Задача типовая.
К оториноларингологу обратилась мама с ребенком 13 лет, который предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из носа, повышение температуры тела до 38,3оС, головную боль, болезненность в области левой щеки, общее недомогание и слабость.
Анамнез заболевания. После перенесенного ОРВИ на 8 день у ребенка вновь повысилась температура тела до 38,3оС, усилилась заложенность носа, появилась болезненность в проекции левой гайморовой пазухи.
Объективно: состояние ребенка относительно удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
ЛОР - статус.
При внешнем осмотре: наружный нос без видимых изменений.
Кожные покровы в проекции передних стенок околоносовых пазух не изменены. При пальпации и перкуссии передней стенки левого максиллярного синуса отмечается болезненность.
Носовое дыхание затруднено больше с левой стороны.
При передней риноскопии: слизистая полости носа гиперемирована, отечна, в среднем носовом ходе слева - гнойное отделяемое, носовая перегородка по средней линии.
Носоглотка свободная. Небные миндалины 2 степени, в лакунах патологического отделяемого нет.
Гортань - возрастная норма.
Пальпация сосцевидных отростков, козелков безболезненна. В наружных слуховых проходах отделяемого нет. Кожа наружных слуховых проходов не изменена. Барабанные перепонки с обеих сторон перламутрово-серого цвета, с опознавательными знаками. Проходимость слуховых труб 1 степени с обеих сторон.
Общий анализ крови.
Эритроциты -4,4х1012 , гемоглобин -123 г/л, цветной показатель -0,92; тромбоциты-260х109,
Лейкоциты -12,0 х109, базофилы 0, эозинофилы 2 , палочки 9, сегмент. 44, лимфоциты 40, моноциты 5. СОЭ - 20 мм/ч.
Общий анализ мочи: количество - 150 мл, цвет – светло-желтый, мутность – прозрачная, реакция – кислая, относительная плотность – 1010 , сахар –нет, осадок – нет, белок –нет. Микроскопического исследование. Лейкоциты - 1-2 в п/зр. Эритроциты – 0. Почечный эпителий – нет. К-ки плоск. эпит.- нет
Цилиндры: гиалиновые –нет, зернистые –нет
Соли –нет. Слизь нет.
Задание.
1. Поставьте диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному.
3. Оцените данные дополнительных методов исследования.
4. Назначьте лечение.
Ответ на типовую задачу.
1. Диагноз: Острый гнойный гайморит слева.
2. Необходимо определить длительность кровотечения и время свертываемости. Посев отделяемого из полости носа на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам.
3. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Учитывая перенесенную ОРВИ, наблюдается увеличение лимфоцитов.
4. Показано назначение антибактериальной терапии: защищенные пенициллины (аугментин по 625 мг х 3 раза в день, курс 7 дней), сосудосуживающие капли (ксилометазолин по 2-3 капли 2 раза в день, курс 5 дней), туалет полости носа солевыми растворами, антигистаминные препараты. Пункция верхнечелюстных пазух.
