На правах рукописи
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
14.01.04 Внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени » Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
.
Официальные оппоненты:
, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедра госпитальной терапии, ВПТ с курсом клинической ревматологии ФУВ; профессор кафедры.
, доктор медицинских наук, профессор; Институт постдипломного образования ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России; кафедра терапии; заведующий кафедрой.
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «___» октября 2013 года в 11.00 на заседании диссертационного совета Д 208.008.08 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России Волгоград, пл. Павших борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Автореферат разослан «____» __________________ 2013 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Ревматоидный артрит (РА) – наиболее распространенное заболевание суставов (, 2010). Актуальность проблемы РА определяется неуклонным ростом заболеваемости, сложностями диагностики начальных стадий болезни, коморбидностью с висцеральной патологией, трудностями в достижении стойкой ремиссии (, 2009; Snow M. H. et al., 2005; Gabriel S. E. et al., 2009; Myasoedova E. et al., 2010).
Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) традиционно выявляется у 13-62% пациентов с РА (Schneider A., Merikhi A., 2006) и занимает важное место среди внесуставных проявлений либо коморбидных состояний (Myasoedova E., Matteson E. L., 2012). Описанию дистальных отделов толстой кишки посвящены единичные исследования (, 1981; , 1997). Существует гипотеза об участии в развитии РА кишечника посредством инициации антигенного воздействия компонентов условно-патогенной микрофлоры толстой кишки на лимфоидную ткань и сенсибилизацию организма (, 1995). В то же время недостаточно изучены функциональные и структурные особенности толстой кишки при разной активности заболевания, не установлена их роль в поддержании системного воспаления, дискуссионными остаются проблемы взаимосвязей и взаимовлияний РА и микроэкологии толстой кишки.
Активно изучается участие пептидных гормонов и медиаторов, вырабатываемых компонентами диффузной эндокринной системой (ДЭС), в регуляции моторики, всасывания в ЖКТ, ноцицепции, трофики, в регуляции иммунных и воспалительных реакций. Описанию концентрации некоторых пептидов в синовиальной оболочке и плазме крови при РА посвящены единичные наблюдения (Miller L. E. et al., 2000; Origuchi Т., Iwamoto N., 2011), однако количественная плотность компонентов ДЭС кишечника, в частности, мастоцитов, и клеток, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду (ВИП), при РА, их взаимосвязи с активностью иммуновоспалительного процесса не исследованы.
В настоящее время при РА широко применяют иммуномодуляторы (, 2010; Smolen J. S. et al., 2010; Singh J. A. et al., 2012). Предложенные терапевтические схемы не являются абсолютно эффективными и безопасными; базисная терапия обладает широким спектром побочных эффектов, в том числе, негативными влияниями на желудочно-кишечный тракт (Adebayo D. et al., 2006). Патология кишечника в ряде случаев рассматривается как нежелательный эффект базисной терапии (Adebayo D. et al., 2006). В последние годы внимание клиницистов привлекает препарат 5-аминосалициловой кислоты месалазин. Эффективность комплексной терапии с включением ректальных форм препарата 5-аминосалициловой кислоты в комплексной терапии РА не оценивалась. Очевидно, что подходы к лечению РА должны строиться с учетом, как универсальных механизмов развития иммунного воспаления, так и коморбидных состояний.
Вышеизложенное определило необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Определить клиническое значение функциональных и структурных изменений толстой кишки при ревматоидном артрите и оптимизировать диагностику и тактику ведения пациентов с сочетанием ревматоидного артрита и колонопатий.
Задачи исследования
У пациентов с РА при различных вариантах течения изучить:
1) частоту встречаемости кишечной диспепсии и абдоминальной боли на фоне патологии толстой кишки;
2) эндоскопические, морфологические особенности слизистой оболочки толстой кишки;
3) микробиоценоз толстой кишки;
4) показатели количественной плотности тучных клеток и колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду;
5) проанализировать взаимосвязи и взаимовлияния изучаемых показателей, оценить клиническое значение патологии толстой кишки для активности суставного синдрома;
6) определить эффективность комплексной терапии с включением ректальных форм месалазина у пациентов с РА и колонопатией.
Научная новизна работы
Впервые при ревматоидном артрите выявлена частота встречаемости и
определены клинические особенности кишечной дисфункции и связанной с ней
абдоминальной боли; осуществлена морфологическая и морфометрическая диагностика воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки толстой кишки. Впервые определена связь между выраженностью клинико-морфологических изменений толстой кишки, состоянием кишечного микробиоценоза и клиническими особенностями РА (активностью обострения, длительностью заболевания); установлено клинико-диагностическое значение изменений количественной плотности тучных клеток, колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду, для развития кишечной дисфункции и структурных изменений толстой кишки при различных вариантах течения РА. При этом определено, что воспалительные, эрозивные изменения слизистой оболочки толстой кишки, уменьшение количественной плотности тучных клеток, колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду, являются значимыми факторами в поддержании активности системного воспаления.
Впервые определена эффективность ректальной формы месалазина в комплексном лечении пациентов с РА и воспалительными изменениями слизистой оболочки толстой кишки.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Разработан новый алгоритм обследования пациентов с РА и кишечной дисфункцией, определено клиническое значение нарушений микробиоты, воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки толстой кишки для оценки клинических особенностей РА. Мониторинг кишечных симптомов, биоценоза, морфометрических параметров количественной плотности тучных клеток и колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду, могут быть использованы для уточнения активности РА и определения качества наступившей ремиссии. Обоснована целесообразность включения ректальных форм месалазина в комплексное лечение пациентов с РА и колонопатиями.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику терапевтического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 5» г. Саратова; ревматологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова; кардиоревматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» Ст. Саратов-2. Отдельные фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии, госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им » Минздрава России. Результаты исследования вошли в учебное пособие «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения: алгоритмы» под редакцией д-ра мед. наук, профессора , утвержденное УМО РФ, 2009 г.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При ревматоидном артрите выраженность кишечной дисфункции и связанной с ней абдоминальной боли, активность хронического воспаления в слизистой оболочке кишки тесно связаны с активностью иммунного воспаления. Наиболее значимые структурно-функциональные изменения толстой кишки регистрируются при значениях индекса DAS 28 >5,1.
2. Дисбактериоз кишечника часто выявляется при ревматоидном артрите; степень дисбиоза коррелирует с выраженностью суставного синдрома.
3. Колонопатия у пациентов с РА возникает на фоне повышения количественной плотности колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду и при изменении численности и функциональной активности тучных клеток.
4. Включение ректальной формы месалазина в комплексное лечение пациентов с ревматоидным артритом и воспалительно-дистрофическими изменениями толстой кишки улучшает клиническое течение колонопатий, микроэкологию, уменьшает воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки, способствует достижению полноценной ремиссии заболевания.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 14-й, 15-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008, 2009); 9-м, 11-м, 12-м, 14-м международных Славяно-Балтийских научных форумах (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010, 2012); 3-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); 16-м, 17-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010); на аспирантских чтениях (Саратов, 2009); 71-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов, 2010). По теме диссертации опубликованы 15 работ, из них 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 251 источник, из них 83 отечественных и 168 иностранных.
Содержание работы
Обследование и лечение пациентов с РА проводили в период с 2007 по 2012 гг. на базах терапевтического и гастроэнтерологического отделений Городской клинической больницы № 5 г. Саратова; ревматологического отделения Областной клинической больницы г. Саратова, кардиоревматологического отделения Дорожной Клинической больницы. В исследование были включены 124 пациента c РА. Среди них были%) мужчина и %) женщины. Средний возраст обследованных 46,4±16,5 года (от 18 до 60 лет). Диагноз РА устанавливали согласно критериям Американской коллегии ревматологов (ACR). Степень, стадию и функциональный класс определяли в соответствии с классификацией АРР (2007 г.). Длительность анамнеза РА колебалась в пределах от 10 месяцев до 26 лет, в среднем - 9,07±7,6 года. При определении ревматоидного фактора с помощью теста латекс-агглютинации у ,7%) больных был выявлен серопозитивный РА, а у%) больных - серонегативный РА. С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) у 34 пациентов определялись антицитруллинированные антитела (АЦЦП) (Euroimmun AG, Германия), чувствительность теста на АЦЦП составила 70,6%.
Критериями включения пациентов в исследование явились: РА с наличием и без симптомов кишечной дисфункции; информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.
Критериями исключения из исследования были: тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью; сахарный диабет; опухоли любой локализации; воспалительные заболевания кишечника, дивертикулярная болезнь кишечника; кишечные инфекции и паразитарные инвазии; факт приема антибиотиков в течение последних 3 месяцев до включения в исследование; включение сульфасалазина и антицитокиновых препаратов в терапию РА до включения в исследование; отказ пациента от обследования.
Обследование пациентов было проведено по общей схеме. Проводились клинический осмотр, анализ жалоб, анамнестических сведений; определение общей оценки состояния здоровья больным (ОСЗБ), оценки активности заболевания, числа болезненных (ЧБС) и припухших (ЧПС) суставов, клинической, рентгенологической стадии и функционального класса (ФК) РА, интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), общей оценки активности болезни врачом по ВАШ. Количественную оценку активности РА проводили с использованием индекса DAS 28. Для оценки состояния здоровья и функциональной способности пациента с РА использовалась национальная валидированная версия опросника HAQ (Health Assessment Questionnaire) (Fries J. F. et al., 1980; и др., 2004).
После верификации функционального статуса пациента с РА для скрининга кишечных расстройств выполняли анкетирование пациентов с использованием специально разработанной анкеты-опросника. Исследование функциональных и структурных особенностей кишечника было основано на проведении следующих тестов: копрологическое исследование, микробиологический анализ биоценоза толстой кишки, морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки ректосигмоидного отдела, иммуногистохимические, морфометрические исследования колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду (ВИП), морфометрия тучных клеток (мастоцитов).
Диагностика дисбиоза кишечника проведена согласно Отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.; утвержден Приказом МЗ РФ № 000 от 01.01.2001).
Колоноскопию (сигмоидоскопию) выполняли с помощью колоноскопа «Pentax», Япония. Материал для гистологического исследования колонобиоптатов забирали при сигмоскопии (колоноскопии) из слизистой оболочки ректосигмоидного отдела толстой кишки. Для общеморфологических исследований применяли окраску гематоксилином-эозином. Для иммуногистохимической верификации соответствующих колоноцитов в качестве первичных антител применяли моноклональные мышиные антитела к субстанции Р (1:100, Novocastra) и ВИП (1:100, Novocastra), для выявления тучных клеток - окраску толуидиновым синим после гидролиза соляной кислотой (реакция «скрытой» метахромазии). Подсчитывали общее число изучаемых клеток в 10 полях зрения при увеличении 320, цифровые данные пересчитывали на 1 мм2 площади СОТК с помощью пакета прикладных морфометрических программ Videotest.
Статистическую обработку результатов производили в пакете компьютерных программ «EXCEL» и «STATISTICA» 8.0 с последующим анализом, включающим параметрические и непараметрические методы одномерной и многомерной статистики.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. » МЗ РФ.
Результаты собственных исследований
Длительность РА у обследованных пациентов колебалась от 10 месяцев до 26 лет, в среднем - 9,07±7,6 года. В большинстве случаев (43,4% случаев) болезнь дебютировала в возрасте 33-38 лет. У 23,3% пациентов в манифестации РА роль триггеров играли психоэмоциональные нарушения; у 12,6% пациентов дебют РА наблюдался после перенесенных респираторных вирусных и бактериальных инфекций, у 6,5% начало РА связывали с курением. У 68,3% обследованных «классических» триггеров в дебюте РА выявить не удалось.
У большинства пациентов с РА, по данным имеющейся медицинской документации, была диагностирована коморбидная патология: преобладали сердечно-сосудистые заболевания (43,6%), реже встречались патология ЖКТ (23,4% случаев), мочеполовой (8,3%), дыхательной (2,6%), нервной систем (8,2%). Полученные нами результаты соответствовали современным представлениям о РА как о мультифакторном заболевании, которое часто ассоциировано с патологией внутренних органов (, 2009; Snow M. H. et al., 2005; Gabriel S. E. et al., 2009; Myasoedova E. et al., 2010). Нами была подтверждена коморбидность РА и патологии пищеварительной системы.
Для скрининга кишечных симптомов была применена разработанная нами анкета-опросник. В ходе скрининга симптомы кишечной дисфункции обнаружены у,2%) пациентов, у,8%) симптомы отсутствовали. Кишечная дисфункция была выявлена у 72,9% пациентов при РА средней степени тяжести и у всех пациентов с тяжелым течением. Абдоминальный болевой синдром, связанный с кишечником, чаще регистрировали при умеренной и высокой активности РА. Боли были локализованы в левой подвздошной и околопупочной зонах, возникали чаще в связи с актом дефекации, а также определялись при пальпации в проекции соответствующих отделов толстой кишки.
Анализ особенностей РА в зависимости от наличия кишечной дисфункции показал, что наличие кишечной дисфункции при РА ассоциировано с большей частотой других проявлений заболевания, с выраженной утренней скованностью, интенсивностью болевого синдрома, по мнению пациентов, и более высокими показателями общей активности болезни, по мнению врачей (табл. 1).
Таблица 1. Особенности течения ревматоидного артрита в зависимости от наличия кишечной дисфункции
Клинико-анамнестический признак | Пациенты с РА без кишечной дисфункции, n=37 | Пациенты с РА с кишечной дисфункцией, n=87 |
Абс. число (%) | Абс. число (%) | |
Форма ревматоидного артрита: - суставная - с системными проявлениями | 31 (83,8) 6 (16,2) | 43 (49,4)* 44 (51,7)* |
Ревматоидный фактор: - серопозитивный - серонегативный | 32 (86,5) 5 (13,5) | 78 (89,7) 9 (10,3) |
Течение болезни: - медленнопрогрессирующее - быстропрогрессирующее | 28 (75,7) 9 (24,3) | 67 (77) 20 (23) |
Длительность утренней скованности (минуты) | 78,80±8,07 | 131,80±12,81* |
Число болезненных суставов из 28 (абсолютное число) | 9,06±2,03 | 15,07±1,19 |
Число припухших суставов из 28 (абсолютное число) | 5,6±1,12 | 8,68± 0,89 |
Оценка болевого синдрома пациентом по ВАШ (мм) | 23,37±2,35 | 59,47±3,37* |
Оценка общего состояния здоровья пациентом по ВАШ (мм) | 35,71±2,45 | 66,42±3,17* |
Общая оценка активности болезни врачом по ВАШ (мм) | 33,83±1,7 | 52,92± 2,57* |
Оценка состояния здоровья и функциональной способности пациента по опроснику HAQ (баллы) | 44,35±1,87 | 51,60± 2,07 |
Примечание: * - показатели в сравниваемых группах имеют достоверные различия (p<0,05).
Кишечная симптоматика у 70,8% пациентов находилась в прямой зависимости от выраженности клинических проявлений основного заболевания. В активной фазе заболевания констипация наблюдалась преимущественно у 25% и проявлялась в виде отсутствия самостоятельного стула, наличия плотного фрагментированного кала, слизи, чувства неполного опорожнения, натуживания при дефекации, снижения эффекта от приема слабительных средств и механических способов опорожнения кишечника. Диарейный синдром встречался чаще (у 44,4%), проявлялся императивными позывами к дефекации, учащением стула до 5-7 раз в сутки, преимущественно в утренние часы, наличием патологических примесей (слизи) в кале.
У пациентов с РА и кишечной дисфункцией при копрологическом исследовании выявлены патологические примеси: слизь – у 59% пациентов, эритроциты от 3-х до 100 в поле зрения – у 21,3%, лейкоциты от 3-х до 100 и более в поле зрения – у 48,3%, креаторея – у 10%, амилорея – у 10%. Последние два показателя косвенно свидетельствовали о вовлечении в патологический процесс тонкой кишки.
Исследование биоценоза в зависимости от активности процесса выявила значимые различия. Нормальная микроэкология кишечника обнаружена у,3%) пациентов РА с DAS 28 < 3,2. Дисбиотические нарушения 1-й степени регистрировались у 31,6% пациентов этой группы, что достоверно чаще, чем в контрольной группе. При умеренной активности РА (3,2 > DAS 28 < 5,1) 1-я степень дисбиоза выявлена у 40,3% пациентов, 2-я и 3-я степени – у 38,7%; нормальная микрофлора кала - у 21% обследованных больных. Частота встречаемости дисбиоза у пациентов с высокой активностью (DAS 28 > 5,1) достигала 100%; нарушения биоценоза соответствовали 2-й и 3-й степеням микроэкологических расстройств. Результаты исследования частоты дисбиоза кишечника при РА приведены на рис. 1.
Рис. 1. Частота кишечного дисбиоза у пациентов с ревматоидным артритом.
Количественный анализ микробиоты толстой кишки при РА выявил значимое снижение количественных и качественных параметров в популяции как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. Частота обнаружения и количество микробных тел кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами, энтерококков, грибов рода Candida при высокой активности и тяжелом течении РА были выше, а численность бифидо - и лактобактерий - ниже, по сравнению с аналогичными показателями при легком течении РА и в группе пациентов с РА без кишечной дисфункции. Для пациентов с показателем DAS 28 более 3,2 был типичен дисбактериоз III степени с образованием полимикробных ассоциаций, включающих условно-патогенные микроорганизмы.
Таблица 2. Эндоскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с ревматоидным артритом при разной активности воспаления
Признак | Группы пациентов | ||
Пациенты с DAS 28 < 3,2, n=38 | Пациенты с 3,2 > DAS 28 < 5,1, n=62 | Пациенты с DAS 28 > 5,1, n=24 | |
Абс. число (%) | Абс. число (%) | Абс число (%) | |
Локализация процесса: - проктосигмоидит - левосторонний колит - субтотальный колит - тотальный колит | 19 (50,0) 1 (2,6) 0 0 | 20 (32,3)* 36 (58,1)*# 5 (8,1) 0 | 1 (4,2)*# 2 (8,3) # 14 (58,3)*# 0 |
Гиперемия, утолщенность слизистой, изменение сосудистого рисунка | 20 (52,6) | 58 (93,5)* | 24 (100)* |
Контактная кровоточивость | 0 | 5 (8,1) | 7 (29,2)* |
Эрозии | 0 | 1 (1,6) | 13 (54,2)* |
Язвы | 0 | 0 | 3 (12,5) |
Подслизистые кровоизлияния | 5 (13,2) | 16 (25,8) | 17 (70,8)*# |
Распространенная атрофия | 1 (2,6) | 7 (11,3) | 5 (20,8) |
Активность воспалительного процесса (при наличии изменений): - 1-я степень; - 2-я степень | 19 (50,0) 1 (2,6) | 35 (56,5) 26 (41,9)* | 7 (29,2) 17 (70,8)*# |
Нормальная эндоскопическая картина | 18 (47,4) | 1 (1,6) | 0 |
Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с DAS 28 < 3,2 (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с 3,2 > DAS 28 < 5,1 (p<0,05).
Эндоскопическое исследование проводилось после получения информированного согласия пациентов. Результаты эндоскопического исследования толстой кишки при РА приведены в таблице 2. Эндоскопическое исследование толстой кишки у 88,7% пациентов с умеренной степенью активности РА (DAS 28 > 3,2) выявило левостороннюю и дистальную локализации воспалительных изменений.
У 91,6% пациентов с высокой активностью РА нередко наблюдали распространенное поражение толстой кишки (р>0,05). У 50% больных РА с DAS 28 < 3,2 определяли 1-ю степень активности воспаления слизистой оболочки толстой кишки: гиперемию, сглаженность сосудистого рисунка, зернистость слизистой оболочки. При РА с высокой степенью активности ревматического процесса в 93,5-100% случаев определены не только гиперемия, сглаженность сосудистого рисунка, зернистость слизистой оболочки, но и подслизистые кровоизлияния. В этой группе распространенная атрофия слизистой диагностирована в 11,3-20,8%. У пациентов РА с DAS 28 3,2-5,1 1-я степень активности воспаления слизистой оболочки обнаружена у 56,5%, 2-я – у 41,9% пациентов.
При морфологическом исследовании установлено, что у 26,3% пациентов с РА без кишечной дисфункции и при отсутствии видимых эндоскопических изменений слизистой оболочки толстой кишки при гистологическом исследовании обнаружена гиперплазия бокаловидных клеток эпителия с гиперсекрецией слизи. Очевидно, отсутствие кишечных симптомов, абдоминальной боли и видимых глазом эндоскопических симптомов не исключает микроструктурных изменений, даже если пациенты и врачи-эндоскописты не отмечают значимой патологии.
При морфологическом исследовании колонобиоптатов у пациентов с высокой активностью РА и симптомами колонопатий наблюдали утолщение слизистой оболочки с геморрагиями. В эпителии определяли дистрофические изменения различной степени (36,7%), у каждого 10-го пациента с РА обнаруживались микроэрозии. Обращала внимание высокая частота склероза(33,3%) собственного слоя толстой кишки при высокой активности воспаления.
При анализе взаимосвязей РА и структурных изменений толстой кишки установлено, что активность воспаления в слизистой оболочке кишечника у пациентов с РА коррелировала с тяжестью иммунного процесса (по значению индекса DAS 28) (r1 = 0,61) и с наличием у пациентов висцеропатий (r2 = 0,57). Наличие и распространенность атрофии слизистой оболочки кишечника коррелировали также с длительностью течения РА более 5 лет (r1= 0,58; r2=034).
Результаты морфологического исследования биоптатов толстой кишки у пациентов с РА приведены в табл. 3.
Таблица 3. Морфологическая картина слизистой оболочки толстой кишки при ревматоидном артрите
Признак | Группы пациентов | ||
Пациенты с DAS 28 < 3,2, n=38 | Пациенты с 3,2 > DAS 28 < 5,1, n=62 | Пациенты с DAS 28 > 5,1, n=24 | |
Абс. число (%) | Абс. число (%) | Абс. число (%) | |
Гиперплазия бокаловидных клеток эпителия | 10 (26,3) | 28 (45,1) | 16 (66,7)*# |
Диффузное поражение ворсин без атрофии | 3 (7,9) | 19 (30,6) | 11 (45,8)* |
Поражение ворсин с атрофией | 5 (13,2) | 25 (40,3)* | 12 (50,0)* |
Лифмоцитарная инфильтрация | 7 (18,4) | 11 (17,7) | 5 (20,8) |
Плазмоцитарная инфильтрация | 7 (18,4) | 27 (43,5)* | 11 (45,8)* |
Нейтрофильная инфильтрация | 0 | 16 (25,8)* | 12 (50,0)*# |
Макрофагальная инфильтрация | 3 (7,9) | 29 (46,8)* | 14 (58,3)* |
Эозинофильная инфильтрация | 3 (7,9) | 5 (8,1) | 4 (16,7) |
Отек собственного слоя | 3 (7,9) | 19 (30,6) | 10 (41,7)* |
Склероз | 3 (7,9) | 20 (32,3)* | 8 (33,3)* |
Эрозии | 0 | 1 (1,6) | 13 (54,2)* |
Метаплазия поверхностного эпителия | 0 | 5 (8,1) | 4 (16,7) |
Дисплазия поверхностного эпителия | 0 | 1 (1,6) | 2 (8,3) |
Нормальная морфологическая картина слизистой оболочки | 20 (52,6) | 16 (25,8) | 0 |
Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с DAS 28 < 3,2 (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с 3,2 > DAS 28 < 5,1 (p<0,05).
Полученные данные свидетельствуют о значительной частоте вовлечения толстой кишки в патологический процесс. При высокой активности РА изменения кишки имеют ряд особенностей, сходных с таковыми при язвенном колите: левосторонняя локализации, непрерывность поражения, нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки, эрозии, контактная кровоточивость. Однако при РА отсутствовали патогномоничные признаки для язвенного колита кровь в кале - клинически и крипт-абсцессы - морфологически.
В ходе иммуногистохимических и морфометрических исследований выявлено, что у пациентов с РА и колонопатией количественная плотность колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р, статистически значимо повышена. Также у данной когорты пациентов отмечалось нарастание количественной плотности ВИП-позитивных колоноцитов. При этом определены прямая корреляционная связь между количеством ВИП-позитивных колоноцитов и диареей (r=0,56) и обратная связь между количественной плотностью ВИП-позитивных колоноцитов и хроническими запорами (r=-0,5). В условиях активного иммунного воспаления при РА с DAS 28 более 3,2 количественная плотность тучных клеток кишечника возрастала. У пациентов с DAS 28 более 5,1 количественная плотность тучных клеток значимо снижалась по сравнению со значениями в группе контроля и у пациентов с РА без кишечной дисфункции. Значительное число мастоцитов демонстрировали дегрануляцию включений, а также изменение формы и снижение оптической плотности самих клеток. Указанные морфологические изменения свидетельствуют о функциональном истощении тучных клеток, что может быть связано с выбросом из мастоцитов гистамина, участвующего в иммунных реакциях. Выявлены корреляционные связи между количественной плотностью тучных клеток и содержанием С-реактивного белка в сыворотке крови (r1=0,58), нейтрофильной инфильтрацией в слизистой оболочке толстой кишки (r2=0,62), дисбиозом 3-й степени (r3=0,51).
Кишечные симптомы и связанную с ними абдоминальную боль при РА можно объяснить с учетом биологических эффектов пептидных гормонов. Выявлены прямые связи между интенсивностью болевого синдрома в левой подвздошной области и количественной плотностью колоноцитов, продуцирующих субстанцию Р (r=0,632), между выраженностью диарейного синдрома и количеством колоноцитов, продуцирующих ВИП (r=0,56). Субстанция Р и ВИП регулируют сократительную деятельность кишки (, , 2008). Гиперсекреция вещества P способствует висцеральной гипералгезии и может инициировать повреждение слизистой оболочки кишечника, что приводит к появлению клинических симптомов (Menkes C. J., 1993; Lee Y. С., 2011).
Количественные показатели компонентов ДЭС сигмовидной кишки при тяжелом течении РА коррелировали с структурными изменениями слизистой оболочки: между наличием атрофии и количественной плотностью колоноцитов, продуцирующих субстанцию Р, отмечены корреляционные связи (r1=0,6). Определена корреляционная связь между субстанцией Р и диспластическими изменениями слизистой оболочки у пациентов РА с кишечной дисфункцией (r2=0,66). Похожие изменения морфометрических параметров компонентов ДЭС толстой кишки с гиперплазией колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и ВИП, характерны для язвенного колита ( и соавт., 2000; , , 2008), что объясняет сходство некоторых клинических и морфологические проявлений колонопатии при РА с НЯК и артритом в качестве системного проявления ВЗК ( 2000).
Таким образом, развитие колонопатий при РА имеет достаточно сложный механизм, сопряженный с эндокринным дисбалансом, снижением колонизационной резистентности слизистой оболочки кишечника, дисбиозом, на фоне которых формируются воспалительные и дистрофические изменения. Учитывая биологические эффекты субстанции Р и ВИП, которые стимулируют сократительную активность кишечника (Neuzillet C. et al., 2008), можно объяснить разнообразие кишечных симптомов в виде абдоминальных болей, диареи, запоров при РА. Гиперсекреция субстанции Р, возможно, носит системный характер. Нами выявлена корреляционная связь между количественной плотностью Р-позитивных колоноцитов и артралгиями (r=0,54). Сходные данные получены L. E. Miller et al., 2000, которые определили повышенную плотность субстанции Р-клеток в синовиальной оболочке суставов при РА и предположили сенсибилизирующее влияние Р-пептида на афферентные нервные волокна в суставах при РА, что приводит к повышению механочувствительности и нарастанию болевого синдрома. В одном из исследований показано снижение уровня сывороточной субстанции Р после приема этанерцепта у пациентов с РА (T. Origuchi, N. Iwamoto, 2011). Таким образом, болевой синдром при РА усиливается при гиперсекреции субстанции Р не только в крови (Hunt R. H., Tougas G., 2002), но и в толстой кишке. Верификация и количественный анализ колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р, являются дополнительными признаками активности ревматического процесса (особенно при РА с колонопатией).
Полученные результаты показали, что системный воспалительный процесс с частыми рецидивами приводил к присоединению впоследствии кишечных симптомов. В то же время у 25 пациентов (20,2%) отмечали кишечную диспепсию до манифестации РА. Очевидно, существует сочетание структурно-функциональных нарушений суставов и кишечника на фоне системного иммунного и эндокринного дисбалансов, при котором развиваются воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки кишечника, облегчающие проникновение антигенов и сенсибилизацию. В то же время, колонопатии могут быть одним из проявлений системного процесса, а также нежелательным явлением базисной терапии.
Мы анализировали последовательность возникновения суставного синдрома и кишечных нарушений при РА. В настоящее время трудно определить, что является первичным – развитие РА или изменения кишечника (рис. 2).
 |
Рис. 2. Клиническое значение колонопатий при ревматоидном артрите
Повседневная клиническая практика свидетельствует о том, что одной из актуальных задач становится оптимизация терапии РА с воздействием на разные звенья патогенеза и проявления ревматологического процесса. Базисная терапия РА назначалась в соответствии с существующими рекомендациями и включала комбинацию метотрексата, глюкокортикостероидов, НПВП (, 2010; Smolen J. S. et al., 2010; Singh J. A. et al., 2012). Наиболее часто из группы НПВП назначались диклофенак натрия –,3%) пациентам, реже – нимесулид, мелоксикам –%) и остальным больным - комбинация НПВП.
После первоначального обследования пациенты с РА были разделены на группы, сопоставимые по возрасту, полу и активности процесса. Группу I составили 35 пациентов с кишечной дисфункцией, которые получали только стандартное лечение РА. В группу II вошли 25 пациентов РА с кишечной дисфункцией, которые наряду со стандартной терапией получали месалазин в ректальных свечах (Салофальк®) по 500 мг 2 раза в день в течение 30 дней. Распределение пациентов по группам было случайным. Группу сравнения составили 34 пациента без колонопатий, получавшие базисную терапию РА.
Для оценки эффективности лечения были использованы международные критерии ACR, применяемые в клинических испытаниях (, , 2011; Alves С., Luime J. J., 2011). Анализ ответа на терапию проведен с учетом следующих показателей: число болезненных суставов, утренняя скованность, число припухших суставов, оценка интенсивности болевого синдрома пациентов по ВАШ, оценка общего состояния здоровья пациентом по ВАШ; оценка активности болезни исследователем по ВАШ, оценка функционального состояния пациента по опроснику HAQ; оценивались также динамика кишечных симптомов и данные параклинического исследования.
Клинический мониторинг осуществляли на 30-й день лечения. Об эффективности терапии судили по регрессу суставного синдрома и кишечных симптомов с учетом клинико-эндоскопических, микробиологических и морфологических данных.
Результаты проведенного клинического исследования показали достаточную эффективность месалазина в комплексном лечении пациентов с кишечной диспепсией (рис. 3).
Рис. 3. Симптомы кишечной дисфункции у пациентов с ревматоидным артритом в динамике лечения (30-й день терапии)
Установлено, что через 4 недели клиническое улучшение РА было достигнуто у 52,7% пациентов I-й группы, получавших только стандартное лечение, у пациентов II-й группы – чаще (75%) (p<0,05). Во II-й группе абдоминальный болевой синдром купирован у,9%) пациентов. Нормализовалась двигательная активность кишечника: у 8 (88,9%) из 9 пациентов с констипацией зафиксирован регулярный стул; частота стула достигла 1-2 раза в сутки у%) пациентов с диареей. Другие симптомы копростаза: плотный фрагментированный кал, метеоризм, ощущение неполного опорожнения кишечника нивелировались у 50% пациентов.
Рефрактерность к терапии, прежде всего со стороны суставного синдрома, других клинических и биохимических показателей наблюдалась в обеих исследуемых группах: у 8,4% и 4% пациентов, соответственно.
Результаты анализа показателей биоценоза толстой кишки свидетельствуют о том, что в 1-й группе пациентов через 30 дней лечения наблюдали нарастающие негативные изменения микробного пейзажа. Во 2-й группе после комплексной терапии с включением ректальной формы месалазина значимых негативных сдвигов в микрофлоре не отмечено.
При эндоскопическом исследовании у пациентов, получающих только стандартную терапию, сохранялась высокая частота хронического воспаления слизистой оболочки кишечника; у пациентов, принимающих месалазин, отмечено достоверное уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки (табл. 4). В обеих группах частота встречаемости атрофии слизистой оболочки толстой кишки возросла (31,4% и 28%, соответственно), что, по-видимому, связано с эффектами проводимой терапии.
Таблица 4. Динамика эндоскопической картины слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с РА при разных схемах терапии
Признак | Пациенты с РА | |||
группа I (традиционное лечение), n=35 | группа II (комплексное лечение с салофальком), n=25 | |||
До лечения | 30-й день | До лечения | 30-й день | |
Гиперемия, утолщенность слизистой, изменение сосудистого рисунка | 29 (82,9) | 34 (97,1) | 21 (84,0) | 7 (28)*#¨ |
Подслизистые кровоизлияния | 2 (5,7) | 4 (11,4) | 0 | 0 |
Активность воспалительного процесса: - 1-я степень; - 2-я степень | 17 (48,6) 18 (51,4) | 7 (20)* 28 (80)* | 15 (60)# 10 (40) | 11(44) # 2 (8)*¨ |
Атрофия | 5 (14,3) | 11 (31,4) | 5 (20) | 7 (28) |
Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в I-группе до лечения (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями во II-группе после лечения (p<0,05); ¨ - показатели имеют достоверные различия со значениями во II-группе до лечения (p<0,05).
Морфометрический анализ колонобиоптатов показал, что через 4 недели терапии у пациентов с РА, получавших только стандартную терапию, сохранялись значимые изменения количественной плотности колоноцитов, иммунопозитивных к ВИП, субстанции Р и тучных клеток. В группе пациентов с РА, получавших в составе комплексном лечении месалазин (Салофальк®) ректально по 1000 мг/сутки, показатели количественной плотности тучных клеток и клеток, иммунопозитивных к субстанции Р, восстанавливались почти до значений контрольной группы, но сохранялась высокая количественная плотность колоноцитов, иммунопозитивных к ВИП. Таким образом, применение ректальных форм месалазина не только уменьшает кишечную диспепсию и абдоминальную боль, снижает воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника, стабилизирует микробный пейзаж кишечника, но и способствует достижению более качественной ремиссии РА.
ВЫВОДЫ
1. Функциональные и структурные изменения толстой кишки выявлены у 70,2% пациентов с ревматоидным артритом.
2. Выраженность кишечной дисфункции и активность патологического процесса в слизистой оболочке кишечника тесно связаны с активностью системного воспаления - длительностью утренней скованности, интенсивностью болевого синдрома, по мнению пациентов, с более высокими показателями общей активности болезни, по мнению врачей; максимальные изменения кишечника, определяемые клинически и морфологически, регистрируются при значениях индекса DAS 28 5,1 и более.
3. Ревматоидный артрит ассоциирован с дисбактериозом кишечника, при этом степень нарушений кишечного биоценоза коррелирует с активностью иммунного воспаления: нарушения кишечного микробиоценоза наблюдаются у 40,3% пациентов с DAS 28 3,2-5,1 и у 100% пациентов с DAS 28 более 5,1.
4. Для патологии толстой кишки при ревматоидном артрите эндоскопически и морфологически типичны поражение левых отделов с непрерывными воспалительными изменениями слизистой оболочки, подслизистыми геморрагиями, контактной кровоточивостью, единичными микроэрозиями.
5. Кишечная дисфункция и абдоминальная боль при ревматоидном артрите ассоциированы с повышением количественной плотности колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду, с увеличением количественной плотности тучных клеток. При высокой активности системного воспаления выявляются гипоплазия и дегрануляция тучных клеток кишечника.
6. Включение в комплексное лечение ревматоидного артрита ректальных форм месалазина в дозе 1000 мг/сутки на срок не менее 30 дней при наличии у пациентов кишечной дисфункции повышает клиническую эффективность базисной терапии, уменьшает воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника, способствует восстановлению микробного пейзажа и показателей местного эндокринного гомеостаза, достижению полноценной ремиссии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам с ревматоидным артритом рекомендуется целенаправленный расспрос с применением разработанной анкеты для выявления симптомов кишечной дисфункции, а при ее наличии - проведение колоноскопического и морфологического исследований.
2. Пациентом с ревматоидным артритом и колонопатией рекомендуется исследование микробиоценоза толстой кишки.
3. В качестве дополнительных критериев, отражающих наличие и степень повреждения толстой кишки при ревматоидном артрите, рекомендуются иммуногистохимический и морфометрический анализ тучных клеток ректосигмоидного соединения и колоноцитов, иммунопозитивных к субстанции Р и вазоинтестинальному пептиду; изучение этих показателей в динамике заболевания позволяет более точно определить качество ремиссии системного заболевания.
4. Месалазин в виде ректальных свечей в дозе 1000 мг/сутки на 30 дней на фоне базисного иммуномодулирующего лечения рекомендуется включать в комплексную терапию ревматоидного артрита у пациентов с воспалительно-дистрофическими изменениями толстой кишки: такая терапия способствует регрессии симптомов кишечной дисфункции, уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке толстой кишки, стабилизации микроэкологии кишечника.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ по теме диссертации
Публикации в журналах, рекомендованных ВАК РФ
1. Жмылева, значение изменений толстой кишки при ревматоидном артрите / , , // Фундаментальные исследования№ 7. - С. 324-329.
2. Жмылева, артрит и патология кишечника: взаимосвязи и взаимовлияния / , , // Медицинская наука и образование Урала. – 2012. - № 3. - С. 151-157.
3. Жмылева, -функциональные, морфологические, иммуногистохимические особенности толстой кишки при ревматоидном артрите / , , // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2012. - № 3. - С. 89-90.
Другие работы, опубликованные по теме диссертации
4. Жмылева, -микробиологическая характеристика кишечника у больных ревматоидным артритом / , // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.: Материалы 14-й Российской гастроэнтерологической недели. – М., 2008. – Т. 18. - № 5. - С. 58.
5. Жмылева, кишечной дисфункции у больных ревматоидным артритом / , // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы 3-го национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С.117-118.
6. Жмылева, кишечника у больных ревматоидным артритом при различных схемах лечения / , // Человек и лекарство: Материалы 16-й Российского национального конгресса. – М., 2009. - С.101-102.
7. Жмылева, дисфункция у пациентов с ревматоидным артритом / , // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 11-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2009». – СПб., 2009. - С.47.
8. Жмылева, -морфологическая характеристика толстой кишки у больных ревматоидным артритом при различных схемах лечения / , // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.: Материалы 15-й Российской гастроэнтерологической недели. – М., 2009. - Т. 19. - № 5. - С. 56.
9. Жмылева, значение показателей клеточного обновления толстой кишки на фоне разных вариантов лечения ревматоидного артрита / // Аспирантские чтения (выпуск 3). - Саратов, 2009. – С. 67-68.
10. Жмылева, и структурные особенности толстой кишки при ревматоидном артрите / // Молодые ученые – здравоохранению -2010: Материалы 71-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. - Саратов, 2010. - С. 130-131.
11. Жмылева, кишечника и его коррекция при ревматоидном артрите / , // Человек и лекарство: Материалы 17-го Национального конгресса. – М., 2010. - С.109.
12. Жмылева, , морфологические, иммуногистохимические особенности толстой кишки при ревматоидном артрите / , // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 12-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2010». – СПб., 2010. - С.43.
13. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения (алгоритмы): Учебное пособие для врачей // , , и др. – Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2010. – 247 с.
14. Жмылева, клетки толстой кишки у больных ревматоидным артритом при различных схемах лечения / , // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.: Материалы 17-й Российской гастроэнтерологической недели. – М., 2011. - С. 51.
15. Жмылева, структурно-функциональных изменений толстой кишки у пациентов с ревматоидным артритом / , // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 14-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2012». – СПб., 2012. - С. М43.
Список принятых сокращений
АЦЦП – антицитруллинированные антитела к пептиду
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
ВИП – вазоинтестинальный пептид
ДЭС – диффузная эндокринная система
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
ОСЗБ - общая оценка состояния здоровья больным
РА – ревматоидный артрит
РФ – ревматоидный фактор
СО – слизистая оболочка
ФК – функциональный класс
ЧБС – число болезненных суставов
ЧПС – число припухших суставов
ACR – Американская коллегия ревматологов
EC2-клетки – клетки, иммунореактивные к субстанции Р
D1–клетки - клетки, иммунореактивные к вазоинтестинальному пептиду
Подписано к печати………………………….…….…………………..Объем - 1 печ. л. Тираж 100. Заказ №
Отпечатано в типографии по адресу:……………………………………………………….
