ЧЕМПИОНАТ И ПЕРВЕНСТВО ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО ФИТНЕС-АЭРОБИКЕ

г. Челябинск 2013 год

ЗАЯВКА

дисциплина «Хип-хоп-аэробика»

НАЗВАНИЕ ГРУППЫ:

русский: english:

ГОРОД:

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ: Уральский

НАЗВАНИЕ КОМАНДИРУЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ: rдети 6-10 лет r юноши, девушки 11-13 лет

r юниоры, юниорки 14-16 лет r мужчины, женщины

КОЛИЧЕСТВО УЧАСТНИКОВ В ГРУППЕ:

действующих: запасных:

ФИО (полностью) ТРЕНЕРА:

КОНТАКТНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ: дом: моб:

раб: факс: e-mail:

Адрес: Паспортные данные:

СТИЛИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОГРАММЕ:

______________ ______________ ____________

______________ ______________ ____________

______________ ______________ ____________

№

Ф. И.О. (полностью) УЧАСТНИКОВ ГРУППЫ

ДАТА

РОЖДЕНИЯ

(чч. мм. гг)

ДОМАШНИЙ

АДРЕС, ТЕЛЕФОН

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (серия, номер, кем и когда выдан)

СПОРТИВ-НЫЙ РАЗРЯД

ВИЗА

ВРАЧА

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Запасные:

10

К соревнованиям допущено _______ человек Врач ________________________/______________________________/

М. П.

«____» ________________ 2013 г.

Руководитель командирующей организации

М. П.

«____» ________________ 2013 г.