преимущественно, репрессивными механизмами. С правовой и организационной точек зрения, дальнейшие управленческие действия по устранению выявленных в результате контроля «узких мест» практически не «прописаны». [«Возможность принятия управленческих решений - это немножечко следующий контур. Вот этот контур пока не работает. Они очевидны с точки зрения вопросов организации здравоохранения, но с точки зрения законодательства - нет. То есть, не написано, что обязанность не только наложить штраф, но и внести предложение по изменению (цитата из интервью с экспертом № 6)].

Далее, при наложении штрафов совершенно не учитываются организационно-технические возможности стационаров и поликлиник. [«Вопросами экспертизы нужно заниматься тогда, когда обеспечен полностью лечебно-диагностический процесс <…> Это значит, что есть кадры, что есть техническая оснащенность. А если в настоящий момент не хватает ни того, ни другого, смысл от этих экспертиз. Это просто вызывает определенное отношение у медицинских работников ко всем вот этим экспертизам (цитата из интервью с экспертом № 7)].

Подведем итог анализу мнения экспертов о существующих критериях оценки качества медицинской помощи:

·  система оценки качества должна отвечать требованиям комплексности, адаптивности и изменчивости;

·  несмотря на значимость объективных критериев, субъективные критерии оценки качества выступают важнейшим индикатором состояния взаимодействия «система-пациент»;

·  следует иметь в виду, что использование в практике оценке качества услуг субъективных критериев имеет ряд ограничений: относительная компетентность пациентов при оценке процесса оказания медицинской помощи; обусловленность оценок тяжестью, характером заболевания; требование однозначности и комплексности процедур и инструментов измерения субъективных установок и мнений; установление нормативного уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи с учетом состояния учреждений здравоохранения;

·  внимание к институтам контроля за реализацией стандартов качества, которые не должны носить исключительно репрессивный характер.

Выявленные аспекты субъективных критериев оценки качества актуализируют два направления работы - информирование населения с целью формирования адекватных ожиданий от медицинских услуг и адаптация критериев оценки качества с учетом требований комплексности и вариативности.

2. Факторы, влияющие на качество оказания медицинской помощи

Рассматривать систему оценки качества медицинской помощи необходимо в комплексе факторов, влияющих на текущее состояние сферы здравоохранения в целом.

По результатам анализа экспертных интервью были выделены ключевые факторы.

Во-первых, недостаток квалифицированного медицинского персонала. Причем, это касается не только врачей, но также и среднего медицинского персонала. Дополнительные выплаты, предусмотренные национальными проектами, стабилизировали отток сотрудников, но решить проблему не смогли. Из-за неполного штата и низкой заработной платы увеличивается нагрузка на одного работника, усугубленная множественной занятостью. [«Врачей участковых нет, несмотря на то, что национальный проект «Здоровье» уже 5 лет, уже 6 лет реализует эти доплаты по 10000 на врача и 5000 на медсестру. Это просто стабилизировало ситуацию - врачи перестали уходить. Притока, который, вот, позволил бы укомплектовать это первичное звено, его нет» (цитата из интервью с экспертом № 1)].

В сельских районах обеспеченность медицинскими работниками еще ниже. Государственная программа поддержки молодых специалистов, предусматривающая выплату «подъемных», пока не смогла решить данную проблему. Работа в сельской местности и связанные с ней бонусы рассматриваются молодыми специалистами как стартовая площадка, но не как потенциальное постоянное место работы. С точки зрения участников исследования, для привлечения сотрудников в муниципальные образования важно не только обеспечить им жилищные и финансовые условия, но и поднять социальную инфраструктуру села в целом. [«Сейчас кто в район едет, 5 миллионов подъемных дают. Посмотрим. У нас работ привык работать по схеме - получит деньги, ушла в декрет, родила, посидела, еще раз в декрет, спокойно может ехать в город. Миллион в кармане — материнский капитал. А как не было врача в районе, так и не будет. У нас народ очень умный, все позитивно. Поднимать сельское хозяйство, будут дома, клубы, будет все, что угодно. Это вопрос уже не медицинский!» (цитата из интервью с экспертом № 8)].

Как следствие, ухудшаются взаимоотношения с пациентами, не удается наладить с ними психологический контакт. Партнерские отношения с пациентами, необходимость которых признают все эксперты, остаются недостижимым идеалом. [«Не может быть врач спокойным, когда вот такая определенная несправедливость по отношению к нему, как к человеку, как к профессионалу. Конечно, сказывается. Конечно, раздражение. А тем более, если он работает в одном учреждении, совмещает в другом, в третьем он поддежуривает. Это просто еще и человеческая усталость. Потом наступает так называемое профессиональное выгорание у человека» (цитата из интервью с экспертом № 7)].

Жизненно необходимая в сфере здравоохранения поддержка определенного квалификационного уровня остается «за бортом» времени и возможностей медицинского персонала. [«Медик без журналов не может работать <…> А теперь получается ситуация, когда врач не успевает за новинками, выписать он не может - дорого, очень дорого, зарплаты очень маленькие. Читать некогда, потому что никто не работает на одну ставку - на полторы, и ещё дежурят» (цитата из интервью с экспертом № 3)].

Обозначенные негативные тенденции, в ряду прочих, вызывают отток кадров в коммерческие лечебные учреждения. [«Немножко «оперившись», поработав пару-тройку лет, набив кое-какой опыт народ уходит. Начиная от продажи пищевых добавок и кончая массажными кабинетами. Стоматологи - это отдельная песня. Есть у нас и физиотерапевтические кабинеты, и постановка пиявок, и вибромассаж, и омоложение с применением соляных ванн» (цитата из интервью с экспертом № 6)].

Недостаток кадров затрудняет доступность медицинских услуг. Особенно это касается узких специалистов: неврологов, урологов, офтальмологов и т. п. [«… на плановую помощь срок - месяц, у специалистов, бывает, и того больше. Мы больше месяца не можем, потому что программа, условие реализации программы - не более месяца срок ожидания плановой помощи. Но, фактически, по сути дела, он нереален …»(цитата из интервью с экспертом № 2)].

По результатам других исследований, время ожидания приема врача и сроков госпитализации в стационар являются одними из самых значимых факторов, под воздействием которых респонденты формируют свое мнение о качестве медицинской помощи: «по мере увеличения сроков ожидания приема или госпитализации увеличивается количество недовольных медицинским обслуживанием»[7].

Во-вторых, на нехватку специалистов «накладываются» претензии к качеству медицинского персонала – его уровню подготовки, готовности и возможности работать в условиях диалога с пациентом. Как отмечают авторы исследования, проводимого в 2008 г. по заказу Росздравнадзора, «одним из значимых и нерешенных в настоящее время вопросов оста­ются взаимоотношения между врачом и пациентом, в т. ч. при выборе опти­мальной тактики лечения»[8]. В результате данного исследования было выявлено, что врачи далеко не всегда со­гласовывают с больными тактику проведения лечебно-диагностических мероприятий, информируют их о возможных побочных эффектах и негатив­ных последствиях проведения той или иной лечебной или диагностической процедуры, применения лекарственных средств. «Следствием несогласованности действий врача и пациента является тот выявленный факт, что большинство (63,4%) граждан России недовольны своим участковым врачом и хотели бы его сменить».

В-третьих, несовершенство современной системы финансирования и бюджетирования.

Ограниченность ресурсов привела в свое время к внедрению принципа квотирования на высокотехнологичные виды помощи[9], который увеличивает время ожидания при потреблении услуги. Но многие эксперты отмечают, что, к сожалению, отказаться от этой технологии пока довольно сложно. [«Дело в том, что сама программа государственных гарантий, она не бесконечна. Государство говорит, что мы гарантируем бесплатную медицинскую помощь, но в определённых объёмах и по определённой стоимости» (цитата из интервью с экспертом № 5)].

Система квотирования, ограничения на предоставление определенных услуг также является одним из значимых факторов удовлетворенности пациентами оказываемой медицинской помощью (коэффициент Крамера – 0,327)[10]. 20% опрошенных респондентов указали, что сталкивались с отказом в необходимых обследованиях и лечении при посещении поликлиники или во время госпитализации. При этом в Самарской области отмечался один из самых высоких процентов отказов – 28,5% против 4,2% в Волгоградской области. «Основные причины отказов связаны с применением высокотехнологичного и электронного оборудования, таких как УЗИ (32,7 отказов на 100 опрошенных), функцио­нальная диагностика (18,8), эндоскопические и рентгенологические иссле­дования (соответственно 18,6 и 15,3), биохимические исследования (12,7)»[11].

В 2015 году квоты будут отменены, а понятие высокотехнологичная помощь заменит специализированная медицинская помощь. На каждое учреждение будет выделяться определенный объем средств. Однако, такая система облегчит ситуацию с доступностью медицинских услуг лишь при наличии адекватных финансовых ресурсов.

В-четвертых, дихотомия «платных - бесплатных услуг», «бюджетных и частных медицинских учреждений». Повышение доступности медицинских услуг, их качества гипотетически должно происходить в сотрудничестве-конкуренции платного и бесплатного формата. Но на деле, невозможность попасть на прием к бесплатному специалисту формирует у населения представление, что учреждения ради экономии фондов и получения прибыли намеренно подталкивают потребителей к покупке платных услуг. Это, в свою очередь, отрицательно сказывается и на уровне доверия медицинским работникам, и на имидже системы здравоохранения в целом. Эксперты соглашаются, что случаи злоупотребления встречаются, на данный момент весь объем бесплатной помощи регламентируется территориальным программами государственных гарантий. [«Экономить фонды не могут ни клиники, не поликлиники, потому что есть программа государственных гарантий, в которую входят, я опять же про те стандарты говорил, входит обязательный перечень обследований или лечебных мероприятий каждому пациенту» (цитата из интервью с экспертом № 4)]. Контролирующие органы следят за реализацией программ государственных гарантий. За ненадлежащее выполнение следуют штрафные санкции. [«Сейчас мы подписали совместно с фондом и страховыми компаниями положение о представительстве страховых компаний в лечебных учреждениях. И там, где идут жалобы…, представитель страховой компании вправе в любое учреждение прийти и эту ситуацию рассмотреть, конкретно все вопросы решить. Администрация не может чинить в этом случае препятствий. И достаточно широкие права у представителей страховых компаний в этих ситуациях. Это абсолютно точно наказуемо» (цитата из интервью с экспертом № 5)].

Таким образом, с 2008 г. ситуация пока не меняется – оплата медицинской помощи продолжает оставаться одним из трех самых значимых критериев оценки пациентами качества услуг и «чем чаще берется плата за лечение, тем больше количество недовольных»[12].

По вопросу влияния частных, коммерческих медицинских учреждений на расширение доступности медицинской помощи, эксперты не смогли прийти к однозначному мнению, поскольку такие организации достаточно разнородны по своему составу. С одной стороны, существует ряд клиник, ориентированных лишь на получение прибыли, но не на достижение качественного результата. [«Есть компьютерная томография, магниторезонансная терапия, которая, коммерчески интересна для частников. Но никто из частников не идет в участковые терапевты, в участковые педиатры, никто из частников не идет в участковые гинекологи. Все хотят интересные коммерческие составляющие. А отвечать за конкретную территорию никто не хочет» (цитата из интервью с экспертом №2)]. «Долечивание» пациента таких клиник становится уделом муниципальных учреждений, что, учитывая его отягощенный анамнез, не повышает удовлетворенности пациентом оказанными бесплатными услугами.

С другой стороны, частные медицинские учреждения ввиду лучшей финансовой ситуации могут обладать более развитой материально-технической базой и кадровым составом, что обеспечивает право пациента на выбор оптимального для себя места и способа лечения. [«Частные лечебные учреждения, которые работают на платной основе, это очень большое подспорье для муниципальных лечебных учреждений. Хоть это и конкуренция, но это здоровая конкуренция. Потому что это технологии. Как правило, в частных лечебных учреждениях более высокие технологии, более комфортные условия и более высококвалифицированные кадры» (цитата из интервью с экспертом №3)].

Подведем итог анализу экспертных оценок факторов, влияющих на качество медицинской помощи. По мнению экспертов, на современном этапе особую значимость приобретают два фактора, негативное действие которых вызывает комплекс последствий:

·  Первый – нехватка квалифицированных специалистов и среднего медицинского персонала, снижение их квалификации и качества взаимодействия с пациентами;

·  Второй - несовершенство современной системы финансирования и бюджетирования (квотирование), что вызывает ограничения доступности медицинских услуг для населения, «перекосы» во взаимодействии с платной медициной.

3. Направления повышения качества медицинской помощи

Улучшение качества и доступности медицинской помощи является комплексной проблемой, зависящей от многих составляющих. Но одним из базовых компонентов, безусловно, является финансирование. Практически все эксперты сходятся во мнении, что для эффективной деятельности системы здравоохранения необходимо не только увеличение денежных потоков, но и изменение их формы. В данный момент медицинские учреждения получают средства из нескольких источников: бюджета (федерального и регионального), фонда обязательного медицинского страхования, целевых программ (федеральных и региональных), средств от реализации платных услуг. Поскольку происходит переход на принцип планирования, программы могут иметь краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели. Соответственно, бюджет выделяется на достижение конкретного результата, который имеет свои индикаторы.

В следующем году будет введена более совершенная одноканальная система, которая предполагает, что львиная доля финансирования будет идти из одного источника – фонда обязательного медицинского страхования. Это повысит простоту управления и даст главным врачам больше свободы в перемещении денег между различными статьями расходов (коммунальными услугами, заработной платой, оборудованием, содержанием и ремонтом помещений транспорта и помещений и т. п.). Кроме того, в Самарской области в 2010 г. начато внедрение подушевой системы финансирования с элементами фондодержания. Данная система предполагает, что в подушевой норматив финансирования входят не только средства на содержание медицинского учреждения, но и средства на оплату внешних услуг, например оплату стационарной помощи для поликлиник. Медицинские учреждения будут экономически заинтересованы в расширении собственной сферы деятельности. Такая система, по мнению экспертов, имеет ряд неоспоримых достоинств.

Во-первых, она повышает заинтересованность врача в профилактической работе, выявлению болезней на ранних стадиях. [«Вот тогда я гипертоника вызову два-четыре раза к себе, язвенника я вызову весной и осенью, назначу лечение, потому что я его пригласила, я назначу ему лечение, он не ляжет в стационар впоследствии. Вот, тогда я выйду говорить о здоровом образе жизни, потому что мне на участке нужны здоровые, чтобы я на вас не расходовала деньги» (цитата из интервью с экспертом № 7)].

Во-вторых, вводит в действие институт контроля заказчиков услуг. Если поликлиника заказывает услугу в стационаре, она имеет право контролировать качество конечного результата. [«Медицинская сестра смотрела, что больной пролежал в стационаре. Ему все сделали, что надо? Нет. Мы пишем претензию в стационар… То есть это тщательный анализ и контроль за всем. Мы стационару говорим: «Почему вы выписали недообследованного больного?». Мы пишем претензию в страховую компанию» (цитата из интервью с экспертом № 7)].

В-третьих, в перспективе, такие меры позволят уменьшить поток больных и снизят нагрузки на стационары. Это положительно скажется на эффективности работы медицинской помощи такого рода. Действительно, ряд экспертов отвечает, что сегодня стационары частично работают «вхолостую». [«Стационары занимаются в большом объеме несвойственными им функциями. Я бы ограничил еще бы часть больных. … все что мы делаем, мог бы сделать участковый врач. У больного повышенное давление, и что он в стационаре здесь делает? Им здесь уколы сделают 2-3 штуки, он лежит, книжки читает» (цитата из интервью с экспертом № 8)].

Подобный способ финансирования повлечет за собой и уменьшение очереди на прием к узким специалистам. Еще одним средством, работающим на данную цель, эксперты считают перенос части функций на врачей общей практики, однако и они на данный момент в дефиците. [«Говорили же, вот если мы подготовим достаточное количество этих врачей, то специалисты будут не нужны, и действительно 80% заболевании - они являются простейшими, которыми врач общей практики действительно может заниматься самостоятельно, специалист здесь не нужен…» (цитата из интервью с экспертом № 1)].

Вместе с тем, анализ опыта регионов, внедряющих подушевое финансирование, показывает, что оно имеет ряд существенных ограничений:

·  в краткосрочном периоде оно не сказывается на качестве оказываемой медицинской помощи, однако создает дополнительный риск возникновения дефицитности финансирования и снижения эффективности деятельности учреждений;

·  внедрение фондодержания эффективно сказывается на деятельности учреждений при условии профицитного финансирования в регионе и высокими показателями эффективности расходования средств[13].

Все описанные изменения касаются непосредственно системы здравоохранения, но здоровье – это всегда дорога с двухсторонним движением. Эксперты подчеркивают необходимость работать с населением.

Первое, информировать о новых технологиях. Так, в данный момент записаться на прием к врачу можно через Интернет, либо через терминалы электронной регистрации, расположенные в поликлиниках. Но эта технология недостаточно востребована жителями области, особенно в сельских районах. [«Есть электронная регистратура, уж куда проще через интернет, но на селе это не работает. На селе нужно звонить, приехать, какое-то объявление развесить…(цитата из интервью с экспертом № 5)»].

Второе, перспективным направлением работы является повышение потребительской культуры. В данный момент на сайтах министерств, фондов обязательного медицинского страхования, медицинских учреждений размещены государственные стандарты лечения различных заболеваний, перечень услуг, входящих в ОМС, а также другие нормативные акты, регулирующие деятельность в системе здравоохранения. Но эта информация недостаточно востребована. [«До сих пор основная масса обращений граждан идёт сюда, в министерство, хотя это вопросы, которые связаны с оказанием помощи по системе обязательного медицинского страхования. И мы каждому отвечаем, что вы также можете обратиться и в страховую компанию, которые стоят на страже защиты прав и интересов застрахованного. Люди даже не знают, что туда можно обратиться, какая помощь может быть предоставлена бесплатно, и на каких условиях можно бесплатно» (цитата из интервью с экспертом № 5)]. Как следствие, у пациентов в ряде случаев складывается впечатление, что потребители намеренно ограничиваются в реализации прав, что, в свою очередь, снижает удовлетворенность услугами и негативно сказывается на имидже медицинских учреждений.

Третье, необходимо формировать моду на здоровый образ жизни, увеличивать меру ответственности пациентов за свое здоровье. Далеко не всегда больные соблюдают рекомендации врачей. Это ставит под сомнение положительный исход болезни, приводит к повторным госпитализациям и увеличению частоты обращений в амбулаторные учреждения, очереди на плановую помощь. [«После операции сказали, что нельзя прыгать в воду, не купаться. Вроде получше стало, он прыгнул, нырнул и осложнение получил. Сказали не переохлаждаться - он переохладился. Сказали, носить супинаторы, стельки всевозможные - он их не носит, развиваются осложнения разные» (цитата из интервью с экспертом № 4)]. Более того, эксперты подчеркивают, что желательно законодательно закрепить ответственность пациентов и предусмотреть санкции за госпитализацию по вине больного. [«У нас проблема не в том, что пациент не знает, проблема в том, что он знает и не выполняет. Если пациенту нельзя употреблять алкоголь, у него язвенная болезнь, хронический панкреатит, а он регулярно пьёт и поступает в больницу и пять-шесть раз лечится у нас в больнице. Почему за него должна платить страховая компания, а в это время кто-то нуждается, стоит в очереди на госпитализацию?… Пациент должен нести ответственность, в том числе и материальную… Во многих странах Запада так и есть. Там не оплачивает страховая компания его лечение, если это связано с нарушением. А у нас сплошь и рядом» (цитата из интервью с экспертом № 3)] .

Четвертое, целесообразно сокращать количество неявок на прием к узким специалистам. [«У нас очень часто происходят сбои работы…из-за того, что люди записываются, а не приходят. Здесь, конечно, культура нашего общества будет играть немаловажную роль, для того, чтобы сократить это время записи на приём к врачу человеку, действительно нуждающегося в консультации врача и лечении» (цитата из интервью с экспертом № 4)].

Подведем итог экспертным оценкам направлений повышения качества медицинской помощи. По мнению экспертов, есть два ключевых направления:

·  совершенствование системы финансирования и бюджетирования, в частности, через переход на одноканальное финансирование с элементами фондодержания, что повысить заинтересованность медицинских учреждений и сотрудников, их ответственность за выполненную работу (через инструменты контроля). Но данная система эффективна только при профицитном бюджете и эффективном его расходовании;

·  информирование населения о характере оказания медицинских услуг в регионе и повышение потребительской культуры пациентов (забота о здоровье, ответственность за выполнение полученных рекомендаций), что позволит оптимизировать доступность медицинских услуг.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Опрос экспертов показал, что для адекватной оценки качества медицинских услуг необходимо одновременно рассматривать и объективные, и субъективные показатели. При этом последние должны быть достаточно конкретны и, по возможности, учитывать стадию и характер болезни.

Институты контроля за соблюдением качества достаточно разнообразны, однако им в своей деятельности необходимо соблюдать принцип золотой середины - не затруднять работу и наряду с санкциями предусматривать и технологии корректировки выявленных проблем. К сожалению, репрессивные механизмы на сегодня развиты сильнее.

Самое слабое место системы здравоохранения - укомплектованность квалифицированными кадрами. Из-за низкой заработной платы врачи и средний медицинский персонал вынуждены брать на себя повышенный объем работы, что негативно сказывается на взаимоотношениях с пациентами, создает сложности для повышения профессионального уровня, способствует оттоку в частные лечебные учреждения. Для сельских территорий дополнительной проблемой, ограничивающей доступ к медицинской помощи, является географическая удаленность и несовершенство транспортной сети.

Нехватка кадровых и технических ресурсов увеличивает время ожидания на прием к узким специалистам, создает сложности в получении плановой и высокотехнологичной помощи. Как следствие, у пациентов складывается впечатление, что их намеренно ограничивают в правах, вынуждая платить за услуги. Хотя отдельные случаи злоупотребления все же имеют место.

Несмотря на трудности, эксперты довольно позитивно описывают изменения, произошедшие в системе здравоохранения за последние несколько лет. Они подчеркивают, что дальнейшие успехи будут зависеть не только от развития новых технологий, но и от того, насколько успешно будет решен вопрос с заработной платой сотрудников.

Кроме того, отмечается необходимость работы с населением, в частности, повышение информированности о правах, предусмотренных системой обязательного медицинского страхования, новых технологиях регистрации на прием к специалистам, внедрения моды на здоровый образ жизни. Особенно важным для экспертов представляется повышение уровня ответственности за собственное здоровье, а также обсуждение возможности материального наказания за несоблюдение режима лечения и, как следствие, повторные госпитализации и визиты к врачу.

[1] «2007–2011: Увеличение финансирования и системный подход к развитию здравоохранения»/ Министерство здравоохранения РФ//http://www. *****/health/med-service/204

[2] , , Борщук система контроля качества оказания медицинской помощи в Оренбургской области // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. №4(10), 2011. С 115.

[3] Улумбекова и качество медицинской помощи в Российской Федерации. Методы оценки и сравнение показателей с развитыми странами // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. №4(10), 2011. С 39

[4] Улумбекова и качество медицинской помощи в Российской Федерации. Методы оценки и сравнение показателей с развитыми странами // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. №4(10), 2011. С 39

[5] Дзуцев населением качества медицинской помощи в Республике Северная Осетия – Алания. Северо-Осетинский Центр социальных исследований Института социально-политических исследований Российской Академии наук // http://www. *****/projects/55

[6] Отчет о выполнении научно-исследовательской работы по теме «Исследование уровня удовлетворенности населения деятельностью органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов Самарской области в различных сферах по итогам 2011 года»// Заказчик – ФГАОУ ВПО «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», Договор № 37/5. от «13» апреля 2012 г.

[7] «Качество и доступность медицинской помощи в Югре (итоги социологического исследования)». Первое полугодие 2012 г. / Проведено при поддержке территориального фонда обязательного медицинского страхования ХМАО-Югры. Режим доступа - http://*****/articles/2575

[8] Исследование проводилось в 7 федеральных округах, 83 субъектах РФ, результаты исследования опубликованы в журнале «Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза». №4, 2010.

[9] Имеются в виду такие дорогостоящие виды лечения и диагностики, как ЭКО, шунтирование, МРТ и т. п.

[10] Результаты общероссийского исследования, проведенного в 2008 г. по заказу Росздравнадзора // «Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза». №4, 2010.

[11] Там же.

[12] Результаты общероссийского исследования, проведенного в 2008 г. по заказу Росздравнадзора // «Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза». №4, 2010.

[13] Обухова финансирование с элементами фондодержания. Опыт регионов // ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава». Отделение экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения. Режим доступа - http://www. *****/images/stories/files/materialy_konferencii_i_seminarov/2010/po_ekonomike/Stol3/Obuhova. pdf