На правах рукописи
КРУГЛЯКОВА ЕЛЕНА ПАВЛОВНА
ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ С ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Специальность: – стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА - 2011
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук Иванюшко
Татьяна Петровна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Дробышев
Алексей Юрьевич
Доктор медицинских наук, профессор Гунько
Валерий Иосифович
Ведущая организация: ФГУ Центральный Научно-Исследовательский Институт Стоматологии и Челюстно-Лицевой Хирургии Росмедтехнологий
Защита состоится « »_________ 2012 года на заседании Диссертационного 208.040.14 при Первом Московском Государственном Медицинском Университете имени по адресу: г. Москва, ул. Трубецкая, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского Государственного медицинского университета имени г. Москва, Нахимовский проспект,.
Автореферат разослан « »_______________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета:
Доктор медицинских наук, профессор Платонова
Валентина Вениаминовна
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области являются одной из самых тяжелых и распространенных патологий и могут быть причиной серьезных угрожающих жизни осложнений (флебит, абсцесс орбиты, медиастенит, сепсис). Актуальной остается проблема диагностики и лечения одонтогенных флегмон ( и соавт., 1999; 2005; и соавт., 1985, 1996, 2005; , 2004; , 1999; 1988, 1998, 2005; и соавт., 2010; , 2001; , 1993; , , 1991, 2004; , 1985, 1998, 2001; Acocella A. еt all, 2007; Youssef O. H., et all, 2008; Persac S,2008; Jarboui S,2009; Treasure T,2010).
Изучение роли иммунных механизмов показало, что воспалительные реакции обусловлены формированием вторичного иммунодефицитного состояния (, 2001; , 1997, 2010).
Включение в комплексное лечение одонтогенных флегмон иммунотропных препаратов показало важность применения иммунотерапии ( соавт., 1999, 2005; и соавт., 2005; и соавт., 1995; и соавт.,1996; ,1999; и соавт,2003; ,2003,2005)
В настоящее время большое внимание уделяется неспецифическим факторам защиты при воспалительных процессах, в том числе цитокинам (, 1993; и соавт., 2008; и соавт., 2008; , 2010; Seabrook T. J.et all., 2005; Egles C. еt all., 2010).
Про - и противовоспалительные цитокины обеспечивают развитие полноценной и адекватной воспалительной реакции в организме, являются
факторами смены фаз воспалительного процесса (, 2008; и соавт., 2000, 2001; и соавт., 2004; , 2008; , 1997, 2010; Freyer D. et al., 1999, Opal S. M., 1999; Choy E. H., 2001; Stockinger B. Et all., 2004)
Дисбаланс цитокинов обуславливает показания к проведению иммунотерапии, корригирующей их уровень. Перспективным является применение эндогенных биорегуляторов - цитокинов в качестве фармакологических средств ( и соавт., 1995, 2000, 2001; , 1993).
Для восстановления баланса цитокинов был использован препарат суперлимф, как комплекс природных цитокинов и противомикробных пептидов. В его состав входят интерлейкины - ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, фактор некроза опухоли - альфа (ФНОa), фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (МИФ), трансформирующий фактор роста бета-(ТФРb-1), а также противомикробные пептиды, подобные катионным противомикробным пептидам-протегринам (КовальчукЛ. В., , 2004).
Суперлимф, усиливает фагоцитоз макрофагов, пролиферацию фибробластов и выработку ими коллагена, оказывает прямое антибактериальное действие (, , 2004).
Механизмы, приводящие к развитию одонтогенных флегмон, до конца не изучены. Необходимо изучение роли локальных и системных иммунных механизмов в развитии одонтогенных флегмон, а также определение объективных тестов для назначения иммунотерапии.
В работе было проведено комплексное исследование системного иммунитета и локальных факторов защиты у больных с одонтогенными флегмонами. Исследование включало определение сывороточной тимической активности, популяций и субпопуляций лимфоцитов, про-и противовоспалительных цитокинов.
Цель исследования: Повышение эффективности лечения больных с одонтогенными флегмонами на основании изучения роли системного иммунитета, локальных факторов защиты и оценки возможности коррекции нарушений препаратами тактивин и суперлимф.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние системного иммунитета у больных с одонтогенными флегмонами в динамике для оценки тяжести течения заболевания, подбора иммунотерапии, оценки ее эффективности.
2. Изучить состояние локальных факторов защиты по уровню про - и противовоспалительных цитокинов для обоснования цитокинотерапии больных с одонтогенными флегмонами.
3. Провести клинико-лабораторную оценку эффективности иммунотерапии препаратом тактивин у больных с одонтогенными флегмонами.
4. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей применения цитокинотерапии препаратом суперлимф в лечении больных с одонтогенными флегмонами.
5. Определить эффективность способов иммунотерапии в комплексном лечении одонтогенных флегмон и разработать алгоритм их применения.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное исследование показателей популяций и субпопуляций лимфоцитов, сывороточной тимической активности, состава цитокинов у больных с одонтогенными флегмонами в динамике развития заболевания.
Впервые проведен сравнительный анализ изменений уровня цитокинов в периферической крови и локально в патологическом очаге у больных с одонтогенными флегмонами. Установлен дисбаланс в системе провоспалительных (ФНОa,) и противовоспалительных (ИЛ-10, ТФРb-1) цитокинов.
Впервые разработан, обоснован и внедрен в клиническую практику новый способ иммунотерапии одонтогенных флегмон, заключающийся в применении природного комплекса цитокинов - препарата суперлимф в виде суппозиторий.
Впервые установлено, что цитокинотерапия при лечении одонтогенных флегмон оказывает противовоспалительное действие и стимулирует репаративные процессы в ране после хирургического лечения, восстанавливает дисбаланс про - и противовоспалительных цитокинов.
Впервые на основании клинических, иммунологических, цитологических методов исследования показана эффективность применения цитокинотерапии в лечении больных с одонтогенными флегмонами. Разработан алгоритм применения иммунотерапии препаратами тактивин и суперлимф в комплесном лечении одонтогенных флегмон.
Практическая значимость исследования.
Результаты клинико-лабораторных исследований стали основанием для включения иммунотерапии в комплексное лечение больных с одонтогенными флегмонами.
У больных с тяжелым течением и с нарушениями Т-клеточного звена иммунитета подтверждена целесообразность применения иммунотерапии препаратами тимического ряда – препаратом тактивин.
Рекомендовано включение в комплексное лечение одонтогенных флегмон метода цитокинотерапии препаратом суперлимф в виде суппозиторий.
Суперлимф нормализует дисбаланса цитокинов, что способствует купированию воспалительного процесса, ускорению репаративных процессов в ране, формированию рубца.
Научные положения, выносимые на защиту.
1. Одонтогенная флегмона развивается на фоне развившегося вторичного иммунодефицитного состояния, сниженных показателей клеточного иммунитета: количества популяций и субпопуляций лимфоцитов, сывороточной тимической активности, уровня про-и противовоспалительных цитокинов, что является обоснованием для применения иммунокорригирующих препаратов.
2. Ведущую роль в развитии одонтогенных флегмон играют неспецифические факторы защиты. Выявлен дисбаланс в системе цитокинов.
Установлено в сыворотке крови низкое содержание провоспалительного цитокина-ФНОa и полное отсутствие противовоспалительного цитокина-ИЛ-10. Локально в патологическом очаге выявлено высокое содержание ФНОa и низкий уровень ИЛ-10 и ТФРb-1. Дисбаланс в системе цитокинов является показанием для применения цитокинотерапии.
3. Цитокинотерапия препаратом суперлимф является эффективным методом лечения одонтогенных флегмон, приводит к быстрому снятию симптомов воспаления, стимуляции репаративных процессов, нормализации показателей факторов защиты.
Апробация работы. Основные материалы диссертации были доложены: на научных конференциях кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. (); на научных конференциях кафедры иммунологии РГМУ (2000); на симпозиуме Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (1998); на научных конференциях отдела молекулярной иммунологии НИИ Физико-Химический медицины (), на научной конференции молодых ученых в Институте иммунологии МЗ РФ (2006).
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, факультетской хирургической стоматологии, кафедры детской стоматологии, НИЛ кафедры ГХС и ЧЛХ Первого Московского государственного медицинского университета имени , Лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии 25 апреля 2011 года.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в клинике ЧЛХ Первого МГМУ им. при лечении одонтогенных флегмон. Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия студентов кафедры ГХС и ЧЛХ и кафедры иммунологии Российского государственного медицинского университета.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 231 источник, из них 135 отечественных и 96 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 3 графиками и 21 таблицей.
Содержание работы
Материалы и методы исследования.
Комплексное исследование включало общее клиническое и лабораторное обследование 184 человек, из них 125 больных с одонтогенными флегмонами (ОФ) и 59 лиц контрольной группы. Больные с ОФ были госпитализированы по экстренным показаниям и находились на стационарном лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии УКБ №2 Первого МГМУ им. .
Больные были распределены по возрасту, полу, степени тяжести заболевания. При постановке диагноза использована классификация, в основу которой положена клиническая форма заболевания, предложенная (1964) и (1972).
Возраст обследованных больных с ОФ составлял от 20 до 55 лет. В 51,2% случаев ОФ наблюдались у больных в возрастном периоде от 20 до 35 лет. По полу больные с ОФ распределялись следующим образом: 38 женщин (30,4%) и 87 мужчин (69,6%).
При поступлении всем больным проводили общеклиническое обследование: оценка общего статуса и характера местных изменений (температура, частота сердечных сокращений, частота дыхания, боль, дискомфорт в области поражения, размер отека, инфильтрата), соответствующих лабораторных показателей (количества лейкоцитов, абсолютное содержание лимфоцитов, показатель СОЭ).
Воспалительные процессы у больных с ОФ в случаях располагались в одном, двух, трех, и более клетчаточных пространствах.
В зависимости от общего состояния больных с ОФ выделяли тяжесть течения заболевания, которую определяли по выраженности синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Показателями ССВР являлись: ЧСС (частота сердечных сокращений) более 90 ударов в 1 мин., ЧД( частота дыхания) более 20уд. в 1 мин., лейкоцитоз более 12 х 109 , температура более 380 С, СОЭ более 15 мм в час, лимфопения, и другие (, 2001).
В зависимости от выраженности ССВР выделяли: легкую степень, при которой отсутствовали признаки ССВР, среднюю степень, при наличии 1 или 2-х признаков ССВР и тяжелую степень, при наличии 3-х и более признаков ССВР.
У 21 больного с ОФ (16,8% от обследованных) была легкая степень тяжести заболевания, признаки ССВР отсутствовали, у 44 больных с ОФ (35,2% обследованных) была средняя степень, а у 60 больных (48,0% обследованных) была тяжелая степень, присутствовали признаки ССВР.
Всем больным после клинического обследования проводилось удаление причинного зуба, вскрытие флегмоны с ревизией клетчаточных пространств, назначение комплексной терапии.
Лабораторные методы исследования включали: иммунологические, иммуноферментные, цитологические.
Для диагностики нарушений системного иммунитета были использованы следующие методы: оценка сывороточной тимической активности с помощью азатиопринового теста (Bach Y. F.et all., 1973), оценка популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов (относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций), В-лимфоцитов, натуральных киллеров с помощью моноклональных антител методом лазерной проточной цитометрии на цитометре Facs Calibus (USA), ( и соавт.,1995); оценка уровня цитокинов в сыворотке.
Исследование спектра цитокинов в сыворотке включало определение уровня фактора некроза опухоли - a (ФНОa), интерлейкина –10 (ИЛ-10), трансформирующего фактора роста - b-1 (ТФРb-1). В работе использовали коммерческие наборы Pro Con ФНО-a, Pro Con ИЛ-10, производства ТОО “Протеиновый контур” и ТОО “Цитокин” (Санкт-Петербург), ТФР b-1 “Quintikin” (США) для постановки твердофазного иммуноферментного метода согласно рекомендуемым методикам. Учет результатов проводили с помощью спектрофотометра “Multiscan”, измеряя оптическую плотность при длине волны 450 нм. Используя полученные данные, строили калибровочные кривые для соответствующих цитокинов.
Определение цитокинов, осуществляли в день поступления и на 7-е, 14-е сутки от начала лечения.
Для цитологических исследований образцы раневого содержимого наносили на обезжиренное предметное стекло, высушивали, фиксировали и окрашивали по Романовскому – Гимзе в модификации ( и соав.,1991). Подсчет количества клеток проводили в 10 полях зрения. Одновременно в мазках вели подсчет количества нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, фибробластов.
В зависимости от метода лечения обследованные лица были разделены на три группы:
1-ая группа (основная): 74 человека – больные с ОФ, в комплексном лечение которых применяли препараты тактивин-32 человека и суперлимф-42 человека.
2-ая группа (сравнения): 51 человек – больные с ОФ, которым применяли традиционное комплексное лечение.
3-я группа (контрольная): включала 59 человек, практически здоровых лиц, в возрасте от 20 до 50 лет.
Больным основной группы назначалась иммунокорригирующая терапия препаратом тактивином с 1-х суток поступления больного в стационар, после проведения хирургического вмешательства.
Препарат тактивин использовали в виде 0,01% раствора во флаконах по 1 мл, с содержанием действующего вещества - 100 мкг, внутримышечно ежедневно в течение 5 дней (основной курс), затем по 1 инъекции через день (поддерживающий курс). Всего 10-11 инъекций.
Препарат суперлимф назначался с первых суток поступления больного в стационар в виде суппозиторий ректально ежедневно в течение 10 дней.
Больным группы сравнения проводили традиционное комплексное лечение включающее: вскрытие флегмоны, антибактериальную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию и детоксикационные мероприятия по показаниям.
Динамику течения раневого процесса прослеживали по срокам очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, прекращения гнойного отделяемого, времени появления грануляций, наложении первично-отсроченных или вторичных швов. Регистрировали общее число нетрудоспособных дней.
Статистическая обработка результатов исследования.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием общепринятых, стандартных методов вариационной статистики (,1967; 1999).
Результаты собственных исследований и обсуждение.
В настоящей работе было проведено исследование системного иммунитета и локальных факторов защиты у больных с одонтогенными флегмонами.
Изучение системного иммунитета включало исследование сывороточной тимической активности, содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов, уровня цитокинов в сыворотке.
Локально в очаге поражения изучен уровень про - и противовоспалительных цитокинов.
Результаты исследования популяционного состава лимфоцитов периферической крови у больных с одонтогенными флегмонами.
Уровень популяций и субпопуляций лимфоцитов были исследован у 41 больного с одонтогенными флегмонами, из них у 16 больных с легкой степенью и у 25 больных со средней и тяжелой степенью.
Как представлено в таблице 1 у больных с одонтогенными флегмонами в исследуемых группах отмечался лейкоцитоз и снижение общего количества лимфоцитов, а также снижение содержания в относительных и абсолютных значениях: CD3+лимфоцитов (Т-лимфоциты), CD4+лимфоцитов (Т-хелперы), СД8+лимфоцитов (Т-цитотоксические), CD19+лимфоцитов (В-лимфоциты) и CD16+лимфоцитов (естественные киллеры). При этом как относительные, так и абсолютные значения лимфоцитов у больных с одонтогенными флегмонами были достоверно снижены (Р<0,05), по отношению к показателям в контрольной группе.
Выявлена взаимосвязь уровня популяций и субпопуляций лимфоцитов с тяжестью течения заболевания (Таблица 1.). У больных со средней и тяжелой степенью тяжести преобладали лица со сниженным уровнем лимфоцитов.
Таблица 1.
Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов
у больных с одонтогенными флегмонами (относительные показатели)
Относительные значения | Норма** | Контрольная группа n=15 | Больные с ОФ, легкая степень n=16 | Больные с ОФ, средняя и тяжелая степень n=25 |
Лейкоциты | тыс | 7, 2±0,4 | 11,9±0,7 | 11,4±0,8 |
Лимфоциты | 19-37 | 29,0±2,2 | 21,4±1,2 | 20,7±1,6 |
Т-лимфоциты CD3+л | 55-80 | 68,7±2,5 | 65,0±2,1 | 60,1±1,5* |
Т-хелперы CD4+л | 31-49 | 43,8±3,1 | 38,3±2,0 | 34,4±1,3* |
Т-цитотоксические CD8+л | 19-37 | 31,9±2,6 | 26,6±1,3 | 23,7±1,2* |
В-лимфоциты CD19+л | 5-19 | 11,7±1,9 | 7,6±1,0 | 8,2±1,1 |
Естественные киллеры CD16+л | 6-20 | 15,1±1,8 | 6,3±0,4* | 7,3±0,9* |
Нулевые лимфоциты | До5 | 4,5±1,9 | 20,0±1,84* | 24,4±2,3* |
CD4+л/ CD8+л | 1,2-2,5 | 1,4±0,1 | 1,5±0,1 | 1,6±0,09 |
Примечание: * - знаком отмечены величины достоверно отличающиеся (Р<0,05) от показателей в контрольной группе; ** - знаком отмечены данные Лаборатории клинической иммунологии ГНЦ Института Иммунологии.
У больных с ОФ легкой степени отмечалось снижение относительного уровня Т-лимфоцитов у 50% больных, Т-хелперов у 56% больных, Т-цитотоксических лимфоцитов у 44% больных, В-лимфоцитов у 69% больных, естественных киллеров у 88% больных.
У больных со средне-тяжелой степенью тяжести выявлено низкое содержание популяций Т-лимфоцитов у 84% больных, В-лимфоцитов у 64% больных, естественных киллеров у 80% больных, Т-хелперов у 88% больных, Т-цитотоксических у 80% больных.
На фоне сниженного содержания основных популяций и субпопуляций отмечается резкое повышение нулевых лимфоцитов у 92% обследованных, что является признаком нарушения дифференцировки лимфоцитов, возникающим при воспалительном процессе.
Проведенный анализ значений популяционного состава лимфоцитов у 21 больного с ОФ (8 больных с легкой степенью и 13 больных со средней и тяжелой степенью) в динамике на 1-е и 14 –е сутки после общепринятого комплексного лечения флегмоны показал, что у больных с ОФ после проводимого комплексного лечения на 14 сутки низкие показателями Т-лимфоцитов и Т-хелперов нормализовались только у 53,3% обследованных (8 больных).
Снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета у больных с ОФ можно расценивать как показание к назначению иммунокоррекции.
Результаты исследования сывороточной тимической активности
у больных с одонтогенными флегмонами.
Исследования сывороточной тимической активности (СТА) у 57 больных с ОФ показали, что они протекают на фоне сниженной функциональной активности тимуса (таблица 2). СТА была снижена у 78,9% больных (45 из 57 обследованных), а у 21,1% больных показатели были в пределах нормы (12 из 57 обследованных).
Рассмотрение показателей СТА с учетом возраста обследованных (рис.1) показало, что в I-ой возрастной группе (от 20 до 35 лет) из 32 обследованных больных с ОФ у 30 больных показатели СТА были снижены (93,8% обследованных), у 2-х больных они были в пределах нормы (6,2% обследованных). Во II-ой возрастной группе (от 36 до 55 лет) из 25 обследованных больных с ОФ показатели СТА были снижены у 15 больных (60,0% обследованных), а у 10 больных были в пределах нормы (40,0% обследованных).
У больных с одонтогенными флегмонами с разной степенью тяжести показатели СТА были снижены во всех исследуемых группах. Достоверных различий между группами (р>0,05) не выявлено.
Рисунок 1.
Сывороточная тимическая активность у больных с одонтогенными флегмонами и здоровых лиц в зависимости от возраста.
В таблице 2 представлены измененные показатели СТА при разных степенях тяжести. Как видно из таблицы, при утяжелении процесса возрастает число лиц со сниженными показателями СТА.
Таблица 2.
Показатели СТА у больных с одонтогенными флегмонами
с разной степенью тяжести.
Степень тяжести ОФ | Показатели СТА (log2 СТА) | |
Возрастные группы | I группа (от 20 до 35 лет) | II группа (от 36 до 55 лет) |
Здоровые лица | 3,8 ± 0,7 n = 20 | 3,0 ± 0,2 n =12 |
Легкая (Без признаков ССВР) | 2,1 ± 0,2* n = 10 | 2,7 ± 0,1 n =6 |
Средняя (ССВР 1уровень) | 2,1 ± 0,18* n = 11 | 2,0 ± 0,25* n = 7 |
Тяжелая (ССВР 2уровень) | 1,6 ± 0,2* n = 12 | 1,8 ± 0,15* n = 11 |
Недостаточная выработка факторов тимуса в молодом возрасте может свидетельствовать о сниженной общей резистентности организма. Этим больным показана иммунотерапия препаратами, корригирующими Т-клеточное звено иммунитета.
Проведенный анализ значений СТА у 25 больных с ОФ в динамике на 7-е и 14 –е сутки после общепринятого комплексного лечения показал, что показатели СТА не нормализовались, а у больных с изначально нормальными показателями уровень СТА понизился.
Снижение нормальных показателей у больных с ОФ можно расценивать как прогноз неблагоприятного течения и возможных осложнений. Следовательно, всем больным с одонтогенными флегмонами показано проведение иммунокоррекции.
Определение содержания цитокинов в сыворотке крови, слюне и раневом экссудате у больных с одонтогенными флегмонами.
У больных с ОФ в сыворотке крови и слюне выявлено незначительное повышение уровня провоспалительного цитокина –ФНОa, в то время как в раневом экссудате его уровень был повышен в 9 раз по – сравнению с показателями в сыворотке (Таблица 3).
Противовоспалительный цитокин - ИЛ-10 у больных в сыворотке крови отсутствовал, в слюне отмечалось незначительное содержание его – 1,2±0,2 пкг/мл, а в раневом экссудате отмечены высокие показатели-56,6±4,4 пкг/мл. Учитывая выраженность воспалительного процесса при одонтогенных флегмонах, выработка противовоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-10 является явно недостаточной.
Уровень противовоспалительного цитокина - ТФРb-1 в сыворотке крови больных был снижен, по сравнению со здоровыми лицами (Р>0,05). В раневом экссудате уровень ТФРb-1 был в10-12 раз ниже, чем в сыворотке крови (Р<0,05).
Полученные данные свидетельствуют о том, что в развитии гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО важную роль играет макрофагальное звено иммунитета и система провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Показатели цитокинов в ране более точно отражают нарушения местных защитных механизмов.
Таблица 3.
Показатели цитокинов у больных с одонтогенными флегмонами и в контрольной группе (здоровые лица) в сыворотке, слюне и раневом экссудате.
Показатели | Контрольная группа (здоровые лица) (n = 10) | Больные с ОФ (n = 15) | |||
Цитокины пкг/мл. | сыворотка | слюна | сыворотка | слюна | Рана |
ФНОa | 0 | 0 | 6,5±0,98 | 3,3±0,9 | 58,5±7,5* |
ИЛ-10 | 0 | 0 | 0 | 1,2±0,2 | 56,6±4,4* |
ТФРb-1 | 2403,5±42,5 | _ | 1646,5±24,7 | _ | 139,3±7,5* |
Примечание: * - знаком отмечены различия (р<0,05) в показателях сыворотки, слюны и раневом экссудате.
В таблице 4 представлены показатели про - и противовоспалительных цитокинов: ФНОa, ИЛ-10 и ТФРb-1 в динамике течения раневого процесса у 15 больных с ОФ (5 больных с легким течением и 10 больных со средним и тяжелым течением), которым проведено традиционное комплексное лечение.
После проведенного традиционного лечения на 7 – е сутки отмечено достоверное снижение провоспалительного цитокина ФНОa в сыворотке крови и раневом содержимом.
Параллельно наблюдалось снижение противовоспалительного цитокина – ИЛ-10 на 7-е сутки в ране. Причиной этого может быть постепенное уменьшение воспалительного инфильтрата, поскольку данные цитокины участвуют в локальных процессах.
Показатели ТФРb-1 у этих больных динамично повышались в эти сроки, как в сыворотке, так и в раневом экссудате. Высокие показатели ТФРb-1 на 7-е, а особенно на 14-е сутки в сыворотке свидетельствуют о заинтересованности его в процессах репарации.
Таблица 4.
Показатели цитокинов в динамике течения раневого процесса
у больных с одонтогенными флегмонами (n = 15).
Цитокины пкг/мл. | Сутки | Сыворотка | Рана |
ФНОa | 1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки | 6,5±0,98 1,8±0,1* 0,9±0,17* | 58,5±7,5 18,7±2,2* - |
ИЛ-10 | 1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки | 0 0 0 | 56,6±4,4 2,6±0,4* - |
ТФРb-1 | 1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки | 1646,5±24,7 1921,3±26,2 2567,0±25,2* | 139,3±7,5 384,3±20,4* 174,0±4,7 |
Примечание: * - знаком отмечены различия (Р<0,05) с исходными показателями.
Таким образом, выявлен дисбаланс про - и противовоспалительных цитокинов локально в ране, после вскрытия флегмоны. Уровень прововоспалительного цитокина - ФНОa в раневом экссудате на 7-е сутки в 7-10 раз превышал уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Следовательно, с этим у больных с ОФ обосновано применение иммунотропного препарата суперлимф, содержащего комплекс природных цитокинов и противомикробных пептидов, для возможности влияния на дисбаланс цитокинов местно в ране.
Эффективность применения препарата тактивин у больных с одонтогенными флегмонами.
Больным с ОФ, которым в комплексную медикаментозную терапию включили препарат тактивин (основная группа), состояла из 32 пациентов, из них 8 больных с легкой степенью и 24 больных со средней и тяжелой степенью. Группу сравнения составили 25 больных с ОФ, из них 8 больных с легкой степенью и 17 больных со средней и тяжелой степенью, получающих традиционное комплексное лечение.
Проведение анализа результатов лечения 32 больных с ОФ, которым в комплексную медикаментозную терапию включили препарат тактивин, показало его клиническую эффективность (таблица 5).
Таблица 5.
Показатели клинической эффективности иммунотерапии у больных с одонтогенными флегмонами.
Показатели | Группа сравнения n=25 | Основная группа тактивин n=32 | Основная группа суперлимф n=42 |
1. Сроки отторжения некротических тканей | 5-7 сутки | 4-6 сутки | 2-3 сутки |
2.Смена гнойного отделяемого на серозное | 8-10 сутки | 7-8 сутки | 5-7 сутки |
3.Сроки появления Грануляций | 10-15 сутки | 8-14 сутки | 5-7 сутки |
4.Сроки эпителизации от краев раны | 13-18 сутки | сутки | 10-14 сутки |
Примечание: * - значения, достоверно отличающиеся от группы сравнения, р<0,05.
В группе больных, леченых с применением препарата тактивин (основная группа), по сравнению с группой сравнения, отмечалось значительное улучшение общего самочувствия уже со 2-3 дня, понижалась температура тела, нормализовались частота сердечных сокращений и частота дыхания на 1-3 дня раньше, чем в группе сравнения. Число лейкоцитов было увеличено у всех пациентов при поступлении и нормализовалось к моменту выписки больных.
В основной группе сроки прекращения гнойного отделяемого, купирования отека и уменьшение инфильтрата были на 1-2 дня меньше, чем в группе сравнения. Кроме этого раньше на 1-3 дня происходило активное отторжение некротических тканей, появление первых грануляций и наступление эпителизации (таблица 5).
После окончания курса тактивина в основной группе исходно сниженный уровень Т-лимфоцитов и Т-хелперов повысился у 70,0% больных. Средний показатель достигал нормальных значений (Р<0,05). После лечения содержание нулевых-лимфоцитов в данной группе нормализовалось. В группе сравнения восстановление исходно сниженных показателей Т-лимфоцитов и Т-хелперов было у 53,3% больных.
В группе сравнения показали СТА нормализовались в 1-й возрастной группе у 50,0% больных с ОФ, а. во 2-й возрастной группе у 66,7% больных.
После проведения лечения тактивином (основная группа) происходило повышение низких показателей СТА до нормы на 7- сутки у всех больных в 1 и 2-й возрастных группах (рис.2).
Рисунок 2.
Показатели СТА после лечения тактивином.
Применение тактивина в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами показало его клиническую эффективность, при этом сократились сроки стационарного лечения с 21,3±3,0 суток до 18,2±2,2 суток.
Полученные результаты позволяют сделать вывод, что использование тактивина у больных с ОФ является эффективным.
Показатели эффективности применения цитокинотерапии препаратом суперлимф в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами.
В комплексном лечении 42 больных с одонтогенными флегмонами наряду с традиционным, использовалась цитокинотерапия препаратом суперлимф.
Под воздействием препарата суперлимф наблюдалось более благоприятное течении раневого процесса, чем у больных группы сравнения.
Как видно из таблицы 5, в группе больных, леченых с применением препарата суперлимф (основная группа), отмечалось значительное улучшение самочувствия уже со 2-3 дня, уменьшался отек и инфильтрат, в ране происходило активное отторжение некротических тканей, в более короткие сроки гнойный экссудат менялся на серозный, быстрее появлялись первые грануляции и признаки эпителизация раны.
Показатели цитокинов у больных с ОФ после применения препарата суперлимф представлены в таблице 6.
В группе больных, принимавших препарат суперлимф, в сыворотке крови на 7-е сутки было снижение ФНОа в 1,5- 3,5 раза, а на 14-сутки было снижение в среднем в 4 раза. Достоверных отличий по данным показателям с группой сравнения не выявлено (р>0,05), что может свидетельствовать о том, что несмотря на системное введение препарата он оказывает локальное воздействие на очаг воспаления. В раневом экссудате в группе сравнения у больных уровень провоспалительного цитокина ФНОa снижался на 7-е сутки в среднем в 3,5 раза, а у больных основной группы выявлены достоверные отличия от группы сравнения (р < 0,05). К 7-м суткам выявлено существенное снижение ФНОa, его уровень снижался в среднем в 21 раз и интервал колебался в пределах от 10-ти до 40 раз.
Как видно из таблицы 6 в сыворотке крови больных с ОФ противовоспалительный цитокин ИЛ-10 отсутствовал в обеих исследуемых группах в указанные сроки наблюдения. Полученные данные могут свидетельствовать о его локальной функции, в очаге воспаления.
В раневом экссудате в группе сравнения высокий уровень ИЛ-10 понижался к 7-м суткам в 4-30 раз, а в основной группе больных, только в 1,4- 7 раз. Иными словами уровень ИЛ-10 в группе больных, принимавших суперлимф, на 7-е сутки в ране оставался высоким, превышая показатели в группе сравнения в 4,2 раза.
Показатели ТФРb-1 в сыворотке крови в обеих группах больных на 7-е сутки повысились на 15-40% и достоверно не отличались между собой (р>0,05).
В дальнейшем в сыворотке крови на 14-сутки уровень ТФРb-1 в сравниваемых группах имел достоверные различия. В группе сравнения данный показатель повышался относительно исходного уровня в 1,57 раза, а в основной группе больных, принимавших препарат суперлимф, отмечалось снижение его по отношению к исходному уровню на 20-40%, в среднем в 1,4 раза, и достоверно отличался от группы сравнения (р < 0,05).
Результаты определения в раневом экссудате трансформирующего фактора роста - ТФРb-1 свидетельствуют об эффективности препарата суперлимф на локальном уровне. Показатели ТФРb-1 после проведенного лечения на 7-е сутки в обеих группах повышался в среднем в 3 раза, а в дальнейшем, к 14 – м суткам, уровень данного цитокина в этих группах достоверно отличался (р < 0,05). В группе сравнения отмечалось снижение показателя, по отношению к 7-м суткам в 2-3 раза, а в основной группе больных, принимавших препарат суперлимф, он оставался стабильно высоким.
Таблица 6.
Показатели цитокинов у больных с одонтогенными флегмонами после применения препарата суперлимф.
Показатели | Сутки | Группа сравнения (n=15) | Основная группа (n=30) | ||
Сыворотка | Рана | Сыворотка | Рана | ||
ФНОa | 1-е | 6,5±0,9 | 58,5±7,5 | 5,4±0,3 | 62,6±3,2 |
7-е | 1,8±0,1* | 18,7±2,2* | 2,4±0,1* | 3,4±0,3* ** | |
14-е | 0,9±0,1* | - | 1,8±0,16* | - | |
ИЛ-10 | 1-е | 0 | 56,6±4,4 | 0 | 57,6±4,2 |
7-е | 0 | 2,6±0,4* | 0 | 11,0±0,4* ** | |
14-е | 0 | - | 0 | - | |
ТФРb-1 | 1-е | 1646,5±24,7 | 139,3±7,5 | 1468,0+43,6 | 142,5±6,1 |
7-е | 1921,8±26,2 | 384,3±20,4* | 1908,5±54,2 | 484,5±21,2* | |
14-е | 2567,0±25,2* | 174,0±4,7* | 1064,5±54,2* ** | 509,3±13,0* ** |
Применение:*- знаком отмечены изменения (р < 0,05) по отношению к исходным показателям; **- отличия (р < 0,05) между контрольной группой и группой, принимавшей препарат суперлимф.
Увеличение ТФРb-1 в ране свидетельствует об активации процессов репарации, а снижение его в сыворотке крови, это признак, свидетельствующий об иммуносупрессии на системном уровне.
Применение цитокинотерапии препаратом суперлимф приводило к динамичному течению первой фазы раневого процесса, ускоряло сроки заживления и оказывало иммуномодулирующий эффект локально в зоне воспаления.
Результаты цитологического исследования раны у больных с одонтогенными флегмонами после лечения препаратом суперлимф.
Результаты цитологического исследования раны у больных с ОФ (n=16) представлены в таблице 7. Как видно из таблицы, в ране после вскрытия флегмоны обнаружено множество разрушенных лейкоцитов, незначительное содержание сохранных лейкоцитов, детрита, микрофлоры, эритроцитов.
На 7-е сутки после традиционного комплексного лечения цитологическая картина характеризовалась полиморфизмом клеточных элементов: повысилось в 2 раза содержание сохранных лейкоцитов и уменьшилось в 6 раз число лейкоцитов разрушенных. В полях зрения обнаруживались макрофаги, малые лимфоциты, моноциты, фибробласты.
Таблица 7.
Цитологические показатели раны у больных с одонтогенными флегмонами.
Элементы Цитограммы в % и баллах | Группа сравнения (n=7) | Основная группа (n=9) | ||
1-е сутки | 7-е сутки | 1-е сутки | 7-е сутки | |
Нейтрофилы: | 25,6±2,5 | 12,7±1,5 | 24,7±3,2 | 13,3±1,0 |
Разрушенные | 18,6±1,8 | 2,9±0,85 | 18,5±0,7 | 2,4±0,25 |
Сохранные | 5,6±0,6 | 10,0±0,9 | 6,2±0,9 | 11,0±0,6 |
Лимфоциты | 0,6±0,2 | 1,1±0,2 | 0,7±0,1 | 3,3±0,2* |
Макрофаги | 0,3±0,05 | 1,7±0,25 | 0,26±0,05 | 1,6±0,15 |
Фибробласты | 0 | 0,56±0,1 | 0 | 1,2±0,1* |
Детрит | +++ | - | +++ | - |
Микрофлора | +++ | + | +++ | + |
Примечание: * - знаком отмечены отличия в контрольной и группе, принимавшей препарат суперлимф (р < 0,05).
В группе сравнения на 7-е сутки только у 3 из 7 обследованных больных в поле зрения имелись фибробласты.
На 7-е сутки после лечения препаратом суперлимф в полях зрения наблюдался полиморфизм клеток. Малые лимфоциты и фибробласты достоверно превышали показатели в контроле (р < 0,05).
Таким образом, у больных с ОФ отмечалось существенное отличие цитологической картины в двух исследуемых группах.
В основной группе в 2 раза увеличилось количество лимфоцитов и фибробластов, ускорение репаративных процессов, в отличие от группы сравнения, где изменения выражены менее интенсивно, что, по-видимому, указывает на истощение защитных механизмов
ВЫВОДЫ
1. Одонтогенная флегмона развивается на фоне иммунодефицитного состояния, характеризующегося нарушением количественных показателей Т-клеточного иммунитета и низкой функциональной активностью тимуса. При утяжелении процесса число лиц со сниженными показателями СТА, Т-лимфоцитов и Т-хелперов возрастает.
2. При лечении больных с одонтогенными флегмонами традиционными методами сохраняются низкие показатели клеточного иммунитета, что является основанием для применения препаратов тимического ряда.
3. Применение тактивина при одонтогенных флегмонах приводит к высокой клинической эффективности и положительной динамике иммунологических показателей: повышается исходно сниженный уровень СТА у всех больных в 1 и 2-й возрастных группах и содержание популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов у 70,0% больных.
4. При одонтогенной флегмоне в воспалительном инфильтрате выявлен дисбаланс в системе цитокинов. Уровень провоспалительного цитокина –ФНОa был повышен в 9 раз по – сравнению с показателями в сыворотке. Отмечены низкие показатели противовоспалительных цитокинов - ИЛ-10 и ТФРb-1. Уровень ТФРb-1 в ране был ниже показателя в сыворотке в 10-12 раз.
5. Цитокинотерапия препаратом суперлимф является эффективным методом лечения одонтогенных флегмон.
Под действием препарата Суперлимф в ране снижался уровень провоспалительного цитокина ФНОa в 21 раз, уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10 повышался в 4,2 раза, а уровень ТФРb-1 в ране оставался высоким в течение 14 дней.
6. В результате иммунотерапии нормализуются показатели системного иммунитета и локальных факторов защиты. Алгоритм применения иммунотерапии препаратами тактивин и суперлимф, состоит в возможности применения каждого из препаратов или их сочетания с 1-х суток заболевания при любой степени тяжести.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для определения состояния системного клеточного иммунитета у больных с одонтогенными флегмонами рекомендуется определение сывороточной тимической активности, содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов, уровня про - и противовоспалительных цитокинов в сыворотке больных.
2. При лечении ОФ рекомендуется применение тактивина в дозе 100 мкг во флаконе по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 5 дней (основной курс), затем 1 инъекцию в неделю (поддерживающий курс). Всего 10-11 инъекций.
3. В комплексное лечение одонтогенных флегмон рекомендуется включить метод цитокинотерапии препаратом суперлимф в виде суппозиторий в течение 10 дней для снятия симптомов воспаления, стимуляции репаративных процессов, нормализации измененных факторов защиты.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. КругляковаЕ. П.,БажановН. Н.,АрионВ. Я.,СысоеваО. П. «Тактивин в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области».//М.:Стоматология№2/1996,с.31-33
2. БажановН. Н.,ИванюшкоТ. П.,КругляковаЕ. П.«Изучение неспецифически факторов защиты и иммунотерапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области».Материалы 14-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии».//С-Петербург,12-14мая2009.-с.32.
3. БажановН. Н.,АрионВ. Я.,ИванюшкоТ. П.,СысоеваО. П.,КругляковаЕ. П. «Тимикоподобная активность в слюне человека»Сборник трудов 2-го национального конгресса РААКИ.//М.,1998-с.366.
4.БалыкинР. А.,ТерАсатуровГ. П.,ИванюшкоТ. П.,СмирновА. В.,КругляковаЕ. П
«Изучение роли факторов врожденного иммунитета в этиологии и патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области».Материалы
16-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». // С-Петерб.2011.-с.88.
5.БажановН. Н.,АрионВ. Я.,ИванюшкоТ. П.,СысоеваО. Б.,МосквинаС. Н.,КругляковаЕ. П. «Использование тактивина в комплексном лечении флегмон ЧЛО». // Сб. науч. работ «ММСИ-75 лет». М.,1997.-с.231-232 .
6. АрионВ. Я.,МосквинаС. Н.,СысоеваО. Б.,ИванюшкоТ. П.,КругляковаЕ. П. «Обнаружение тимикоподобной активности в слюне человека». // Тезисы докладов в сб. трудов 3-й международ. симп. «Неинвазивные методы диагностики».М., 1997.-с.58.
7.БажановН. Н.,ИванюшкоТ. П.,ГанковскаяЛ. В.,ГанковскаяО. А.,ЛобковЕ. П. « Исследование иммунного статуса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области».Материалы 12-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». //С-Петерб.2007.-с.34.
8.Тер-АсатуровГ. П.,ИванюшкоТ. П.,КругляковаЕ. П. « Комплексное лечение раневого процесса у больных с флегмонами челюстно-лицевой области». Материалы11-го ежегодного научного форума «Стоматология 2009». Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.//М.,декабрь 2009 г.- с.317-319.
9.БажановН. Н.,ИванюшкоТ. П.,КассинВ. Ю.,ГанковскаяЛ. В.,КругляковаЕ. П. « Применение локальной цитокинотерапии в лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области».Материалы 9-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. //С-Петербург.2004. - с. 43.
10.Тер-АсатуровГ. П.,ИванюшкоТ. П.,ГанковскаяЛ. В.,КругляковаЕ. П. «Роль неспецифических факторов защиты и иммунотерапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области». Материалы 21-ой и 22-ой Всероссийских научно-практических конференций.// М., 2009.-с.213-214.
