Высокопатогенный грипп А (H1N1)/ калифорния/2009

Утверждаю

Руководитель департамента здравоохра- нения Краснодарского края ___________________________________
03 ноября 2009 года

ВЫСОКОПАТОГЕННЫЙ ГРИПП А (H1N1)/ КАЛИФОРНИЯ/2009

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

для врачей лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края

Грипп является инфекцией, периодически вызывающей пандемии, иногда с охватом за 9-10 месяцев 30% населения земного шара. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзора) в 2008 году в Российской Федерации грипп зарегистрирован у 320015 больных (заболеваемость – 224,9 на 100 тыс. населения), в 2007 г. грипп был зарегистрирован у 505841 больного (заболеваемость – 353,5).

H1N1 — подтип вируса гриппа А (наиболее распространенный тип гриппа, который вызывает наиболее масштабные эпидемии), может вызвать заболевание как у людей, так и у многих животных, этот вирус назвали «Калифорния 04/2009». Штамм А(H1N1) общеизвестен под названием «свиной грипп». Впервые был открыт в 1931 году американским ученым Ричардом Шоупом. 11 июня 2009 года Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) официально сообщила о начавшейся пандемии гриппа A(H1N1).

По данным региональных бюро ВОЗ на 17.10.2009 г. общее количество лабораторно подтвержденных случаев заболеваний людей, вызванных пандемическим вирусом А(H1N1) в мире составляет более 414 тыс., включая 4820 случаев с летальным исходом. Поскольку во многих странах подсчет заболевших прекращен из-за невозможности провести полноценный мониторинг всех случаев заражения, цифра подтвержденных случаев заболевания значительно ниже реальной.

В Европейском регионе зарегистрировано более 59 тыс. лабораторно подтвержденных случаев заболевания, в том числе 208 - с летальным исходом. Количество лабораторно подтвержденных случаев заболеваний, вызванных высокопатогенным вирусом гриппа А(H1N1) и число летальных исходов продолжает увеличиваться.

В Российской Федерации на конец октября 2009 года число лабораторно подтвержденных случаев составляет 1896 чел. зарегистрировано 10 летальных исходов от пандемического гриппа (H1N1)/2009 у лиц от 20 до 53 лет, осложненного пневмониями, из них 8 летальных случаев в Забайкальском крае (в том числе 1 случай гибели беременной женщины), 1 - в г. Москве и 1 - в Красноярском крае. В России грипп A(H1N1) доминирует над сезонным гриппом, россияне стали чаще болеть именно новым вирусом, на долю которого приходится до 75-80% случаев заболеваний, выявляемых по всей стране.

Основной источник инфекции – больной гриппом человек. Быстрое распространение заболевания в короткие сроки обусловлено коротким инкубационным периодом, воздушно–капельным и контактным механизмами передачи, высокой восприимчивостью людей к гриппу, а также отсутствием иммунитета у населения к новым антигенным вариантам вируса.

Инкубационный период от 15 ч до 3 сут., чаще в пределах 1—2 сут. Лиц с инфекцией, вызванной вирусом гриппа А(H1N1), следует считать потенциально заразными в течение 7 дней после начала болезни. Лиц, которые продолжают сохранять признаки заболевания больше 7 дней после начала болезни, следует считать потенциально заразными до разрешения симптомов заболевания.

Клиника. Симптомы гриппа А(H1N1) в большинстве случаев сходны с симптомами сезонного гриппа и включают в себя синдромы интоксикации и катарально-респираторный:

Лихорадка >39 °C Острое начало Миалгии Слабость, недомогание Озноб Кашель Гиперемия слизистой носа и ротоглотки

В настоящий момент в РФ уже по первым двум тысячам случаев гриппа A/H1N1 можно выявить его некие специфические черты. Так, например, у большинства заболевших новым гриппом, кроме проявлений обычного вирусного заболевания присутствует расстройство желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота и жидкий стул. Кроме того, среди первых симптомов заболевания нередко бывает надсадный сухой кашель, часто даже с примесями крови. В редких случаях у больных гриппом А(H1N1) наблюдаются симптомы респираторного заболевания без повышения температуры.

В то время как пациенты с хроническими заболеваниями, дети и беременные женщины (как и при сезонном гриппе) входят в группу повышенного риска для развития осложнений, в данный момент зафиксировано много случаев тяжелого течения заболевания у здоровых людей молодого возраста. Механизм, вызывающий серьезные осложнения у подобных, первоначально здоровых, пациентов, пока не определен.

Клиническая картина осложненного течения заболевания гриппом А(H1N1) существенно отличается от случаев сезонного гриппа. В случае тяжелого течения заболевания у пациентов наблюдалось ухудшение состояния на 3-5 день от появления симптомов гриппа. Ухудшение быстро прогрессировало, в течение 24 часов развивалась острая дыхательная недостаточность, требующая немедленного помещения пациента в реанимационное отделение (отделение интенсивной терапии), с подключением к аппарату искусственной вентиляции легких. При этом, некоторые пациенты не реагировали на данное лечение, их состояние продолжало ухудшаться.

При тяжелом течении гриппа А(H1N1) вполне вероятно развитие осложнений, характерных для сезонного гриппа. Наиболее частыми из которых являются пневмонии, развивающиеся у 10—20% больных сезонным гриппом, а у детей до 1 года, лиц старших возрастных групп, страдающих сопутствующими заболеваниями, у 30—50%. Пневмонии могут развиваться на фоне клинических проявлений гриппа и рассматриваются в этих случаях как первичные вирусно-бактериальные. Бактериальная пневмония чаще всего вызывается Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus, включая также штаммы, устойчивые к метициллину. Третье место среди патогенов, приводящих к развитию пневмонии, занимает Haemophilus influenza. Ранние пневмонии сопровождаются тяжелой интоксикацией, часто имеют деструктивный характер и являются нередкой причиной летального исхода, особенно у пожилых лиц.

Среди других возможных осложнений следует отметить синусит, отит, евстахиит, ларингит (у детей) с явлением стеноза гортани (гриппозный круп), инфекционно-аллергический миокардит, перикардит, острый пиелонефрит или обострения хронического пиелонефрита.

Критериями тяжести заболевания служат выраженность общего интоксикационного синдрома, острая дыхательная недостаточность, нарушение в сфере сознания, нестабильность гемодинамики, первичная и вторичная пневмония.

Cамый высокий риск развития тяжелой или смертельной болезни угрожает трём группам: беременным женщинам, особенно во время третьего триместра беременности, детям в возрасте до двух лет и людям с хроническими болезнями легких, включая астму. Риск развития тяжелой болезни у детей могут повысить неврологические расстройства. Ожирение не считалось фактором риска ни во время прошлых пандемий, ни во время сезонного гриппа. Несмотря на плохое понимание на сегодняшний день точной роли ожирения, оно в значительной мере присутствует в тяжелых и смертельных случаях заболевания. Особенно это касается патологического ожирения.

Диагностика. Диагноз гриппа устанавливают на основании характерной клинической картины и эпидемиологических данных. Для лабораторной диагностики используют метод полимеразной цепной реакции и вирусологические исследования.

Дифференциальный диагноз проводят с другими ОРВИ, риккетсиозами, брюшным тифом, орнитозом, легионеллезом, бруцеллезом, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками, инфекционным мононуклеозом, малярией, нейроинфекциями, вирусным гепатитом А (в преджелтушном периоде), корью, пневмонией, сепсисом и другими острыми лихорадочными болезнями.

Главным отличием гриппа от других ОРВИ является начало болезни с лихорадки и интоксикации с последующим присоединением катарально-респираторного синдрома, в котором доминирует ларинготрахеит. При ОРВИ болезнь начинается с катаральных явлений, лихорадка и интоксикация появляются позже, слабо выражены.

При проведении дифференциальной диагностики пациентов с острым респираторным заболеванием и заболеванием свиным гриппом клиницисты должны принимать во внимание данные эпидемиологического анамнеза - пребывание заболевшего на территориях, неблагополучных по инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1), и наличие контактов с заболевшими этой инфекцией в течение 7 дней, предшествующих началу болезни.

Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа А(H1N1), в настоящее время считается случай, при котором у человека имеет место острое респираторное заболевание с лабораторно подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа типа А(H1N1), при помощи проведения одного или более из нижеследующих исследований:

ОТ-ПЦР в реальном времени;

Культивирование вируса;

Четырехкратное повышение уровня нейтрализующих антител, специфичных к вирусу гриппа типа А (H1N1).

Подозрительным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа А(H1N1), считается случай, при котором у человека имеет место острое лихорадочное респираторное заболевание, которое началось в течение 7 дней после тесного контакта с лицом, которое является подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1).

Тесный контакт предполагает нахождение на расстоянии около 2 м от заболевшего человека, который является подтвержденным или подозреваемым случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H1N1). Острое респираторное заболевание определяется острым возникновением по крайней мере, двух из нижеследующих признаков: ринорея или заложенность носа, ангина, кашель (с лихорадкой или без нее).

Госпитализация, меры профилактики внутрибольничного инфицирования. Обязательной госпитализации в стационар подлежат лица по эпидемиологическим (общежития, закрытые коллективы, неблагополучные семьи и др.) и клиническим показаниям (среднетяжелое и тяжелое течение с развитием осложнений).

Медицинским работникам необходимо активно проводить разъяснительную работу с населением. Необходимо акцентировать внимание на том, что пациенту следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если на фоне заболевания гриппом или ОРВИ у него появляется одышка или затрудненное дыхание, а также если температура не снижается при приеме жаропонижающих средств, либо остается повышенной дольше 4-5 дней.

Больной должен носить хирургическую маску при нахождении вне палаты, следовать правилам личной гигиены. Посуда и предметы окружающей среды моются и дезинфицируются в установленном порядке, как и при сезонном гриппе.

Медицинскому персоналу следует использовать стандартные меры предосторожности, а также меры, обеспечивающие снижение риска капельной или контактной передачи инфекционных агентов при проведении всех действий по лечению пациента и выполнять их в течение 7 дней после начала болезни или до тех пор, пока не разрешатся симптомы болезни. Следует выполнять правила по гигиене рук посредством помывки водой с мылом или использования дезинфицирующего средства для рук непосредственно после снятия перчаток и другого оборудования и после любого контакта с выделениями из органов дыхания больных.

Персонал, обеспечивающий медицинский уход или собирающий клинические образцы от подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания, должен носить одноразовые нестерильные перчатки, халаты и защиту для глаз (защитные очки) для предотвращения контакта инфекционного агента со слизистой оболочкой глаза.

В отношении применения масок и респираторов - до тех пор, пока не будет получена дополнительная конкретизированная информация относительно свойств данного вируса А(H1N1), следует использовать следующие временные рекомендации ВОЗ:

Персонал, участвующий в работе с больными или при подозрении на заболевание высокопатогенным гриппом, при которых возникает аэрозоль (например, сбор клинических образцов, эндотрахеальная интубация, обработка распылителя, бронхоскопия и действия по реанимации, при которых используется экстренная интубация или сердечно-легочная реанимация), должен носить одноразовый респиратор. Персонал, обеспечивающий непосредственное лечение подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания гриппом свиней типа А(H1N1), должен надевать одноразовый респиратор при входе в палату пациента.

В остальном профилактика и лечебные меры не отличаются от таковых при сезонной эпидемии гриппа. К работе с больными гриппом допускается персонал, вакцинированный против гриппа.

Лечение.

Рекомендуется постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Назначают полноценную диету, включая молочнокислые продукты, фруктовые и овощные соки. С целью дезинтоксикации назначают обильное теплое питье 1500—2000 мл в сутки (чай, соки, отвар шиповника, отвар липового цвета, молоко).

При лечении на дому обязателен постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Из пищи следует исключить острые приправы, жареное. Показаны молочнокислые продукты, обильное питье (чай с медом, малиной, отвар шиповника, соки, компоты, клюквенный морс), дополнительно назначают аскорбиновую кислоту.

Для борьбы с кашлем применяют ингаляции с ментолом, бикарбонатом натрия, эвкалиптом. Удобно использование аэрозолей («ингалипт», «каметон»). Показано применение грудных сборов, кодтерпина, либексина, бронхикума. При першении в горле назначают драже, содержащие ментол, масло эвкалипта, макриц, эхиноцею.

При гипертермии с интоксикацией применяют калпол, колдрекс, фервекс, панадол, аспирин (с учетом противопоказаний).

Детям и подросткам не рекомендуется давать в качестве жаропонижающего аспиринсодержащие препараты из-за риска развития синдрома Рейе.

Симптоматическое лечение (антибактериальные и противогрибковые средства, жаропонижающие средства, средства, применяемые для лечения аллергических реакций, препараты, используемые при лечении синдрома бронхоспазмолитики, средства, уменьшающие отек слизистой дыхательных путей, растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания, витамины) - по показаниям.

Растущий международный опыт в лечении инфекций, вызванных пандемическим вирусом H1N1, свидетельствует о важности своевременного лечения противовирусными препаратами. Следует помнить, что своевременно начатое лечение антивирусными препаратами снижает риск развития осложнений и повышает шансы на выживание в случае тяжелого течения заболевания.

Антивирусная терапия должна проводиться в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения и социального развития РФ, изложенными в письме -0/10/1-5039 "Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А(H1N1) для детского и взрослого населения".

Лечение взрослых больных тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1:

1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом /кроме беременных женщин/:

кагоцел - в первый день по 2 табл. 3 раза в день (суточная доза 72 мг), последующие 3 дня по 1 табл. 3 раза в день (суточная доза 36 мг);

арбидол - 4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов (суточная доза 800 мг) в течение 7-10 дней

или

Интерферон альфа-2b (50000 МЕ во флаконе) в комбинации с Интерфероном гамма (100000 МЕ во флаконераз в день (суточная доза 50000 МЕ и 100000 МЕ соответственно) через день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема /кроме беременных женщин/,

или

Интерферон гамма - 2-6 раз в день (суточная доза 100000 МЕ) в течение 15 дней /кроме беременных женщин/,

или

Ингавирин - суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания) /кроме беременных женщин/,

или

Осельтамивир - по 75 мг в два раза в сутки суточная доза 150 мг в течение 5 дней (с учетом эффективности препарата в первые 3 дня от начала заболевания) /кроме беременных женщин/.

2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях по 500000 МЕ 2 раза в день (суточная доза - 1000000 МЕ) в течение 10 суток. Затем поддерживающая терапия по 150000 МЕ 2 раза в день (суточная доза 300000 МЕ) по 2 раза в неделю в течение 3 недель.

Минздравсоцразвития обращает внимание на необходимость назначения комбинированной терапии препаратами, обладающими противовирусной активностью при тяжелом течении заболевания и развитии осложнений. Такая комбинация лекарственных средств в десятки раз превышает вируцидное действие монотерапии.

Лечение внебольничных пневмоний проводится в соответствии с практическими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых/ под ред. академика РАМН (письмо Минздрава России № 10-8/1447 от 07.08.03). Для предотвращения других бактериальных осложнений также рекомендуется по показаниям своевременно начинать антибактериальную терапию.

Как показала практика, при гриппе А(H1N1) 1,5% заболевших требуется интенсивная терапия, а 75% из них необходима респираторная поддержка.

Показания к госпитализации больных в ОРИТ

Клинические	Лабораторные
Острая дыхательная недостаточность: -частота ДД > 30 в минуту	Лейкопения (<4*109/л) или гиперлейкоцитоз
Гипотензия: -систолическое АД < 90 мм. рт. ст. -диастолическое АД <60 мм. рт. ст.	Гипоксемия: -SaO2 < 90% -РО2 < 60 мм. рт. ст.
Двух - или многодолевое поражение легких	Гемоглобин < 100 г/л Гематокрит < 30%
Нарушение сознания	Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, мочевина ≥ 7 ммоль/л
Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)