БЛАНК ЗАКАЗА
Прошу выслать журнал «Мир Дзюдо» в количестве:
Месяц, 2008 г. | апрель | май | июнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь |
Количество экземпляров |
Фамилия_________________________________________________________
Имя_____________________________________________________________
Отчество_________________________________________________________
Адрес: (заполнять разборчиво)
1. Почтовый индекс ___________________________________________
2. Республика, область_________________________________________
3. Населенный пункт__________________________________________
4. Улица______________________________________________________
5. Дом__________ корп._____________ кв._______________________
6. Клуб, секция________________________________________________
Дополнительная информация (по желанию)
1. Код города _________________________________________________
2. Телефон/факс_______________________________________________
3. Е-mail______________________________________________________
Я, (Ф. И.О)_______________________________________________________
согласен получать журнал «Мир Дзюдо» в указанном выше количестве через предприятия » пересылкой наложенным платежом.
Подпись, дата ___________________________________
