Оценка качественного и количественного состава микробиоценоза пародонтального кармана у пациентов с агрессивным пародонтитом

На правах рукописи

Рехвиашвили Бела Амирановна

Оценка качественного и количественного состава микробиоценоза пародонтального кармана

у пациентов с АгресСивным пародонтитом

14.01.14 – стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заведующая отделением заболеваний слизистой оболочки рта ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения России

доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени » Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «___» _________ 2013 г. в ____часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.14 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени Минздрава Росии г. Москва, ул. Трубецкая, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени » г. Москва, Нахимовский проспект,.

Автореферат разослан «___» ____________ 2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Воспалительные заболевания пародонта представляют серьезную проблему современной стоматологии в связи с большой распространенностью, сложностью диагностики, лечения и реабилитации пациентов. Наименее изученным заболеванием до настоящего времени остается агрессивный пародонтит, при котором активное разрушение опорных тканей зубов начинается в молодом возрасте и за относительно короткий промежуток времени происходит потеря зубов [ с соавт., 2004; , 2007; , 2010; Jin L. J. et al., 2011; Wolf D. L., Lamster I. B., 2011; Ohrn K., Jönsson B., 2012].

На сегодняшний день в патогенезе агрессивного пародонтита доказана роль микробных и иммунных механизмов, при этом первичным и пусковым фактором в развитии патологических процессов в тканях пародонта является пародонтопатогенная микрофлора, которая провоцирует воспалительный процесс [ с соавт., 2010; с соавт., 2011; с соавт., 2011; с соавт., 2011; Steeves C. H. et al., 2011; Sanz M. et. al., 2011].

Принято считать, что характер воспалительной реакции в пародонте в ответ на бактериальную колонизацию целиком и полностью зависит от состояния защитных сил организма человека. В ряде исследований установлено, что в патогенезе агрессивного пародонтита большое значение имеют нарушения местных и общих факторов специфической и неспецифической защиты, в частности изменение соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [, 2003; Петрова Т. Г. с соавт., 2007; Вольф Г. Ф. с соавт., 2008].

Исследование профиля цитокинов в крови и содержимом пародонтальных карманов у больных агрессивным пародонтитом является перспективным направлением, поскольку от этого во многом зависит правильный выбор стратегии и практическая реализация иммунокорригирующей терапии.

Перечисленные факты в совокупности с наблюдающимся ростом количества пациентов с агрессивным пародонтитом свидетельствуют об актуальности данной проблемы.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики, лечения и прогноза развития агрессивного пародонтита на основе современных методов исследования состава микрофлоры пародонтальных карманов и цитокинового профиля.

Задачи исследования:

1.  Изучить клинические особенности поражения тканей пародонта у пациентов с агрессивным пародонтитом в зависимости от возраста больных и длительности течения заболевания.

2.  Определить с применением ПЦР-диагностики частоту встречаемости и количественное содержание в составе микрофлоры пародонтальных карманов при агрессивных формах пародонтита 5 основных пародонтопатогенов (A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythensis, T. denticola).

3.  Исследовать у больных агрессивным пародонтитом соотношение провоспалительных (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α) и противовоспалительных (ИЛ-10, ТФР-β) цитокинов в содержимом пародонтальных карманов и венозной крови.

4.  На основании клинико-лабораторных показателей в динамике оценить эффективность применения системной антибактериальной и иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении пациентов с агрессивным пародонтитом.

5.  Разработать практические рекомендации по использованию показателей качественного и количественного состава микробиоценоза пародонтальных карманов и цитокинового профиля для диагностики, лечения и прогноза развития агрессивного пародонтита.

Научные положения, выносимые на защиту

1.  Установлено, что видовой состав и степень обсемененности пародонтальных карманов специфическими пародонтопатогенами у больных агрессивным пародонтитом зависит от длительности течения заболевания. Присутствие A. actinomycetemcomitans в консорциуме микроорганизмов может использоваться в качестве диагностического маркера АП на ранних стадиях заболевания, в то время как увеличение в содержимом ПК количества P. gingivalis является указанием на прогрессирование деструктивного процесса в тканях пародонта и нарастание степени тяжести заболевания.

2.  Патогенетической основой неблагоприятного течения агрессивного пародонтита является длительно сохраняющийся повышенный уровень в содержимом пародонтальных карманов провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α на фоне дефицита ИЛ-10 и нарушения выработки фактора роста ТФР-β, что служит причиной прогрессирующей деструкции тканей пародонта и нарушению репаративных процессов. Повышение содержания провоспалительных цитокинов на системном уровне указывает на активный характер течения АП, генерализацию воспалительно-деструктивного процесса и усиление деструкции пародонтальных структур.

3.  Алгоритм комплексного лечения пациентов с АП должен учитывать количественные показатели содержания пародонтальных патогенов и цитокинового профиля, что позволит обоснованно использовать в лечении системное применение антибиотиков, своевременно назначать иммунокоррегирующую терапию, определять необходимость и объем хирургического лечения.

Новизна исследования:

Впервые получены данные о видовом и количественном составе микрофлоры пародонтальных карманов с использованием метода ПЦР-диагностики у пациентов с агрессивным пародонтитом до и после комплексного лечения с включением системной антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии.

Впервые научно обоснована необходимость определения показателей цитокинового профиля в качестве диагностических и прогностических критериев течения агрессивного пародонтита.

Впервые показано, что наряду с нарушением равновесия между активностью провоспалительных и противовоспалительных медиаторов патогенетически значимую роль при АП играет выработка фактора роста ТФР‑β.

Впервые разработана схема лечения пациентов с агрессивным пародонтитом в зависимости от качественного и количественного состава микробиоценоза пародонтальных карманов, соотношения про - и противовоспалительных цитокинов.

Практическая значимость исследования:

Получены новые данные о качественном и количественном составе микробиоценоза пародонтальных карманов у пациентов с агрессивным пародонтитом.

Установлено, что содержание A. actinomycetemcomitans в консорциуме микроорганизмов повышается на ранних стадиях АП, а при дальнейшем прогрессировании и нарастании степени тяжести заболевания в содержимом ПК доля A. actinomycetemcomitans снижается, но увеличивается относительное количество P. gingivalis и синергичных этому виду пародонтопатогенов.

Определена значимость показателей содержания цитокинов в содержимом пародонтальных карманов и плазме крови в качестве диагностических и прогностических критериев при обследовании и лечении больных с агрессивным пародонтитом.

Доказано, что у больных АП отмечается нарушение соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, причем на ранних стадиях заболевания имеются только местные нарушения, а при длительном течении заболевания, сохраняющейся высокой активности воспаления в тканях пародонта, увеличении площади поражения, вовлечении в деструктивный процесс глубоких пародонтальных структур наряду с местными нарушениями медиаторной активности происходят изменения цитокинового профиля и на системном уровне.

Разработан алгоритм включения в комплексное лечение пациентов с АП системной антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии в зависимости от соотношения пародонтопатогенов в содержимом ПК и цитокинового профиля, что позволит повысить эффективность лечения этого контингента больных и исключить необоснованное применение медикаментозных средств.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты диссертационного исследования по диагностике и лечению воспалительных заболеваний пародонта применяются в клинической практике ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Министерства здравоохранения России.

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами на кафедре стоматологии ФППОВ Первого МГМУ им. и в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Министерства здравоохранения России.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры Стоматологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени МЗ РФ, отделения пародонтологии, отделения биохимии, отделения эндодонтии и кариесологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Министерства здравоохранения РФ. Протокол №2 от «28» февраля 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 – в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 342 источника, из них 99 отечественных и 243 зарубежных авторов. Работа содержит 22 таблицы и иллюстрирована 20 рисунками.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования.

Личный вклад автора заключается в постановке задач, разработке методов и алгоритмов лечения пациентов с агрессивным пародонтитом, проведении исследования состава поддесневой микрофлоры, определения пародонтопатогенов с помощью ПЦР диагностики в «реальном времени». Все клинические исследования и лечение больных агрессивным пародонтитом, включая консервативное и хирургическое, выполнялись . Автором лично проведена статистическая обработка полученных данных, формулировка выводов в статьях, докладах и диссертации.

Материал и методы исследования

Клиническое исследование проводили в отделении пародонтологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ Миндрава России» (база кафедры стоматологии ФППОВ 1 МГМУ им. ). В исследовании принимали участие 80 человек в возрасте от 18 до 55 лет: 60 больных генерализованным агрессивным пародонтитом, которые были разделены на 2 группы по 30 человек и 20 практически здоровых лиц, не имеющих заболеваний пародонта. В первую группу больных АП вошли лица в возрасте от 18 до 35 лет, а во вторую – пациенты старше 35 лет (таблица 1).

Клиническое обследование пациентов включало в себя сбор жалоб и анамнеза, осмотр, определение и оценку пародонтальных индексов: гигиенического индекса Грин–Вермильона (Green J. C., Vermillion J. R., 1964), индекса кровоточивости Мюллемана (Műhlemann H. R., 1971) в модификации Коуэлл (Cowell I., 1975), пародонтального индекса Рассела (Russel A., 1956). Оценивали глубину ПК, величину рецессии десны, степень подвижности зубов, степень поражения фуркаций. Для уточнения диагноза и оценки состояния костных структур тканей пародонта проводили цифровую ортопантомографию на аппарате Planmeca Proline CC (Planmeca, Финляндия).

Таблица 1

Распределение обследованных лиц на группы

Распределение обследованных по группам	Всего обследовано (n = 80)
мужчины	женщины	итого	средний возраст (лет)
Первая группа больных АП	12 (40,0%)	18 (60,0%)	30 (100%)	28,4±2,1
Вторая группа больных АП	13 (43,3%)	17 (56,7%)	30 (100%)	41,8±1,7
Группа здоровых лиц	10 (50,0%)	10 (50,0%)	20 (100%)	30,5±2,9
Итого	35	45	80

Для определения состава микрофлоры исследовали содержимое пародонтальных карманов и десневую жидкость, которые получали при помощи стерильных бумажных эндодонтических штифтов (размер №25), которые погружали в десневую бороздку или в наиболее глубокий пародонтальный карман до его дна и оставляли на 10 сек. Затем помещали в пробирку с физиологическим раствором и транспортировали в лабораторию в охлажденном состоянии.

Выявление пародонтопатогенных микроорганизмов в полученных образцах проводили методом ПЦР «в реальном времени» с использованием детектирующего амплификатора «ДТ‑96» и комплектов реагентов ДНК–Технология», Россия. Для количественной оценки содержания патогенов в образцах количество копий ДНК бактерий каждого вида нормировали относительно количества геномной ДНК человека.

Для оценки местного цитокинового профиля исследовали десневую жидкость здоровых лиц и содержимое пародонтальных карманов больных агрессивным пародонтитом. Использовали стерильные, стандартные по размеру полоски фильтровальной бумаги, которые вводили в десневую бороздку или пародонтальный карман на 30 с, затем помещали в пробирку эппендорф со стерильным физиологическим раствором (1 мл) на 40 мин. Затем с помощью пинцета полоски бумаги вынимали, содержимое эппендорфа анализировали, определяя концентрацию цитокинов.

Для оценки системного содержания цитокинов в организме получали плазму крови. Венозную кровь из локтевой вены собирали в стерильные силиконизированные пробирки с антикоагулянтом (раствором гепарина) и немедленно перемешивали кровь. Для приготовления плазмы кровь центрифугировали 5-7 мин. при 400g и собирали супернатант.

Определение уровней цитокинов в образцах проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест‑систем фирмы Biosource (Europe S. A.). Учет результатов анализа проводили с использованием фотометра при длине волны 450 нм. Концентрацию цитокинов определяли в пг/мл.

Комплексное лечение в обеих группах включало обучение пациентов правилам гигиенического ухода за полостью рта, профессиональную гигиеническую обработку полости рта и устранение местных факторов, способствующих аккумуляции зубных отложений и травматизации тканей пародонта. При проведении консервативного лечения каждая из двух групп больных АП была разделена на 2 подгруппы по 15 человек (рис.1).

Рис. 1. Схема распределения больных АП на подгруппы в зависимости от проводимой консервативной терапии.

В первой группе всем пациентам проводили местную антибактериальную и противовоспалительную терапию, которая состояла в наложении пародонтальных повязок с использованием пленок «Диплен-дента». Пациентам подгруппы 1б наряду с местным лечением назначали препараты Аугментин и Метронидазол. Во второй группе всем пациентам проводили местную и общую антибактериальную терапию, кроме того, пациентам подгруппы 2б назначали иммуномодулятор Галавит в виде подъязычных таблеток для рассасывания в полости рта. 

После достижения положительной динамики гигиенических и пародонтальных индексов проводили хирургическое лечение - лоскутные операции по Видман‑Нейману. Для заполнения костных дефектов применяли остеопластический материал  Bio‑Oss (Geistlich Biomaterials, Швейцария).

Для оценки эффективности лечения сравнивали данные клинических, рентгенологических, молекулярно-биологических и иммунологических исследований, полученных до лечения, после консервативной терапии и через 3 мес. после хирургического лечения.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Exсel (Microsoft, США) и Statistica 7.0 (StatSoft, США). При анализе полученных в ходе исследования данных использовали критерии Стьюдента или Манна–Уитни.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты исследования показали, что у,0%) пациентов с АП в первой группе и,3%) - во второй группе при осмотре не отмечалось выраженных признаков острого воспаления слизистой оболочки десневого края. У,0%) и,7%) больных соответственно, которые обратились в период обострения, напротив, выявлены сильный отек и гиперемия десневого края, большое количество мягких зубных отложений и зубного камня, выраженная кровоточивость десен, подвижность зубов, болезненность при пальпации, пародонтальные абсцессы.

У всех больных выявлена генерализованная потеря периодонтального прикрепления, причем у больных АП второй группы отмечались более тяжелая степень деструктивных изменений тканей пародонта.

Достоверных отличий значений индексов гигиены и кровоточивости между группами больных АП выявлено не было, в то же время у пациентов второй группы отмечались более высокие показатели глубины ПК и подвижности зубов (таблица 2).

Таблица 2

Показатели индексной оценки состояния тканей пародонта у больных АП (M±m)

Клинические показатели	Первая группа (n=30)	Вторая группа (n=30)
Индекс гигиены Green–Vermillion	2,17±0,12	2,35±0,09
Индекс кровоточивости по Műhlemann	2,05±0,05	2,18±0,11
Глубина пародонтальных карманов (мм)	6,89±0,23	7,92±0,19
Индекс подвижности зубов по Miller	1,92±0,07	2,27±0,05
Пародонтальный индекс по Russel	6,48±0,22	7,25±0,31

При зондировании пародонтальных карманов получали серозный или гнойный экссудат, причем у 9 (30,0%) больных первой группы и,0%) – второй группы гнойное отделяемое из ПК отмечалось даже на фоне удовлетворительной гигиены полости рта и отсутствия признаков острого воспаления в тканях пародонта.

С учетом выявленных признаков поражения тканей пародонта пародонтальный индекс Рассела у всех пациентов с АП был больше 4, что свидетельствовало о тяжелой степени поражения. В среднем до лечения ПИ составлял 6,48 в первой группе и 7,25 – во второй группе, что указывало на достоверно (р<0,05) более тяжелую степень поражения тканей пародонта у больных второй группы.

По данным ортопантомографии, также более выраженные деструктивные изменения костной ткани пародонта отмечались у больных второй группы, где в ряде случаев по данным рентгенологического исследования происходила убыль альвеолярной кости, составляющая более ⅔ длины корней, а в более тяжелых случаях достигала верхушки корня, когда зубы находились вне костной основы.

Как показали результаты молекулярно-биологического исследования, в содержимом ПК у больных первой группы наиболее часто встречался вид A.actinomycetemcomitans, присутствие которого выявлено в 70,0% случаев. Этот показатель был в 1,5 раза выше, чем во второй группе больных АП, и в 7 раз выше, чем в группе здоровых лиц с интактным пародонтом. Несмотря на то, что у больных АП второй группы вид A.actinomycetemcomitans в содержимом пародонтальных карманов встречался реже, в этой группе наблюдалась тенденция к увеличению частоты выявления положительных образцов по всем остальным пародонтопатогенным микроорганизмам, причем у подавляющего большинства больных выявлялась ДНК таких «маркеров», как P.gingivalis, T.forsythensis, T.denticola. У здоровых лиц в составе поддесневой микрофлоры эти виды встречались в 1,5-2 раза реже (рис.2).

По нашим данным, в содержимом ПК у пациентов с АП отмечалась не только высокая частота встречаемости, но и количественное преобладание A. actinomycetemcomitans. У больных АП первой группы его количество в ПК достигало 6×105 ГЭ на реакционную пробирку, а во второй группе – 106 ГЭ на реакционную пробирку.

Рис.2. Частота выявления пародонтопатогенов у больных АП и здоровых лиц (в %).

Содержание остальных пародонтопатогенов в ПК у больных АП также было на несколько порядков выше, чем в десневой бороздке у лиц с интактным пародонтом, причем более высокая обсемененность пародонтальных карманов представителями анаэробной микрофлоры отмечалась у больных второй группы, где наблюдались более тяжелые деструктивные изменения тканей пародонта (таблица 3).

Таблица 3

Количественное содержание микроорганизмов у больных АП и здоровых лиц (в ГЭ на реакционную пробирку)

Количество микроорганизмов (ГЭ на реакционную пробирку)	первая группа больных АП (n=30)	вторая группа больных АП (n=30)	группа здоровых лиц (n=20)
Общая бакмасса	107	108	106
A. actinomycetemcomitans	6×105	106	1
P.gingivalis	3×103	4×106	10
P. intermedia	103	2×104	1
T. forsythensis	5×104	8×105	102
T. denticola	2×104	5×105	103

Анализ соотношения исследованных видов поддесневых микроорганизмов в общей бактериальной массе ПК показал, что в первой группе пациентов с агрессивным пародонтитом наиболее высоким оказалось относительное содержание A.actinomycetemcomitans (6% от общей бакмассы), менее представленными видами являлись T. forsythensis (0,5%) и T. denticola (0,2%). Относительное содержание в общей бактериальной массе P.gingivalis составляло лишь 0,03%, а P.intermedia - 0,01% (таблица 4).

Таблица 4

Относительное содержание поддесневых микроорганизмов у больных АП и здоровых лиц (в процентах от суммарной бактериальной массы)

Относительное содержание микроорганизмов (в процентах от бакмассы)	первая группа больных АП (n=30)	вторая группа больных АП (n=30)	группа здоровых лиц (n=20)
A. actinomycetemcomitans	6	1	0,0001
P.gingivalis	0,03	4	0,001
P. intermedia	0,01	0,02	0,0001
T. forsythensis	0,5	0,8	0,01
T. denticola	0,2	0,5	0,1

У больных АП второй группы в содержимом пародонтальных карманов относительное содержание A.actinomycetemcomitans было в 6 раз меньше (1% от общей бакмассы), в то время как резко возрастало относительное содержание P.gingivalis (4%), а также увеличивалась доля других микроорганизмов: P.intermedia – в 2 раза (0,02%), T. forsythensis – в 1,6 раза (0,8%), T. denticola – в 2,5 раза (0,5%).

Полученные данные показывают, что вид A. аctinomycetemcomitans характерен именно для АП, так как частота встречаемости и количественное содержание этого пародонтопатогена в ПК у больных АП возрастают, особенно на ранних стадиях заболевания. Следовательно, присутствие в содержимом ПК A. actinomycetemcomitans может служить диагностическим маркером для раннего выявления больных АП. Обнаружение в содержимом ПК большого количества P. gingivalis (>104 ГЭ на реакционную пробирку) указывает на риск прогрессирования АП.

Иммунологическое исследование показало, что до лечения в обеих группах больных АП уровни цитокинов провоспалительной группы (ИЛ‑1β, ФНО-α, ИЛ-6) в отделяемом из ПК существенно превышали соответствующие значения, полученные при исследовании десневой жидкости здоровых лиц (таблица 5). Важно отметить, что имелись существенные различия по всем показателям между первой и второй группами больных АП (р<0,05).

Таблица 5

Содержание цитокинов (в пг/мл) в экссудате из ПК у больных АП и десневой жидкости у здоровых лиц

Уровни цитокинов в экссудате из ПК/в десневой жидкости (пг/мл)	первая группа больных АП (n=30)	вторая группа больных АП (n=30)	группа здоровых лиц (n=20)
ИЛ‑1β	350,0±45,0*,**	775,0±36,3*,**	128,5±5,0
ФНО-α	37,0±2,5*,**	45,2±3,0*,**	6,5±0,9
ИЛ-6	41,9±5,5*,**	62,5±5,0*,**	22,5±2,0
ИЛ-10	16,9±1,9*,**	7,2±0,9*,**	28,7±2,0
ТФР-β	6,4±0,8*,**	10,5±1,2*,**	2,6±0,5

Примечание:

* различия показателей у больных АП и у здоровых лиц достоверны (р<0,05);

** различия показателей у больных АП первой и второй групп достоверны (р<0,05)

Так, уровень ИЛ‑1b в экссудате из ПК у больных первой группы был в 2,7 раза выше, а у больных второй группы – в 6 раз выше, чем у здоровых лиц. Содержание ФНО-α, ведущего провоспалительного цитокина острой фазы, в отделяемом из ПК у больных первой группы превышало нормальный уровень в 5,7 раза, а у больных второй группы – в 7 раз. Уровень ИЛ‑6 в экссудате пародонтальных карманов у больных АП также был высоким, в 1,9 раза и в 2,7 раза соответственно превышая показатели, полученные при исследовании десневой жидкости у лиц с интактным пародонтом (рис.3).

Провоспалительные цитокины
Противовоспалительные цитокины

Рис.3. Содержание цитокинов (в пг/мл) в экссудате из ПК у больных АП и десневой жидкости у здоровых лиц.

В ходе исследования содержания противовоспалительных цитокинов у больных АП выявлены следующие особенности. Концентрация ИЛ-10 в экссудате из ПК у больных первой группы была снижена в 2,7 раза, а у больных второй группы – в 4 раза по сравнению с уровнем данного цитокина в десневой жидкости здоровых лиц. Содержание ТФР-β в экссудате из ПК превышало нормальный уровень в 2,5 раза у больных первой группы и в 4 раза - у больных второй группы. Вероятно, это повышение связано с включением компенсаторных механизмов, поскольку ТФР-β является функциональным антагонистом ИЛ-1β. Вместе с тем, у 8 больных АП второй группы показатели ТФР-β в содержимом ПК были ниже показателей, полученных в группе здоровых лиц, что указывало на истощение защитных факторов организма и снижение репаративного потенциала тканей пародонта.

Таким образом, при оценке соотношения разных групп цитокинов в содержимом ПК пациентов с АП обнаружено нарушение соотношения про - и противовоспалительных цитокинов: пониженный уровень ИЛ-10 на фоне повышенной концентрации цитокинов провоспалительной группы, в то время как изменение содержания ТФР-β в экссудате ПК носило разнонаправленный характер.

При исследовании концентрации цитокинов в плазме крови обнаружено, что в первой группе у больных АП содержание ИЛ‑1β в крови было увеличено в 3 раза, ФНО-α – в 1,7 раза, а ИЛ-6 - в 1,3 раза по сравнению с показателями здоровых лиц. Наиболее выраженные отклонения содержания цитокинов в плазме крови наблюдались у больных АП второй группы, где уровень ИЛ‑1β был в 8,3 раза выше, ФНО-α – 4 раза выше, а ИЛ-6 – в 3 раза выше, чем у здоровых лиц.

На фоне повышения концентрации в плазме крови цитокинов провоспалительной группы выявлено снижение содержания ИЛ-10, уровень которого по сравнению с группой здоровых лиц у больных АП первой группы был в 1,5 раза ниже, а у больных второй группы - в 2,1 раза ниже. Уровни ТФР-β в плазме крови в обеих группах больных АП и у здоровых лиц были практически одинаковыми (таблица 6, рис.4).

Таким образом, при оценке соотношения разных групп цитокинов в плазме крови у больных АП обнаружен пониженный уровень ИЛ-10 на фоне повышенной концентрации цитокинов провоспалительной группы, тогда как содержание ТФР-β в крови соответствовало нормальному уровню.

Таблица 6

Уровни цитокинов в плазме крови (в пг/мл) у больных АП и здоровых лиц

Уровни цитокинов в плазме крови (пг/мл)	первая группа больных АП (n=30)	вторая группа больных АП (n=30)	группа здоровых лиц (n=20)
ИЛ‑1β	157,0±14,4*,**	459,7±12,0*,**	55,4±6,9
ФНО-α	29,2±3,0*,**	69,5±3,8*,**	17,6±1,7
ИЛ-6	18,3±2,5*,**	39,1±1,9*,**	13,9±1,2
ИЛ-10	17,8±0,9*,**	12,6±0,5*,**	26,5±1,5
ТФР-β	4,6±0,4	4,5±0,4	4,0±0,2

Примечание:

* различия показателей у больных АП и у здоровых лиц достоверны (р<0,05);

** различия показателей у больных АП первой и второй групп достоверны (р<0,05)

Провоспалительные цитокины
Противовоспалительные цитокины

Рис.4. Содержание цитокинов (в пг/мл) в крови у больных АП и здоровых лиц.

Результаты обследования пациентов в динамике показали, что консервативное лечение способствовало снижению общей бактериальной массы и количества отдельных видов пародонтопатогенных микроорганизмов в составе микрофлоры пародонтальных карманов.

Так, показатель общей бакмассы после консервативного лечения у пациентов подгруппы 1а составил 105 ГЭ на реакционную пробирку, а у пациентов подгрупп 1б, 2а и 2б – 104 ГЭ на реакционную пробирку, то есть включение в комплексную терапию системных антибактериальных средств способствовало снижению общей обсемененности ПК на 4 порядка, тогда как местная консервативная терапия позволяла снизить общую бакмассу лишь на 2 порядка.

Количество A.actinomycetemcomitans в содержимом ПК после проведенного консервативного лечения снизилось до 103 ГЭ на реакционную пробирку у пациентов подгруппы 1а, до 102 ГЭ на реакционную пробирку у пациентов подгруппы 1б и до 10 ГЭ на реакционную пробирку в подгруппах 2а и 2б.

Необходимо отметить, что после хирургического лечения у пациентов всех 4 подгрупп удалось добиться снижения количества P.gingivalis в ПК до 102 ГЭ на реакционную пробирку и менее (рис.5).

подгруппа 1а	подгруппа 1б
подгруппа 2а	подгруппа 2б

Рис. 5. Динамика количества пародонтопатогенных микроорганизмов в ПК у больных АП (данные приведены в десятичных логарифмах).

Проведение комплексного лечения способствовало восстановлению нормального соотношения про - и противовоспалительных цитокинов (таблицы 7, 8), причем наиболее выраженные изменения цитокинового профиля произошли у больных подгруппы 2б, которым проводили иммунокоррегирующую терапию.

Таблица 7

Содержание цитокинов в отделяемом из ПК у больных АП первой группы на этапах лечения (M±m)

Уровни цитокинов в ПК (пг/мл)	подгруппа 1а (n=15)	подгруппа 1б (n=15)
до лечения	после консерватив-ного лечения	через 3 мес. после хирургичес-кого лечения	до лечения	после консерватив-ного лечения	через 3 мес. после хирургичес-кого лечения
ИЛ‑1β	352,0±39,5	282,5±24,3*	178,5±15,0*	345,9±45,0	265,4±21,9*	142,5±24,3*
ФНО-α	36,5±2,5	28,3±0,9*	16,5±0,9*,**	37,6±2,5	26,3±0,9*	12,3±0,5*,**
ИЛ-6	40,5±3,5	34,5±2,2*	29,9±2,0*,**	42,6±3,7	29,5±1,7*,**	24,5±2,2*,**
ИЛ-10	16,6±1,2	17,9±1,0	18,7±2,0	17,2±1,1	20,4±1,6*	22,9±1,0
ТФР-β	6,5±0,8	5,5±0,5	5,6±0,5**	6,4±0,8	4,8±0,5*	4,4±0,5**

Примечание:

* – разница по сравнению с предыдущим осмотром достоверна (р<0,05)

** – разница между первой и второй подгруппами достоверна (р<0,05)

Таблица 8

Содержание цитокинов в отделяемом из ПК у больных АП второй группы на этапах лечения (M±m)

Уровни цитокинов в ПК (пг/мл)	подгруппа 2а (n=15)	подгруппа 2б (n=15)
до лечения	после консерватив-ного лечения	через 3 мес. после хирургическо-го лечения	до лечения	после консерватив-ного лечения	через 3 мес. после хирургичес-кого лечения
ИЛ‑1β	772,0±32,7	472,0±40,0*	198,2±19,9*,**	779,0±41,3	318,0±28,0*,**	135,5±12,3*,**
ФНО-α	44,3±3,1	22,6±3,0*,**	6,3±0,9*	46,4±3,5	12,0±2,0*,**	7,6±0,9*
ИЛ-6	61,8±5,0	39,2±3,0*,**	28,5±2,2*,**	63,2±4,1	30,0±4,8 *,**	23,5±1,8*,**
ИЛ-10	7,1±0,7	15,2±1,0*,**	21,6±1,0*,**	7,4±0,7	23,5±1,0*,**	29,7±1,9*,**
ТФР-β	10,2±1,1	7,8±0,3*,**	4,5±0,5*,**	10,9±1,2	5,7±0,9*,**	3,1±0,3*,**

Примечание:

* – разница по сравнению с предыдущим осмотром достоверна (р<0,05)

** – разница между первой и второй группами достоверна (р<0,05)

В этой подгруппе после завершения консервативного и хирургического лечения уровни цитокинов в содержимом ПК соответствовали норме.

Таким образом, результаты исследования цитокинового профиля позволяют оценить активность процессов местного воспаления и иммунных механизмов защиты, уточнить характер и степень поражения пародонта и, что наиболее важно, дают возможность обосновать применение иммунокорректоров и провести оценку эффективности лечения больных АП.

По нашему мнению, включение системных антибактериальных препаратов в план лечения пациентов с агрессивным пародонтитом рекомендовано при определении в содержимом ПК методом ПЦР «в реальном времени» A.actinomycetemcomitans в количестве, превышающем 103 ГЭ на реакционную пробирку, и/или P.gingivalis в количестве, превышающем 104 ГЭ на реакционную пробирку. Применение иммуномодуляторов показано при обнаружении провоспалительных цитокинов в крови и/или при превышении их уровня в десневой жидкости (ИЛ‑1β>300 пг/мл, ФНО-α>30 пг/мл, ИЛ-6>30 пг/мл), а также при снижении уровней противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и фактора роста ТФР-β.

Выводы

1.  У больных АП в возрасте старше 35 лет с длительным течением заболевания (от 10 и более лет), происходят тяжелые деструктивные изменения мягких тканей и костных структур пародонта, обусловленные частыми обострениями заболевания и неэффективностью лечения.

2.  У больных АП с ограниченным поражением тканей пародонта и пародонтальными карманами глубиной до 5 мм преобладающим пародонтопатогеном в содержимом ПК является A. actinomycetemcomitans, относительное содержание которого составляет 6% от общей бакмассы, менее представленными видами являются T. forsythensis (0,5%), T. denticola (0,2%), P.gingivalis (0,03%) и P.intermedia (0,01%).

3.  При генерализации воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта и увеличении глубины ПК до 6-8 мм и больше, образовании очагов глубокой костной деструкции в содержимом ПК относительное содержание A.actinomycetemcomitans снижается до 1% от общей бакмассы, в то время как преобладающим пародонтопатогеном становится P.gingivalis (4%), а также увеличивается относительное содержание синергичных этому виду микроорганизмов: P.intermedia – в 2 раза (0,2%), T. forsythensis – в 1,6 раза (0,8%), T. denticola – в 2,5 раза (0,5%).

4.  У больных агрессивным пародонтитом отмечается нарушение соотношения про - и противовоспалительных цитокинов в экссудате из пародонтальных карманов: резко повышенный уровень ИЛ‑1β и ФНО-α, менее выраженное повышение ИЛ-6 на фоне снижения активности противоспалительного цитокина ИЛ-10, при этом изменения выработки фактора роста ТФР-β могут носить разнонаправленный характер.

5.  При нарастании степени тяжести и распространенности воспалительно-деструктивного процесса в пародонте у больных АП изменяется не только соотношение цитокинов в содержимом ПК, но и системный цитокиновый профиль. У больных АП тяжелой степени в плазме крови отмечается снижение уровня ИЛ-10 (в 2,1 раза по сравнению с группой здоровых лиц) на фоне резкого повышения концентрации цитокинов провоспалительной группы (ИЛ‑1β - в 8,3 раза, ФНО-α – в 4 раза, а ИЛ-6 – в 3 раза по сравнению с группой здоровых лиц).

6.  Включение в комплексное лечение больных АП комбинации антибактериальных препаратов метронидазол и аугментин уменьшает количественное содержание пародонтопатогенных микроорганизмов в пародонтальных карманах, способствует регрессии воспалительных явлений в тканях пародонта, а в сочетании с иммунокоррегирующей терапией (галавит) нормализует соотношение цитокинов, улучшает общее состояние больных агрессивным пародонтитом и увеличивает продолжительность ремиссии.

Практические рекомендации

1.  Выявление A. actinomycetemcomitans в содержимом пародонтальных карманов у больных пародонтитом может служить диагностическим маркером для дифференциальной диагностики агрессивных и типичных форм заболевания. Обнаружение A. actinomycetemcomitans в десневой жидкости у лиц с интактным пародонтом является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на риск развития агрессивного пародонтита.

2.  Учитывая несоответствие клинико-рентгенологической картины АП степени тяжести и активности деструктивного процесса в тканях пародонта необходимо для диагностики, оценки эффективности лечения и прогноза заболевания использовать показатели цитокинового профиля на местном и системном, которые позволяют оценить активность процессов местного воспаления и иммунных механизмов защиты, уточнить характер и степень поражения пародонта и, что наиболее важно, дают возможность обосновать применение иммунокорректоров и провести оценку эффективности лечения больных АП.

3.  Резко повышенная концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ‑1β, ИЛ-6, ФНО-α и фактора роста ТФР-β в содержимом пародонтальных карманов указывает на сохраняющуюся высокую активность воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта, а низкий уровень ТФР-β на фоне дефицита ИЛ-10 свидетельствует о снижении защитного, противовоспалительного и репаративного потенциала тканей пародонта.

4.  Включение системных антибактериальных препаратов в план лечения пациентов с агрессивным пародонтитом рекомендовано при определении в содержимом ПК методом ПЦР «в реальном времени» A.actinomycetemcomitans в количестве, превышающем 103ГЭ на реакционную пробирку, и/или P.gingivalis в количестве, превышающем 104 ГЭ на реакционную пробирку.

5.  Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении больных АП показано при обнаружении провоспалительных цитокинов в крови и/или при превышении их уровня в десневой жидкости (ИЛ‑1β>300 пг/мл, ФНО-α>30 пг/мл, ИЛ-6>30 пг/мл), а также при снижении уровней противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и фактора роста ТФР-β.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. , , , , Абаев клинико-лабораторных показателей у пациентов с агрессивной и типичной формой пародонтита до и после комплексного лечения // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2012. –№2. – С.26-29.

2. , , , Антидзе жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени и агрессивными формами пародонтита // Стоматология для всех. – 2012. – №3. – С.12-15.

3. А, , Повышение эффективности лечения хронического и агрессивного пародонтита // Здоровье и образование в XXI веке (журнал научных статей). – 2012. – №2, Том 14. – С.13-14.

4. А, , А., Антидзе характеристика микробиоценозов пародонтальных карманов при хроническом генерализованном и агрессивном пародонтите до и после комплексного лечения // Стоматология. – 2012. – №6, Том 91. – С.28-32.

5. , , А., Петрухина эффективности лечения кандида-ассоциированного пародонтита. // Современная микология в России. Том. 3. Материалы 3-его Съезда микологов России. – М.: Национальная академия микологии, 2012. – С. 499 – 500.

6. , , , Антидзе жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени и агрессивными формами пародонтита. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2012. – №4. – С.33 – 35.

7. , , А. Сравнительная характеристика микробиоценозов пародонтального кармана при хроническом генерализованном и агрессивном пародонтите. // Сборник Материалов Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» М., 2013 г. – С.69-70.

8. , , , Аймадинова характеристика микробиоценозов пародонтальных карманов при хроническом генерализованном и агрессивном пародонтите до и после комплексного лечения. // Российский стоматологический журнал. – 2013. - № 1. – С.27-31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АП – агрессивный пародонтит

ГЭ – геном–эквивалент

ИЛ-1β – интерлейкин-1β

ИЛ-6 – интерлейкин-6

ИЛ-10 – интерлейкин-10

ПИ – пародонтальный индекс

ПК – пародонтальный карман

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ТФР-β – трансформирующий фактор роста - β

ФНО-α – фактор некроза опухолей - α

A. actinomycetemcomitans – Aggregatibacter actinomycetemcomitans

P. gingivalis – Porphyromonas gingivalis

P. intermedia – Prevotella intermedia

T. denticola – Treponema denticola

T. forsythensis – Tanerella forsythensis