На правах рукописи
ЗУБКОВ Евгений Алексеевич
ОДНОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С НЕОСЛОЖНЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ
НИЖНЕГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ
14.01.15 – травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Курган – 2013
Работа выполнена в травматолого-ортопедическом отделении № 1 Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им » Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой травматологии,
ортопедии и военно-полевой хирургии
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
(г. Тюмень).
доктор медицинских наук, профессор
кафедры травматологии, ортопедии и
военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО
«Южно-Уральский государственный
медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
(г. Челябинск).
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. » Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пермь).
Защита диссертации состоится « » 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. » Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу ( г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад » Министерства здравоохранения Российской Федерации ( )
Автореферат разослан « » 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Лечение неосложненных переломов в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника является актуальной и не до конца решенной проблемой современной травматологии. Переломы позвоночника от числа всех травм опорно-двигательного аппарата в настоящее время составляют 4-8% ( с соавт., 2005), среди них доля неосложненных переломов тел нижнегрудных и поясничных позвонков составляет до 85% (, с соавт., 2006). Многообразие вариантов повреждений позвоночника создает трудности в диагностике и выборе консервативного или оперативного метода лечения.
Отсутствие адекватного лечения приводит к неустранению, а в последующем и к прогрессированию, снижения высоты тел сломанных позвонков и кифотической деформации позвоночного двигательного сегмента, к перегрузке смежных дисков, развитию в них посттравматического остеохондроза и формированию функциональной недостаточности позвоночника, усилению болевого синдрома ( с соавт., 2002, 2005; , 2004). Поэтому восстановление анатомически правильных взаимоотношений в поврежденном сегменте с целью профилактики посттравматических изменений в позвоночнике становится основной задачей современного хирургического лечения переломов позвонков.
В последние годы наиболее развитым направлением в хирургическом лечении переломов позвоночника является транспедикулярный спондилосинтез аппаратами внешней фиксации и внутренними конструкциями, но до конца не определены подходы к репозиции и стабилизации травмированных позвоночных двигательных сегментов при применении данных конструкций (, 2007). К несомненным положительным характеристикам аппаратов внешней фиксации относится меньшая травматичность оперативного вмешательства и возможность полной одномоментной или дозированной коррекции деформации в позвоночном двигательном сегменте (, , 2002). Преимуществами внутренних конструкций являются стабильная фиксация на весь период консолидации перелома и возможность проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий с раннего послеоперационного периода (, 2006). Одним из наиболее дискутабельных остается вопрос о необходимости циркулярного или вентрального спондилодеза при неосложненных переломах тел позвонков ( с соавт., 2007; с соавт., 2010).
Нерешенными являются вопросы оценки результатов проведенного хирургического лечения, эффективность которого большинством авторов рассматривается на основании клинико-рентгенологических данных, что недостаточно характеризует функциональное состояние основных звеньев опорно-двигательной системы (, , 2002; , 2008).
Таким образом, актуальной задачей становится возможность использования устройств для управляемой коррекции и стабильной фиксации при переломах нижнегрудных и поясничных позвонков в клинической практике, а также объективная комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения с учетом функционального состояния опорно-двигательной системы.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с неосложненными переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника путем применения комбинированного транспедикулярного устройства, сочетающего стабилизирующие элементы внутренней конструкции «Синтез» и внешний репозиционный модуль аппарата «Краб».
Задачи исследования
1. Разработать технологию транспедикулярного спондилосинтеза на основе сочетания стабилизирующих элементов внутренней конструкции «Синтез» и внешнего репозиционного модуля аппарата «Краб» для одноэтапного хирургического лечения неосложненных переломов в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника.
2. Определить оптимальные показания и противопоказания к одноэтапному хирургическому лечению больных с неосложненными переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника с использованием аппарата внешней фиксации «Краб» и оценить эффективность его применения.
3. Определить показания и противопоказания к одноэтапному хирургическому лечению неосложненных переломов позвоночника с применением разработанной технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза.
4. Разработать способ интраоперационного контроля состояния позвоночного канала при закрытой репозиции перелома позвонка в условиях внутренней транспедикулярной фиксации.
5. Оценить результаты одноэтапного хирургического лечения больных с неосложненными переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника после применения разработанной технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза.
Научная новизна
Разработана технология комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза на основе сочетания стабилизирующих элементов внутренней конструкции «Синтез» и внешнего репозиционного модуля аппарата «Краб» для одноэтапного хирургического лечения неосложненных переломов в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника (Пат. 2485904 РФ, медицинская технология «Управляемая коррекция посттравматических деформаций позвоночника» ФС № 000/368 от 01.01.2001 г.).
Уточнены и определены показания и противопоказания к применению аппарата внешней фиксации «Краб» и разработанной технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза для одноэтапного хирургического лечения неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.
Разработан способ интраоперационного контроля состояния позвоночного канала при закрытой репозиции оскольчатых переломов тел позвонков (Пат. 2474395 РФ).
Впервые изучено восстановление опороспособности оперированного позвоночника по данным клинико-рентгенологических, биомеханических и электронейромиографических исследований у больных после применения разработанной технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза.
Практическая значимость
Выделены оптимальные показания для применения аппарата внешней фиксации «Краб», как самостоятельного метода лечения больных с неосложненными компрессионными и оскольчатыми переломами (тип А 1.1, А 1.2.1, А 1.3 и А 2.2 по F. Magerl) нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.
Разработан способ и технология комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза, позволяющий проводить одноэтапное хирургическое лечение неосложненных переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков без применения открытых декомпрессивных вмешательств.
Применение комбинированной транспедикулярной конструкции при лечении неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника позволяет эффективно одномоментно устранить посттравматическую деформацию, обеспечивает стабильный спондилосинтез и дает возможность проводить полный комплекс реабилитационных мероприятий в ранние сроки после оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение разработанной технологии транспедикулярного спондилосинтеза, сочетающей стабилизирующие элементы конструкции «Синтез» с внешним репозиционным модулем аппарата «Краб» при лечении неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника позволяет устранить посттравматическую кифотическую деформацию в поврежденном позвоночном двигательном сегменте, измененную форму тела позвонка и позвоночного канала.
Тактика одноэтапного хирургического лечения с использованием разработанной технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза, в сравнении с аппаратом внешней фиксации, при неосложненных переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника обеспечивает стабильность фиксации на весь период консолидации тела позвонка и предотвращает потерю достигнутой интраоперационной коррекции.
Апробация работы
Результаты исследования представлены и доложены на клинических конференциях ФГБУ «УНИИТО им. » Минздрава России (), на региональной конференции «Актуальные вопросы вертебрологии» (Екатеринбург, 2007), на конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО «Хирургия позвоночника – полный спектр» (Москва, 2007), II съезде травматологов и ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008), II Всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Екатеринбург, 2008), IX съезде травматологов и ортопедов России (Саратов, 2010), III съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа и научно-практической конференции с международным участием «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2012) и V Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 2012).
Внедрение результатов исследования
Клиническая апробация диссертационного исследования и разработанной медицинской технологии прошли на базе отдела травматолого-ортопедического № 1 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени » Минздрава Российской Федерации. Результаты внедрены в работу травматологических и нейрохирургических отделений ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Росмедтехнологий» (г. Курган), МУЗ ГБ № 8 (г. Челябинск), ГМЛПУ ЧОКБ (г. Челябинск), ГБУЗ Свердловской области ГБ № 1 (г. Первоуральск), МБУ ГБ № 36 «Травматологическая» (г. Екатеринбург), МБУ ЦГКБ № 23 (г. Екатеринбург).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Получено 2 патента: «Способ интраоперационного контроля состояния позвоночного канала при закрытой репозиции оскольчатых переломов тел позвонков» (Пат. 2474395 РФ), «Способ моносегментарной транспедикулярной стабилизации переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков» (Пат. 2485904 РФ).
На основании материалов исследования написана и опубликована медицинская технология «Управляемая коррекция посттравматических деформаций позвоночника» (ФС № 000/368 от 01.01.2001 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа содержит 70 рисунков и 18 таблиц. Список литературы включает 187 источников, из них 130 отечественных и 57 иностранных работы.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени » Министерства здравоохранения Российской Федерации (номер государственной регистрации ).
Личный вклад автора
В ходе работы над диссертацией автором были сформулированы цель и основные задачи исследования, выполнены сбор материала, обработка, анализ результатов хирургического лечения, клинических и функциональных исследований. Автором или с его непосредственным участием проведено хирургическое лечение всех пациентов группы с неосложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, оперированных с применением разработанной технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза с последующим наблюдением в отдаленные сроки. Также автором сформулированы практические рекомендации и предложены оптимальные методы лечения пациентов с неосложненной травмой позвоночника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы. Изложены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе «Современное состояние вопроса лечения неосложненных переломов позвоночника погружными конструкциями и аппаратами внешней фиксации» приведен аналитический обзор литературы по применению различных способов внешнего и внутреннего спондилосинтеза при лечении переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Анализ литературы показал, что на современном этапе развития медицинских технологий наличие широкого ассортимента металлоконструкций и имплантов не всегда является залогом полноценной коррекции посттравматических деформаций позвоночника. Остаются нерешенными вопросы о принципах и методах репозиции и выполнении открытых декомпрессивных вмешательств при хирургическом лечении неосложненных переломов позвонков.
Во второй главе «Характеристика клинических наблюдений и методы исследования» проведен анализ групп пациентов, результаты лечения которых являются основой диссертационного исследования. Объектом диссертационного исследования послужили 80 пациентов с неосложненными изолированными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, находившихся на стационарном лечении в травматолого-ортопедическом отделении № 1 ФГБУ «УНИИТО им. » Минздрава России за период с 2002 по 2010 гг.
Критерии включения в исследование: неосложненные изолированные переломы нижних грудных и поясничных позвонков; срок с момента травмы до оперативного вмешательства от 1-х суток до 1 месяца; возраст больных от 18 до 55 лет; отсутствие тяжелой сопутствующей соматической патологии и психических заболеваний.
Критерии исключения: клинически осложненные переломы нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника; наличие свободно лежащего костного фрагмента в позвоночном канале; сочетанный характер повреждений, переломы более одного позвонка; давность травмы более 1 месяца; возраст до 18 и старше 55 лет; наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии и психических заболеваний; остеопороз.
Все пациенты были разделены на две группы. Группа I состояла из 40 человек, оперированных по разработанной технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза с применением стабилизирующих элементов внутренней конструкции «Синтез» (регистрационное удостоверение № ФСР 2008/02148) и внешнего репозиционного модуля аппарата внешней фиксации «Краб» (пат. 2345729 РФ).
Группа II состояла из 40 пациентов, оперированных способом внешнего транспедикулярного спондилосинтеза с применением аппарата внешней фиксации «Краб» (регистрационное удостоверение № ФС /1906-05). Результаты хирургического лечения пациентов II группы оценены ретроспективно.
В группы вошли пациенты в возрасте от 18 до 55 лет. Средний возраст пациентов I группы (n=40) составил 38,4±2,5 года, во II группе (n=40) – 40,6±2,8.
Соотношение по половому признаку было сопоставимо в обеих группах и составило 60% лиц мужского пола и 40% женского.
У 12 пациентов (n=4 – 10% в I группе и n=8 – 20% во II группе) отмечены компрессионные переломы и у 68 больных (n=36 – 90% в I группе и n=32 – 80% во II группе) – оскольчатые нестабильные переломы нижних грудных и поясничных позвонков.
В основу оценки характера перелома у пациентов обеих групп положена классификация F. Magerl et al. «Универсальная классификация торакальных и поясничных повреждений позвонков» (1994). За базовую основу была принята схема-сетка 3-3-3 АО классификации. Переломы типа А диагностированы у 35 пациентов, повреждения типа В встречались у 37 пострадавших, типа С – у 8 больных (табл. 1).
Таблица 1 – Распределение пациентов по способу хирургического лечения и характеру
повреждения позвонков
Группа исследования | Характер повреждения | ||
Тип А | Тип В | Тип С | |
I группа | 12 | 22 | 6 |
II группа | 23 | 15 | 2 |
Итого | 35 | 37 | 8 |
Сроки поступления больных в стационар были сопоставимы в обеих группах, зависели от степени тяжести пострадавших и особенностей течения травматической болезни и составили от 1 суток до месяца с момента травмы. На специализированный этап медицинской помощи пациенты попадали после проведения противошоковых мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области.
Отмечено, что чаще остальных наблюдались переломы LI позвонка, которые выявлены у 40 пострадавших (50%). В 22 случаях (27,5%) диагностированы переломы ThXII позвонка, у 14 пациентов (17,5%) – LII позвонка и у 4 больных (5%) были повреждения ThXI или LIII позвонков. По данному показателю обе группы исследования были абсолютно идентичны.
Методы исследования
В работе были применены клинический, лучевой (спондилография, компьютерная томография, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия), биомеханический, электронейромиографический, статистический методы исследования.
Клиническое обследование включало в себя классический осмотр и измерения ортопедического больного.
Лучевые методы. Всем пациентам проводили спондилографию в двух стандартных проекциях и компьютерную томографию до операции, в раннем послеоперационном периоде и в сроки 2, 6, 12 месяцев после оперативного лечения, а у больных II группы еще и после демонтажа аппарата внешней фиксации. В раннем послеоперационном периоде компьютерная томография применялась для контроля проведения транспедикулярных винтов и оценки интраоперационной репозиции перелома, а в сроки 2, 6 и 12 месяцев после операции – для определения консолидации перелома и, соответственно, дальнейшей тактики лечения.
Для объективизации полученных данных мы количественно оценивали ряд показателей: 1) Величина компрессии тела позвонка в %. Величина компрессии тела сломанного позвонка у пациентов с компрессионными переломами (n=12) составляла не более 30%, тогда как при оскольчатых повреждениях – от 15 до 69%. 2) Величина угла клиновидности тела сломанного позвонка в градусах. Угол клиновидности тела поврежденного позвонка у пациентов обеих групп варьировал от 5 до 40°. 3) Величина кифотической деформации позвоночного двигательного сегмента. Величина кифотической деформации позвоночного двигательного сегмента в обеих группах исследования была от 4 до 32° и зависела от типа и локализации перелома.
Для исключения остеопороза применялась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрическое обследование). У каждого обследуемого проводили измерение минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника (фронтальная проекция, LI-LIV позвонки) и проксимального отдела бедренной кости. Диагноз остеопороза устанавливался для пациентов до 50 лет по Z-критерию (женщины ≤ -2,5 SD, мужчины: ≤ -2,0 SD), у больных старше 50 лет – по Т-критерию (женщины ≤ -2,5 SD, мужчины: ≤ -2,0 SD). При подтверждении диагноза «остеопороз» пациенты не включались в группы исследования.
Биомеханическое исследование
Биомеханическую оценку функционального состояния опороно-двигательной системы производили на базе лаборатории биомеханики УНИИТО на основе многокритериального биомеханического и электромиографического исследований на сроках 8-14 дней, 2, 6 и 12 месяцев у пациентов после комбинированного спондилосинтеза и на сроках 5-8 месяцев у пациентов после спондилосинтез аппаратом внешней фиксации «Краб».
Электронейромиографическое исследование
Исследования проводили с целью изучения функционального состояния периферической нервной системы у пациентов с изолированными неосложненными переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Использовали комплекс электронейромиографических исследований, включающий следующие методики: регистрацию интерференционного паттерна биоэлектрической активности мышц подошвенной (flexor hallucis brevis) и тыльной (extensor digitorum brevis) поверхности стопы при максимальном произвольном напряжении, а также регистрацию спонтанной активности покоя; регистрацию вызванного потенциала мышц стопы (М-ответа) в ответ на стимуляцию n. tibialis и n. peroneus с определением моторной скорости проведения возбуждения по нервам и характеристиками М-ответа (амплитуда, площадь, латентности); регистрацию «поздних ответов» при стимуляции nn. tibialis et peroneus (Н-рефлекса, F-волны).
Статистический анализ данных проведен согласно общепринятым методам c использованием программы Statistica версии 6.0. В начале статистического анализа все количественные признаки оценивались на нормальность их распределения критерием Пирсона. Сравнительный анализ количественных признаков проводился с помощью критерия Стьюдента (при сравнении двух групп). Для всех статистических расчётов ошибка первого рода (α) устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p) не превышала α.
В третьей главе «Репозиционно-стабилизирующий спондилосинтез неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника аппаратом внешней фиксации «Краб». Тактика ведения больных в послеоперационном периоде. Результаты лечения. Ошибки и осложнения» описаны способ транспедикулярного спондилосинтеза аппаратом внешней фиксации, его репозиционные возможности, тактика ведения пациентов, ошибки и осложнения после хирургического лечения. Для лечения всех пострадавших данной группы применялась оригинальная конструкция аппарата «Краб» (, , 2002). Оперативное вмешательство выполнялось в положении больного на животе. После подготовки операционного поля на коже производили разметку мест введения стержней. Стержни в тела позвонков вводили транскутанно под контролем электронно-оптического преобразователя. Ориентиром для закрытого введения стержней в тело поясничного позвонка служил верхний край остистого отростка. Проведенная через эту точку в горизонтальной плоскости линия, проходила через середину корня дужки и продолжалась вдоль поперечного отростка. В вертикальном направлении через верхний суставной отросток проводили вторую линию. Местом для введения стержня в корень дужки служила точка их пересечения. После проведения разметки приступали к введению стержней. Выполняли разрезы кожи и фасции длиной 1 – 1,5 см. Самонарезающийся резьбовой стержень вводили под углом 15-30° (поясничные позвонки) и 10-15° ( нижние грудные позвонки) к сагиттальной плоскости до упора его в точку, расположенную в основании поперечного и верхнего суставного отростков позвонка. Вращательным движением внедряли лопаточку стержня в кортикальную пластинку дужки и контролировали правильность его положения на экране электронно-оптического преобразователя, далее, сохраняя заданное положение, проводили стержень через корень дужки в тело позвонка до упора его расширяющейся части. Свободные концы стержней закрепляли на опорных пластинах с помощью компенсаторных шайб так, чтобы одна пластина фиксировала два позвонка. Две базы соединяли между собой с помощью кронштейнов и тяг. Возможность перемещения баз аппарата относительно друг друга в пределах 60 градусов позволила в широких пределах производить одномоментную коррекцию положения отломков позвонка (, 1998). Дополнительная динамическая репозиция и поддержание системы в напряженном состоянии производились компрессионно-дистракционными усилиями на тягах аппарата. Для этого среднюю тягу монтировали на опорной пластине с помощью длинных кронштейнов. Две другие тяги фиксировали по латеральным краям опорных пластин кронштейнами меньшей длины.
Тактика ведения больных в послеоперационном периоде
Стабильная фиксация аппаратом «Краб» позволяла проводить активное послеоперационное ведение больных. Пациентов переводили в вертикальное положение на второй – третий день после оперативного вмешательства. Во избежание избыточных нагрузок на аппарат и с дисциплинирующей целью производили разгрузку позвоночника режимом ходьбы с опорой на костыли на период динамической коррекции и образования первичной рубцовой спайки в течение 3 – 4 недель после операции. При необходимости (у 8 больных – 20% случаев) дистракцию в аппарате начинали на 3 сутки после хирургической фиксации и проводили темпом 1 мм в сутки. Средний срок динамической коррекции составил 12 суток, после чего пациенты переводились на амбулаторный режим. Фиксацию аппаратом осуществляли до «консолидации» тела сломанного позвонка, средние сроки 5 – 6 месяцев, что, по мнению разработчиков (, 1998, , 2000) достаточно для создания прочных связей между отломками поврежденного позвонка. Демонтаж аппарата проводили под кратковременным внутривенным наркозом в течение 10-15 минут. Дополнительную фиксацию оперированного отдела позвоночника проводили съемным полужестким корсетом на период 3-4 месяца после снятия аппарата.
Результаты лечения
Ретроспективный анализ рентгенологических результатов одноэтапного хирургического лечения 40 пациентов показал высокую эффективность применения аппарата «Краб» при проведении одномоментной или динамической коррекции деформации тела позвонка и позвоночного двигательного сегмента при компрессионных и оскольчатых переломах в срок до одного месяца с момента травмы (табл. 2).
Таблица 2 – Сравнение основных рентгенологических показателей до и после репозиционно -
стабилизирующего спондилосинтеза аппаратом внешней фиксации «Краб»
Параметры | До операции (М±δ) | После операции (М±δ) |
Угол клиновидности тела сломанного позвонка (град.) | 27,88 ± 3,159 | 6,75 ± 2,864 |
Величина кифотической деформации позвоночного двигательного сегмента (град.) | 18,38 ± 1,614 | 3,5 ± 0,88 |
Величина компрессии тела позвонка (%) | 39,5 ± 6,004 | 90,3 ± 5,396 |
Однако у%) из 32 пациентов с оскольчатыми переломами наблюдалась потеря достигнутой хирургически коррекции кифотической деформации поврежденного сегмента и высоты тела сломанного позвонка на сроках от двух месяцев и более после демонтажа конструкции (табл. 3). Это позволило сделать выводы о недостаточном времени фиксации в условиях аппарата для формирования костно-фиброзного блока и сузить показания для его применения.
Таблица 3 – Сравнение основных рентгенологических показателей до и после демонтажа
аппарата внешней фиксации «Краб»
Параметры | После операции (М±δ) | После демонтажа аппарата (М±δ) |
Величина компрессии тела позвонка (%) | 90,3 ± 5,396 | 83,5 ± 5,396 |
Величина кифотической деформации позвоночного двигательного сегмента (град.) | 3,5 ± 0,88 | 7,353 ± 4,743 |
Ошибки и осложнения
У 4 пациентов (10% случаев) наблюдалось местное длительное выделение серозно-геморрагического отделяемого из стержневого канала. Методы консервативной терапии не позволили купировать данный процесс, и стержни были удалены, что не отразилось на механической прочности аппарата и исходе проведенного лечения. Поверхностные воспаления мягких тканей в местах введения стержней, встретившиеся у 12 больных (30%), купировались обычными методами, принятыми при применении внеочаговых аппаратов и ни в одном случае не потребовали досрочного демонтажа. У 7 пациентов (17,5%) диагностированы переломы одного или нескольких стержней, проведенных в тело сломанного или смежного с ним позвонка на сроке 3-4 месяца после операции, что привело к появлению вторичной кифотической деформации на уровне поврежденного позвоночного двигательного сегмента у 3 больных (7,5%). К поздним послеоперационным осложнениям относятся все 24 случая (60%) потери достигнутой интраоперационно коррекции посттравматической кифотической деформации и высоты тела сломанного позвонка (, 2010), что привело к развитию стойкого болевого синдрома у 16 пациентов (40%) и в 5 случаях (12,5%) потребовало повторного оперативного вмешательства.
В четвертой главе «Репозиционно-стабилизирующий спондилосинтез неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника комбинированной транспедикулярной конструкцией. Тактика ведения больных в послеоперационном периоде. Результаты лечения. Ошибки и осложнения» описаны технология транспедикулярного спондилосинтеза, сочетающая стабилизирующие элементы внутренней конструкции «Синтез» с внешним репозиционным модулем аппарата «Краб» и тактика ведения пациентов. Проанализированы результаты, ошибки и осложнения хирургического лечения.
Технология спондилосинтеза комбинированной конструкцией
Оперативное вмешательство выполнялось под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе на 2 – 3 сутки после поступления в отделение. Разрез кожи производился по средней линии над остистыми отростками на 1-2 позвонка выше и ниже поврежденного. Скелетировались остистые отростки и дужки до основания поперечных отростков, после чего определялись места введения винтов. Транспедикулярные винты устанавливались по общепринятым методикам. Входную точку для введения винта намечали с помощью шила квадратного сечения, которое вращательными движениями вводили по ходу дужки в тело позвонка, а затем канал расширяли с помощью мечиков и разверток. Перед установкой винта с помощью щупа проверяли целостность стенки сформированного канала. Особенности моноаксиального транспедикулярного винта конструкции «Синтез» позволяют монтировать к его головке внешние тяги, на которые устанавливается репозиционный модуль аппарата «Краб». После окончания проведения винтов производили жесткую фиксацию тяг на нижней опорной пластине репозиционного модуля. Выбирали люфт гаек на тягах в местах крепления к вышележащей опорной пластине. На первом этапе репозиции дистракционные усилия прикладывали к верхней опорной пластине в сагиттальной плоскости. Для этого производили дистракцию на 3-4 мм по боковым тягам в местах фиксации к верхней пластине и создавали напряжение в точке ее вращения. Следующим этапом осуществляли компрессию на тяге с шарниром в месте крепления ее к верхней опорной пластине на величину вдвое большую первичной дистракции. Эти усилия позволяли достигать полной редукции кифотической деформации поврежденного сегмента позвоночника. Последним этапом осуществляли заключительную репозицию положения отломков усилиями на шарнирной тяге в соединении с нижней опорной пластиной. При переломах, сопровождающихся вертебро-дуральным конфликтом 2-4 степени интраоперационно контролировали закрытое ремоделирование позвоночного канала при помощи градуированного щупа (Пат. 2474395 РФ). Для этого глубину позвоночного канала измеряли до и после проведенной репозиции через сформированное со стороны наибольшего сужения интерламинэктомическое отверстие диаметром 3-5 мм. и по разнице полученных значений оценивали степень имеющегося вертебро-дурального конфликта. По достижении удовлетворительной коррекции винты соединялись предварительно изогнутыми штангами в положении максимальной адаптации к форме данного отдела позвоночника. Производилась жесткая фиксация элементов внутренней конструкции, демонтаж репозиционного модуля, дренирование и послойное ушивание послеоперационной раны. При сохраняющемся стенозе расширяли интерламинэктомическое отверстие и забойниками производили импакцию отломков тела позвонка.
Тактика ведения больных в послеоперационном периоде
В первые сутки после оперативного вмешательства пациенты выполняли общие тонизирующие упражнения для верхних и нижних конечностей. На вторые сутки убирали вакуум-дренаж и переводили больного в вертикальное положение с дополнительной фиксацией полужестким пояснично-крестцовым или грудопоясничным корсетом. При наличии показаний продолжалась медикаментозная терапия. С целью купирования болевого синдрома и послеоперационного отека в области операции начинали физиотерапевтические процедуры. В течение первой недели перевязки выполняли ежедневно, а в последующем – через сутки. Швы снимали на 10-12 сутки. Для профилактики тромбоэмболических осложнений выполняли эластичное бинтование нижних конечностей и назначали низкомолекулярные гепарины. Срок пребывания больных в стационаре составил от 11 до 17 суток. На амбулаторном этапе лечения рекомендовали массаж, электростимуляцию мышц спины и нижних конечностей, занятия лечебной физической культурой, иммобилизацию корсетом в вертикальном положении на срок до 6 месяцев.
Результаты лечения
Анализ результатов одноэтапного хирургического лечения 40 пациентов доказал возможность и эффективность применения технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза у пациентов с неосложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонков на ранних сроках с момента травмы. Полная коррекция посттравматической деформации позвоночного двигательного сегмента достигнута у 38 больных (95% случаев), у двух пациентов (5%) остаточная деформация не превышала 5°. Во всех случаях достигнуто полное или частичное восстановление высоты тела сломанного позвонка в среднем с 59,1 ± 6,544% до 88,8 ± 3,366% (табл. 4).
Таблица 4 – Сравнение основных рентгенологических показателей до и после репозиционно -
стабилизирующего спондилосинтеза комбинированной конструкцией
Параметры | До операции (М±δ) | После операции (М±δ) |
Угол клиновидности тела сломанного позвонка (град.) | 27,88 ± 3,159 | 6,75 ± 2,864 |
Величина кифотической деформации позвоночного двигательного сегмента (град.) | 18,38 ± 1,614 | 3,5 ± 0,88 |
Величина компрессии тела позвонка (%) | 39,5 ± 6,004 | 90,3 ± 5,396 |
Возможность полного восстановления высоты тела сломанного позвонка уменьшалась прямопропорционально увеличению срока с момента травмы (рис. 1).
Рисунок 1 – Диаграмма восстановления высоты тела сломанного позвонка в зависимости
от срока с момента травмы
Консолидация перелома в условиях фиксации внутренней транспедикулярной конструкцией завершена в 100% случаев на сроках 9-12 месяцев с момента операции. Достигнутая на операционном столе коррекция посттравматической деформации сохранялась на всем периоде наблюдения пациентов (до трех лет).
Ошибки и осложнения
Гнойно-воспалительных осложнений в данной группе не отмечено.
В 4 случаях (10%) наблюдались переломы винтов и штанг металлофиксаторов после наступления консолидации перелома позвонка, связанные с несоблюдением пациентами предписанных рекомендаций или с повторной травмой. В двух из этих случаев осуществлен перемонтаж конструкции, в остальных – удаление.
К осложнениям транспедикулярной фиксации по данным ряда авторов (, 2010) можно отнести некорректное проведение или мальпозицию винтов металлоконструкции. В исследуемой группе к такому роду осложнений можно отнести выход винтов на 1-3 мм за пределы передней кортикальной пластинки тела позвонка в 5 случаях (12,5%). Данный вид мальпозиции не повлиял на результаты лечения.
В пятой главе «Результаты оценки функционального состояния опорно-двигательной системы и периферической нервной системы у пациентов с неосложненными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков после одноэтапного хирургического лечения» проведен отдельный и сравнительный анализ результатов лечения обеих групп пациентов по данным биомеханического, электронейромиографического исследований и опросника Освестри.
Результаты биомеханического исследования больных
Для выявления эффективности применения комбинированной транспедикулярной конструкции (группа I) относительно аппарата внешней фиксации «Краб» (группа II) произведена сравнительная оценка функциональных исходов лечения в срок 6 – 9 месяцев после одноэтапного хирургического лечения. Позовая установка больных II группы в положении удобного стояния характеризовалась равномерным распределением веса тела на конечности, также как и в I группе (коэффициент асимметрии статической нагрузки во фронтальной плоскости – 0,96), но передние отделы стоп перегружались в большей степени и коэффициент асимметрии статической нагрузки в сагиттальной плоскости был снижен до 0,92 по сравнению с 1,26 первой группы (норма 1,95), что косвенно свидетельствовало о более выраженной флексорной позовой установке и смещении общего центра массы кпереди.
Абсолютные показатели скорости ходьбы во второй группе оставались сниженными в среднем до 0,88 м/сек., а длина шага до 58,87см. по сравнению с соответствующими значениями в первой группе – 1,11 м/сек и 66,15см. Соответственно замедленной скорости ходьбы был увеличен основной показатель цикличности движений – продолжительность двойного шага до 1,50-1,51сек при достоверном нарушении относительно нормы всех составных хронометрических периодов и фаз шага. У больных второй группы на фоне сниженной скорости ходьбы и укорочения длины шага отмечалось более выраженное нарушение электромиографических показателей, характеризующих фазовую работу мышц туловища и нижних конечностей. У всех пациентов II группы через 6-9 месяцев после операции отмечено существенное снижение биоэлектрической активности мышц бедер: m. rectus femoris до 3,06 мкВ (норма 8,1 мкВ) и m. biceps femoris до 4,6 мкВ (норма 9,2 мкВ) по сравнению с полной нормализацией этих показателей у пациентов I группы.
Таким образом, на основании данных проведенного исследования выявлено значительное, хотя и не полное улучшение основных биомеханических и электромиографических показателей у пациентов I группы после одноэтапного хирургического лечения с использованием комбинированной транспедикулярной конструкции. Восстановление опороспособности нижних конечностей, нормализация скорости ходьбы, увеличение длины шага прослеживались во все сроки исследования. Стойкое сохранение достигнутого улучшения подтверждается данными, полученными в более поздние сроки исследования (2-3 года с момента операции). Выявлены статистически значимые отличия аналогичных биомеханических и нейрофизиологических показателей у пациентов II группы. Зарегистрированная перегруженность передних отделов стоп в акте свободного стояния свидетельствовала о флексорной установкой верхних отделов туловища и смещением общего центра массы кпереди. Значительное снижение скорости передвижения (67% от нормы), укорочение длины шага (85% от нормы), трехкратное ослабление биоэлектрической активности мышц туловища (mm. sacrospinalis) и проксимальных отделов нижних конечностей (mm. rectus femoris et biceps femoris) характеризовали функциональное состояние опорно-двигательной системы данной группы больных как субкомпенсированное.
Результаты электронейромиографического исследования больных
Основные электронейромиографические показатели оценивались в срок 6 – 9 месяцев после операции у 15 пациентов I группы и у 15 пациентов II группы. Качественные показатели интерференционной электромиографии, регистрируемые с симметричных mm. flexor hallucis brevis, extensor digitorum brevis et gastrocnemius, соответствовали I и II-a типам по , что свидетельствовало об относительной сохранности нейромоторного пула поясничного утолщения спинного мозга. Средняя частота биоэлектрической активности перечисленных мышц при попытке их максимального напряжения статистически достоверно (р<0,05) не отличалась как между группами, так и относительно нормы.
Показатели средней амплитуды биоэлектрической активности максимального усилия m. flexor hallucis brevis в I группе были снижены на правой конечности до 309,9±24,17 мкВ, а на левой конечности – до 310,9±22,79 мкВ при норме 370±30 мкВ (р<0,05). В группе II эти значения составили соответственно 317,5±29,5 мкВ и 320,5±27,66 мкВ, не отличаясь достоверно от нормы (р>0,05). В обеих группах средняя амплитуда биоэлектрической активности с m. extensor digitorum brevis была достоверно снижена (р<0,05), а с m. gastrocnemius повышена (р<0,05). Данные изменения количественных показателей электрической активности мышц нижних конечностей зарегистрированы симметрично с обеих сторон.
При оценке нейрофизиологических показателей, полученных с помощью стимуляционной электронейромиографии, существенных изменений выявлено не было. При стимуляции малоберцового нерва в I группе резидуальная латентность М-ответа составила на правой стороне 2,15 мс (р>0,05), а на левой стороне – 2,28 мс (р>0,05) при норме ≤ 3 мс. Во II группе значение этих показателей составило 2,11 мс (р>0,05) и 2,28 мс (р>0,05) соответственно.
Амплитуды М-ответов при стимуляции как большеберцового, так и малоберцового нервов через 6 – 9 месяцев после операции в обеих группах соответствовали нормативным значениям и были симметричны с обеих сторон. Их значение при стимуляции n. tibialis в I группе составило 11,5 мВ и 11,3 мВ соответственно для правой и левой нижней конечности, а в группе II – 12,4 мВ и 12,8 мВ при нормативных значениях 11±1 мВ.
При стимуляции n. peroneus величина амплитуд М-ответов у пациентов I группы на правой конечности равнялась 4,6 мВ, а на левой конечности – 4,8 мВ (норма 4,5±1,5 мВ). У пациентов II группы значения этих показателей составило 5,1 мВ и 4,8 мВ соответственно.
Скорость распространения возбуждения по эфферентным волокнам основных нервных стволов нижних конечностей была также в пределах возрастной нормы. Для большеберцового нерва значения в I группе составили 46,8 м/с на правой конечности и 46,0 м/с на левой конечности. У пациентов II группы эти показатели были равны 46,3 м/с и 46,2 м/с соответственно. Скорость распространения возбуждения по эфферентным волокнам правого малоберцового нерва в I группе составила 49,4 м/с, а на противоположной стороне – 50,3 м/с. У пациентов II группы эти показатели существенно не отличались, их значение составило для правой конечности 49.6 м/с, а для левой конечности – 49,9 м/с. При исследовании латентных периодов F-волны межгрупповых различий выявлено не было. Значения этого показателя колебались в пределах 43,6-46,3 мс, укладываясь в границы возрастной нормы, равной 45±7мс. Наряду с этим отмечено увеличение средней амплитуды F-волны при стимуляции n. tibialis у пациентов II группы на правой конечности до 381,3 мкВ (р<0,05), а на левой конечности до 341,8 мкВ (р<0,05).
В обеих группах выявлено двустороннее резкое повышение амплитуды H-рефлекса и увеличение соотношения амплитуд Hmax/Mmax при нормальных значениях амплитуд М-ответов. В группе I средняя величина амплитуды Н-рефлекса с правой конечности составила 2011,1 мВ (р<0,05), а с левой конечности – 2049,5 мВ (р<0,05) при норме 700±300 мВ. В группе II величина амплитуды Н-рефлекса также была двусторонне повышена, достоверно отличаясь от нормы. Ее значения, зарегистрированные с правой конечности, составили 1606,5 мВ, а с левой конечности – 1977,1 мВ.
Таким образом, полученные данные нейрофизиологического исследования, проведенного в срок 6 – 9 месяцев после одноэтапного хирургического лечения у пациентов с нестабильными неосложненными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков, объективно выявили нарушение функционального состояния нейромышечного сегментарного аппарата спинного мозга на уровне поясничного утолщения. В пользу функционального характера нарушений свидетельствует факт регистрации нормального интерференционного типа электромиограмм во время максимального произвольного напряжения мышц. Нормальные значения амплитуд М-ответов, получаемых при проведении стимуляционной электронейромиографии, также говорят о сохранности двигательных единиц в сегментарном нейромоторном пуле. Наличие нормальных значений скорости распространения возбуждения свидетельствуют о сохранности проведения импульса по эфферентным волокнам большеберцового и малоберцового нервов, включая самые дистальные немиелинизированные волокна в зоне концевых пластинок мышц, о полноценной иннервации мышечных волокон. Увеличение амплитуд поздних ответов (F-волны и Н-рефлекса), а также показателя Нmax/Mmax свидетельствуют о повышении возбудимости сегментарных мотонейронов.
Выявленные нейрофизиологические нарушения согласуются с данными других исследователей (, 1980). Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод, что одним из компонентов патологической картины неосложненного перелома нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника является нарушение нормальной деятельности сегментов спинного мозга.
Результаты оценки качества жизни по опроснику Освестри
По данным анкетирования больных по опроснику Освестри получены результаты в диапазоне от 0 до 56%. В интервал от 21 до 60% – «умеренные и тяжелые нарушения» – попало 30% от общего числа респондентов. Остальные 70 процентов респондентов попали в диапазон «минимальные нарушения» 0-20%. В связи с этим полученные результаты детализованы следующим образом (табл. 5).
Таблица 5 – Распределение больных в зависимости от результата, полученного по данным
опросника Освестри
Результат | Индекс Освестри, % | % пациентов в группе с внешней транспедикулярной фиксацией | % пациентов в группе с комбинированной транспедикулярной конструкцией |
Минимальные нарушения | 0 – 20 | 25 | 80 |
Умеренные нарушения | 21 – 40 | 40 | 20 |
Тяжелые нарушения | 41 – 60 | 35 | 0 |
Инвалидизирующие нарушения | 61 – 80 | 0 | 0 |
Во II группе пациентов оперированных аппаратом внешней фиксации «Краб» у 25% респондентов отмечены минимальные нарушения (8 пациентов с компрессионными и 2 пациента с оскольчатыми переломами), у 40% (16 больных) – умеренные нарушения и у 35% (14 пациентов) – тяжелые нарушения.
В I группе пациентов оперированных с применением комбинированной транспедикулярной конструкции преобладали минимальные нарушения – 80% (4 пациента с компрессионными и 28 пациентов с оскольчатыми переломами), у 20% (8 человек) были умеренные нарушения. Тяжелых нарушений у этой группы не было.
При сравнительной оценке распределения больных обеих групп по типу нарушений получены следующие результаты (рис. 2).
Рисунок 2 – Диаграмма распределения больных I и II группы
по результатам оценки опросником Освестри
Таким образом, исходя из оценки пациентами качества своего лечения с помощью опросника Освестри в группе с комбинированной транспедикулярной конструкцией у больных с неосложненными компрессионными и оскольчатыми переломами получена преимущественно оценка «минимальные нарушения», в то время как в группе с внешней транспедикулярной конструкцией у пациентов с оскольчатыми переломами преобладала оценка «умеренные и тяжелые нарушения».
Выводы
1. Разработанная технология комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза, сочетающая стабилизирующие элементы внутренней конструкции «Синтез» и репозиционный модуль аппарата внешней фиксации «Краб», обеспечивает полноценную коррекцию кифотической деформации позвоночного двигательного сегмента, репозицию перелома тела позвонка и стабильную фиксацию на весь период лечения пациента.
2. Аппарат внешней фиксации «Краб», как самостоятельный метод спондилосинтеза, эффективен при лечении пациентов с неосложненными компрессионными и оскольчатыми переломами типа А 1.1, А 1.2.1, А 1.3 и А 2.2 по F. Magerl и позволяет во все случаях осуществить одномоментную или динамическую репозицию тела позвонка с восстановлением правильных взаимоотношений в поврежденном позвоночном двигательном сегменте.
3. Технология комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза, сочетающая стабилизирующие элементы внутренней конструкции «Синтез» и репозиционный модуль аппарата внешней фиксации «Краб», может применяться как самостоятельный метод лечения всех типов неосложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков. Противопоказаниями к использованию комбинированной конструкции являются свободные костные фрагменты в просвете позвоночного канала и системный остеопороз.
4. Разработанный способ интраоперационного контроля состояния позвоночного канала позволяет оценить эффективность произведенных репозиционных приемов по устранению посттравматического стеноза в условиях внутренней транспедикулярной фиксации и существенно сократить объем оперативного вмешательства.
5. Использование технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза, как самостоятельного метода одноэтапного хирургического лечения неосложненных переломов нижнегрудных и поясничных позвонков, позволило во всех случаях сохранить достигнутую интраоперационно коррекцию тела позвонка и позвоночного двигательного сегмента, получить восстановление опороспособности позвоночника к 6 месяцам и консолидацию тела позвонка на сроках до 1 года с момента травмы.
Практические рекомендации
1. При поступлении всем больным с переломами позвонков необходимо проведение комплексного обследования, включающего клиническое и рентгенологическое исследования, дополненные компьютерной томографией для уточнения характера повреждения позвонка, изменений позвоночного канала и планирования дальнейшей тактики хирургического лечения.
2. При отсутствии свободнолежащего костного фрагмента в просвете позвоночного канала и системного остеопороза у пациентов с неосложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонков следует произвести попытку одноэтапного хирургического лечения с применением транспедикулярных конструкций.
3. При применении технологии комбинированного транспедикулярного спондилосинтеза рекомендовано использование внешнего модуля аппарата «Краб» в качестве основной репонирующей системы.
4. Для сокращения объема и травматичности оперативного вмешательства при использовании внутренних транспедикулярных конструкций в лечении переломов позвонков с посттравматическим стенозом позвоночного канала рекомендована интраоперационная оценка состояния позвоночного канала после проведенной репозиции.
5. Оптимальными сроками проведения одноэтапного хирургического лечения с использованием транспедикулярных конструкций являются 1-14 сутки с момента травмы.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. , Зубков исследование нервно-мышечного аппарата у пациентов с неосложненными переломами позвоночника // Хирургия позвоночника – полный спектр: материалы научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника. – М., 2007. – С.300-302.
2. , Зубков больных с переломами позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах // Хирургия позвоночника – полный спектр: материалы научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника. – М., 2007. – С.323-324.
3. [и др.] Оперативное лечение повреждений позвоночника и позвоночно-спинномозговой травмы / , , // Хирургия позвоночника – полный спектр: материалы научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника. – М., 2007. – С.325-326.
4. Оперативное лечение позвоночноспинномозговой травмы грудного и поясничного отделов позвоночника / , , // Ургентная нейрохирургия: ХХI век: материалы Всероссийской научно-практической конференции.– Курган, 2007. – С.119-121.
5. [и др.] Биомеханическая оценка состояния опорно-двигательной системы в условиях внутреннего транспедикулярного спондилосинтеза / , , // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. – Курган, 2008. – С.99-100.
6. Одноэтапное оперативное лечение неосложненных переломов позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах / , , // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. – Курган, 2008. – С.100-101.
7. Коррекция посттравматических деформаций позвоночника / , , // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. – Курган, 2008. – С.108-109.
8. , , Зубков исследование больных с клинически неосложненными переломами грудопоясничного отдела позвоночника // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 3 (49). – С.85.
9. Биомеханические аспекты исходов хирургического лечения переломов позвоночника / , , // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 3 (49). – С.103.
10. , , Зубков нейрофизиологическое исследование больных с неосложненными переломами грудо-поясничного отдела позвоночника до и после транспедикулярного спондилосинтез // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 18-19 ноября 2008 года. – Курган, 2008. – С.52-54.
11. Одноэтапное оперативное лечение неосложненных переломов в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника / , , // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии: материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора . – Т.38 (LXII). – Астрахань, 2009. – С.108-109.
12. Межтеловой спондилодез в условиях стабильного транспедикулярного спондилолистеза / , , // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии: материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора . – Т.38 (LXII). – Астрахань, 2009. – С.109-110.
13. Управляемая коррекция посттравматических деформаций позвоночника: медицинская технология / , , ; Росздрав; ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий». – Екатеринбург, 2009. – 29 с.
14. [и др.] Алгоритм оперативного лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника и позвоночно-спинномозговой травмы / , , // Вестн. травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина. – 2009. – № 1. – С.46-49.
15. [и др.] Транспедикулярный спондилосинтез в лечении больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков / , , // Гений ортопедии. – 2010. – № 1. – С.19-23.
16. Одноэтапное оперативное лечение неосложненных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника способом транспедикулярного спондилосинтеза / , , // Современные технологии в травматологии и ортопедии: материалы юбилейной научной конференции под ред. проф. , 22-23 апреля 2010 года. – СПб.: Синтез Бук, 2010. – С.231-232.
17. Управляемая коррекция посттравматической деформации позвоночника / , , // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов; под ред. акад. РАН и РАМН и д. м.н., проф. : в 3-х томах, г. Саратов, 15-17 сентября 2010. – Т.2. – Саратов: Изд-во «Научная книга»; ФГУ «СарНИИТО», 2010. – С.696-697.
18. Оценка остаточной деформации при внешней и внутренней транспедикулярной фиксации переломов позвоночника / , , // Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора , 14-15 апреля 2011 года. – Омск, 2011. – С.165.
19. Способ определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодеза у больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков / , , // Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора , 14-15 апреля 2011 года. – Омск, 2011. – С.166.
20. Межтеловой спондилодез в условиях внутреннего траспедикулярного спондилосинтеза при оскольчатых переломах тел позвонков / , , // Вестник травматологии и ортопедии Урала. – 2011. – № – С.33-38.
21. Интраоперационный контроль состояния позвоночного канала при закрытой репозиции оскольчатых переломов тел позвонков / , , // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы VIII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана, г. Ташкент, 15-16 июня 2012 года. – С.328-329.
22. [и др.] Профилактика венозных тромбозов в ортопедии. Рекомендации и реальная практика / , , // Гений ортопедии. – 2012. – № 3. – С.142-144.
23. [и др.] Биомеханическая характеристика пациентов после различных вариантов хирургического лечения переломов нижних грудных и поясничных позвонков / , , // Вестник травматологии и ортопедии Урала. – 2012. – № 3-4. – С.44-47.
24. Пат. 2474395 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Способ интраоперационного контроля состояния позвоночного канала при закрытой репозиции оскольчатых переломов тел позвонков / , , ; ФГБУ «Уральский НИИТО имени » Минздрава и соцразвития РФ. – № /14; заявл.19.12.2011; опубл.10.02.2013, Бюл. № 4. – 7 с.
25. Пат. 2485904 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Способ моносегментарной транспедикулярной стабилизации переломов тел нижних грудных м поясничных позвонков / , , ; ФГБУ «Уральский НИИТО имени » Минздрава и соцразвития РФ. – № /14; заявл.02.04.2012; опубл.27.06.2013, Бюл. № 18. – 7 с.
Отпечатано в типографии ФГБУ «Уральский НИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздрава России
г. Екатеринбург, пер. Банковский, 7
Заказ № 000; формат 60х90/16; печ. л. 1,00; тираж 120
Гарнитура Times New Roman
