Вопросы и эталоны ответов по неотложной помощи

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«красноярский государственный медицинский

университет имени профессора в. ф. войно-ясенецкого»

министерства здравоохранения Российской Федерации

гБоу впо КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого

Минздрава России

ВОПРОСЫ И ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Для итоговой аттестации клинических ординаторов и интернов

по всем специальностям

«УТВЕРЖДАЮ»

Декан ИПО доцент

.

« » 2013 г.

1.  Определение и признаки клинической смерти

Ответ:

•  Клиническая смерть - последняя, заключительная фаза терминального состояния. Характеризуется прекращением сердечной деятельности и дыхания при сохранении обменных процессов в тканях и возможности восстановления жизнедеятельности организма.

•  Для клинической смерти характерно:

•  основные признаки:

1.  потеря сознания

2.  отсутствие пульсации на крупных артериях, отсутствие тонов сердца

3.  остановка дыхания или внезапное появление агонального дыхания

дополнительные признаки:

1.  расширение зрачков

2.  изменение цвета кожи (серый с цианотичным оттенком)

2. Внезапная потеря сознания, дифференциальная диагностика обморока от комы, неотложная помощь

Ответ:

Обморок (синкопе) – внезапная кратковременная потеря сознания. В развитии обморока выделяют три периода: 1) период предвестников (непостоянный; длительность от нескольких секунд до нескольких минут) - головокружение, «потемнение в глазах», холодный пот, бледность, брадикардия, потеря мышечного тонуса – медленно спускается на землю или падает; м. б. тошнота, рвота, шум в ушах, зевота, нарушения зрения; 2) собственно синкопе – отсутствие сознания длительностью 5-20 сек, редко до 4-5 минут; 3) постсинкопальный период – восстановление сознания и ориентации происходит быстро, некоторое время сохраняются тревожность, испуг, адинамичность, вялость, чувство разбитости.

Кома клинически проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе и жизненно важных.

Неотложная помощь при обмороке:

- горизонтальное положение с поднятыми ногами

- расстегнуть стесняющую одежду (галстук, воротник, ремень, пояс и т. д.)

- осторожно поднести к ноздрям больного на 0,5-1 сек небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака (нельзя чтобы нашатырный спирт попадал на кожу или слизистые оболочки больного – опасность развития химического ожога)

- при длительном отсутствии сознания стабильное положение на боку

- контроль дыхания и пульсации на артериях

- не отставлять больного без присмотра

- если больной перестает дышать, начинать искусственную вентиляцию легких, быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации

- вызов «03» или реаниматологов (в стационаре).

3. Клинические проявления острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), неотложная помощь

Ответ:

Острое нарушение мозгового кровообращения может развиваться внезапно (минуты), реже постепенно (часы) и характеризуется появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики. Достоверно дифференцировать ишемический или геморрагический инсульт без дополнительных методов исследования практически невозможно.

Очаговые неврологические симптомы:

- двигательные (геми - или моно - или парапарезы)

- речевые (нарушения воспроизведения или понимания обращенной речи)

- нарушение разных видов чувствительности (тактильной, болевой, глубокой, поверхностной и т. д.), парестезии

- координаторные (координация движений, равновесие и т. д.)

- зрительные (скотомы, фотопсии, гемианопсии и пр.)

- расстройства корковых функций

Общемозговая симптоматика:

Снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове, легкого оглушения до комы. Головная боль. Тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика:

Напряжение заднешейных мышц. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского, бехтерева и др.

Неотложная помощь:

- обеспечение свободного дыхания, ингаляция кислорода

-купирование возможной гипогликемии внутривенным введением 20-40 мл 40% раствора глюкозы с одновременным внутривенным введением 100 мг тиамина (вит В1 - 2 мл 5% раствора)

- при необходимости поддержание гемодинамики: при артериальной гипотензии внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида 15-20 мл/кг/на первый час терапии; при артериальной гипертензии (систолическое АД выше 190 мм рт. ст.) - постепенное плавное снижение АД (на 15% от исходного за первый час терапии)

- транспортировка на носилках, приподнятый до 30о головной конец

- экстренная госпитализация в специализированное отделение

4. Гипергликемическая кетоацидотическая кома: диагностика, неотложная помощь.

Ответ:

•  сведений о сахарном диабете может и не быть. Развитию комы могут предшествовать (провоцировать ее развитие) голодание, инфекционные или другие острые заболевания, физические или психические травмы, беременность, прекращение гипогликемической терапии. Развивается постепенно: на фоне похудания нарастает общая слабость, жажда, полидипсия, полиурия, кожный зуд. Непосредственно перед развитием комы появляются анорексия, тошнота, м. б. боли в животе по типу «острого живота», головная боль, боль в горле и пищеводе.

•  При физикальном обследовании выявляются симптомы дегидратации (сухость кожи и слизистой оболочки полости рта, снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), на фоне общей бледности локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка и лба, холодная кожа (хотя возможна субфебрильная температура тела), мышечная гипотония, артериальная гипотензия, тахипноэ или дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта (не у всех больных).

Неотложная помощь:

- восстановление и поддержание адекватного дыхания, оксигенотерапия

- внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида 15-20 мл/кг/на первый час терапии

- транспортировка на носилках, приподнятый до 30о головной конец

- экстренная госпитализация в специализированное отделение

5. Гипогликемическая кома: диагностика, неотложная помощь.

Ответ:

Могут быть указания на получение сахароснижающих препаратов, может развиваться на фоне тяжелого алкогольного опьянения.

Характерно острое начало (на фоне алкогольного опьянения начало смазано, трудно диагностировать) с коротким периодом предвестников: слабость, потливость, сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх возбуждение (возможны эйфория, делирий). При осмотре выявляют гипергидроз, гипотермию, выраженную бледность кожи при неизмененном цвете слизистых оболочек, тонико-клонические судороги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц, тахикардию, артериальную гипотензию (возможны нехарактерные для гипогликемии вегетативные расстройства – артериальная гипертензия, брадикардия, рвота), дыхание не изменено, возможна кратковременная неврологическая симптоматика.

Неотложная помощь:

Срочное болюсное введение 40% раствора глюкозы в дозе мл (не более 120 мл) с одновременным внутривенным введением 100 мг тиамина (вит В1 - 2 мл 5% раствора). Госпитализация в специализированное отделение.

6. Клинические проявления инфаркта миокарда, неотложная помощь.

Ответ:

Клинические проявления:

- Жалобы на интенсивную боль за грудиной и в области сердца давящего, сжимающего или жгучего характера, продолжительностью обычно более 15 минут. Возможна иррадиация боли в левую и правую руки, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область. Больной возбужден, беспокоен, отмечает страх смерти. Сублингвальный прием нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью либо на короткое время.

- Клинические варианты инфаркта миокарда: болевой, абдоминальный, астматический, аритмический, цереброваскулярный, атипичный болевой, малосимптомный (бессимптомный).

- Для любого варианта также характерны следующие симптомы: бледность кожных покровов, гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу), резкая общая слабость, чувство нехватки воздуха.

Неотложная помощь:

- положение больного лежа со слегка приподнятой головой

- нитраты под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы)

- разжевать 125-250 мг ацетилсалициловой кислоты

- ингаляция увлажненного кислорода

- вызвать «03» или врача кардиолога (в стационаре)

7.  Основные лекарственные средства применяемые при СЛР

Ответ:

Адреналин

•  обладает выраженным кардиостимулирующим действием, эффективен при резком снижении возбудимости миокарда, в том числе при остановке сердца.

•  Адреналин показан при всех формах остановки сердца, особенно при асистолии и электромеханической диссоциации.

•  При фибрилляции желудочков он может быть использован в сочетании с лидокаином.

•  Дозировка адреналина:

1 мг каждые 3-5 мин; при неэффективности увеличить дозы

•  Атропин

•  В случаях тяжёлой брадикардии инъекция атропина может восстановить адекватное кровообращение за счёт уменьшения тонуса блуждающего нерва.

•  Применение атропина особенно необходимо при брадисистолической форме остановке сердечной деятельности. В этом случае атропин необходимо вводить как можно быстрее.

•  Если введение атропина в течение 1—2 минут не даёт эффекта, всегда показано введение адреналина.

•  Дозировка атропина:

1 мг в/в каждые 3-5 мин (до 0,04 мг/кг или примерно 2-3 мг)

•  Лидокаин.
лекарственный препарат выбора при рефрактерной фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Используется также для профилактики фибрилляции желудочков после успешной дефибрилляции.

•  Лекарственный препарат обладает коротким действием, поэтому, если не проводится непрерывная инфузия раствора лидокаина, необходимо повторять струйные введения не реже чем каждые 10 минут. При остановке кровообращения клиренс лидокаина резко уменьшается, поэтому достаточно одно-двукратной инъекции, чтобы поддержать его терапевтическую концентрацию в крови.

•  Дозировка лидокаина:

1,5 мг/кг, если нет эффекта после последующей за введением дефибрилляции – повторить введение лидокаина. Общая доза 3 мг/кг.

·  Гидрокарбонат натрия по 1 ммоль/кг( 3 мл 4-5% раствора на 1 кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин - при длительной СЛР либо если прекращению кровообращения предшествовали гиперкалиемия, ацидоз, передозировка трициклических антидепрессантов (амитриптиллин, азафен, мелипрамин и др.), гипоксический лактоацидоз

·  Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемиии или передозировке антагонистов кальция ( верапамил, фенигидин, сензит и др.)

·  Глюкокортикостероиды в дозировке 60-90 мг преднизолона

8. Утопление: виды, неотложная помощь

Ответ:

·  Виды:

·  Истинное утопление – аспирация жидкости в дыхательные пути при сохраненном дыхании. Характерна более или менее длительная борьба за жизнь с нерегулярным дыханием, заглатыванием воды и переполнением желудка.

·  Асфиксическое утопление – прекращение легочного газообмена вследствие ларингоспазма при попадании первых порций воды в дыхательные пути. Этому состоянию, как правило предшествует выраженное угнетение ЦНС вследствие алкогольной интоксикации, испуга, удара животом или головой о воду или подводный предмет.

·  Синкопальное утопление – первичная остановка кровообращения (асистолия, фибрилляция желудочков сердца). Характерно первоначальное наступление клинической смерти. Причинами могут явиться рефлекторная остановка сердца вследствие попадания даже небольшого количества воды в дыхательные пути, ледяной («крио-») шок, синдром погружения, связанный с резким перепадом температур. Развитие такого шока могут провоцировать предшествующее перегревание или интенсивная физическая нагрузка.

·  Неотложная помощь:

·  Восстановление проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание «изо рта в рот», в случае необходимости – прямо в воде.

·  Приток крови к сердцу – поднятие ног.

·  Если нет пульса – закрытый массаж сердца. Как можно раньше начать ИВЛ с применением дыхательных аппаратов.

·  После восстановления сердечной деятельности – удалить воду из желудка (уложить пострадавшего на переднюю поверхность бедра согнутой ноги спасателя и умеренно надавливая на надчревную отбасть эвакуировать содержимое из желудка)

·  Вызвать «03» для дальнейшей помощи и госпитализации

9.  Странгуляционная асфиксия (повешение), неотложная помощь

Ответ:

·  Странгуляционная асфиксия – жизнеопасное повреждение, возникающее вследствие острейших обструктивных нарушений дыхания на уровне верхних дыхательных путей в сочетании с прямым механическим сдавлением кровеносных сосудов и нервных образований шеи под действием петли-удавки. Реже удушение возникает при насильственном прекращении поступления воздуха через рот и нос пострадавшего.

·  Удушение характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом сосудов головного мозга, а затем стойким их расширением и резким повышением внутричерепного давления, гипоксией головного мозга.

·  При локализации странгуляционной борорзды выше гортани процесс умирания развивается очень быстро из-за рефлекторной остановки дыхания и сердечной деятельности как результата прямого сдавления петлей каротидных синусов.

·  Неотложная помощь:

·  Освободить шею больного от сдавливающей петли: приподнимая тело вверх перерезать веревку выше узла, удалить петлю.

·  Искусственное дыхание

·  При отсутствии сердечной деятельности непрямой массаж сердца

·  Вызвать «03» для дальнейшей помощи и госпитализации

10.  Основные принципы транспортной иммобилизации

Ответ:

1.  Шина должна захватывать два, а иногда три сустава

2.  Конечности необходимо придать физиологическое положение, при невозможности – положение при котором она меньше травмируется

3.  При закрытых переломах до окончания иммобилизации провести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси

4.  При открытых переломах вправление отломков не производят, накладывают стерильную повязку, фиксируют конечность в том положении, в котором она находится

5.  При закрытых переломах снимать одежду с пострадавшего не нужно

6.  Накладывать жесткую шину на тело необходимо через мягкую прокладку

7.  Во время перекладывания пострадавшего поврежденную конечность должен держать помощник

8.  Неправильно выполненная иммобилизация может принести вред пострадавшему из-за дополнительной травматизации!

11. Назовите наиболее частые причины возникновения и развития судорожного синдрома:

Ответ:

- эпилепсия,

- отравление противотуберкулезными препаратами,

- ОНМК,

- ЗЧМТ,

- органическое поражение ЦНС,

- синдром отмены алкоголя,

- нейроинфекции,

- на фоне гипоксии различной этиологии, внутривенное введение препаратов повышающих потребность мозга в О2 (налоксон, пирацетам и др.),

- длительная гипоксия мозга.

12. Неотложная помощь при судорожном синдроме (эпилептиформные судороги)

Ответ:

Неотложная помощь:

- Sol. Sibazoni 0.5% - 4 ml, внутривенно струйно, на изотоническом растворе натрия хлорида.

- Если судороги продолжаются, через 6-10 минут после первого введения повторно ввести сибазон в той же дозе.

- Если при повторном введении сибазона судороги продолжаются, можно думать об отравлении противотуберкулезными препаратами (изониазид, тубазид, фтивазид) и перейти на терапию витамином В6 (раствором Пиридоксина гидрохлорида).

NB! При отравлении противотуберкулезными препаратами, относящимися к гидразиновым производным (тубазид, фтивазид и др.), также развивается судорожный синдром, введение бензодиазепинов эффекта не окажет. В данной ситуации препаратом выбора является Пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) 5% по 6-10 мл. внутривенно струйно до прекращения судорожного синдрома или до общей дозы пиридоксина 350 мг/кг массы тела (около 5 мл /кг массы тела).

13. Клиника и неотложная помощь при отравлении наркотическими анальгетиками группы опия (героином)

Ответ:

Клинические проявления отравления.

Нарушение сознания до комы, острая дыхательная недостаточность - брадипноэ до 12 и меньше с периодами апноэ, апноэ, выраженный миоз (точечный зрачок или в виде булавочной головки), цианоз слизистых оболочек и кожных покровов.

Тяжесть состояния определяется нарушением дыхания (тяжестью и продолжительностью гипоксии).

Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

1.  Ингаляция увлажненного О2. Интубация трахеи, ИВЛ по показаниям.

2.  Налоксон 0.8 мг в/в стр. на физиологическом растворе натрия хлорида..

3.  Транспортировка больного в отделение токсикологии или в отделение интенсивной терапии.

Противопоказано:

1. Введение налоксона до ингаляции увлажненного О2 при брадипноэ до 12 и ниже.

2. Введение налоксона до купирования признаков гипоксии (внешним признаком можно считать розовые кожные покровы).

Введение налоксона при некупированной выраженной гипоксии приводит к развитию отека мозга с выраженным психомоторным возбуждением, провоцирует развитие судорожного синдрома.

Учитывая, что период полувыведения налоксона 30-80 мин., а опиаты продолжают действовать до 3-10 часов, в большинстве случае требуется повторное введение налоксона черезминут.

14. С какими заболеваниями и состояниями проводят дифференциальную диагностику алкогольной интоксикации тяжелой степени (острого отравления этанолом тяжелой степени)?

Ответ:

Анамнез не всегда известен. Часто такие больные обнаруживаются в бессознательном состоянии, лежащими на улице (во дворе дома, в подъезде в местах движения пешеходов), в кафе и других подобных заведениях, или дома после употребления алкоголя.

Клиническая картина: Нарушение сознания сопор-кома, запах алкоголя изо рта (может отсутствовать), преходящая анизокория.

Дифференциальный диагноз:

- Гипогликемическое состояние.

- ОНМК (ригидность мышц шеи, анизокория стойкая, разница сторон тонуса мышц, брадикардия при нормальном или повышенном артериальном давлении, наличие в анамнезе гипертонической болезни могут указывать на ОНМК).

- ЗЧМТ (наличие ссадин, ушибов головы, местоположение больного возле или на проезжей части, ригидность мышц шеи, анизокория стойкая, разница сторон тонуса мышц, брадикардия при нормальном или повышенном артериальном давлении могут указывать на ЗЧМТ).

- Отравление опиатами.

- Отравление лекарственными препаратами (снотворные, психотропные, противосудорожные).

15. Ожоги, неотложная помощь.

Ответ:

Ожоги – травма возникающая при действии на ткани организма высокой температуры (пламя, горячая вода, пар), химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Неотложная помощь: Повязки с мазями не накладывать!

Термический ожог (очень опасны ожоги области лица и промежности (развивается шок), ожоги пламенем – риск ожога дыхательных путей, ожоги кистей рук, область локализации у крупных суставов – формирование контрактур):

- сбить пламя плотной тканью из натуральных волокон (не использовать синтетические ткани!), снять одежду

-охлаждение обожженной поверхности холодной водой в течение 15-20 минут

- на обожженную поверхность наложить сухую стерильную повязку (марлевая салфетка, х/б простыня проглаженные утюгом)

- выпить обезболивающее из домашней аптечки (анальгин или кеторолак или др. НПВС)

- при обширных ожогах (у взрослых более 9%, у детей и стариков более 5%) в первый час после травмы пить минеральную воду или некрепкий несладкий чай

- вызвать «03»

Химический ожог: использование растворов химических нейтрализаторов:

- для кислот – раствор пищевой соды

- для щелочей – растворяя лимонной кислоты

- для фенолов 40-70% раствор этилового спирта

- для соединений хрома – раствор тиосульфата натрия

- для алюминийорганических соединений – бензин, керосин – не использовать воду, возможно воспламенение!

- для негашеной извести - не использовать воду! Механическое удаление и примочки с 20% раствором сахара.

- вызвать «03»

16. Неотложная помощь больному с тяжелой алкогольной интоксикацией (острым отравлением этанолом тяжелой степени)

Ответ:

Неотложная помощь.

1. Придать больному положение лёжа на спине.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей, включая, по показаниям, тройной прием Сафара, интубацию трахеи, санация трахеобронхиального дерева, ИВЛ, увлажненный О2.

3. В\в на изотоническом растворе натрия хлорида последовательно вводят:

- Sol. Thiamini chloride 5% - 2 ml. (100 мг) в\в стр.

- Sol. Glucosae 50% - 50 ml. в\в стр. (не зависимо от количества определенной глюкозы в крови).

- Naloxoni 0,4 в\в стр.

4. По возможности промывание желудка водой комнатной температуры, порциями 250-300 мл, общим объемом долитров

5. Метадоксил 300 мг в/в капельно на изотоническом растворе натрия хлорида.

При отсутствии возможности оказания неотложной помощи по восстановлению функции жизненно-важных органов и систем и промывания желудка, рекомендуется как можно быстрее доставить пострадавшего в ближайшее отделение токсикологии. А при отсутствии последнего - в отделение интенсивной терапии. Во время транспортировки положение больного лежа на спине, голова повернута на бок, на боку или на животе в целях избежать попадания желудочного содержимого в дыхательные пути. Если одежда обнаруженного больного мокрая, то она должна быть снята, а больной тепло укрыт.

17. Неотложная помощь при укусе змей.

Ответ:

На территории Красноярска и Красноярского края из разряда ядовитых змей обитают гадюки. Учитывая влажный и холодный климат, концентрация и токсичность яда в желобках ядовитых зубов гадюк низкая. Как правило, симптомы общей интоксикации не характерны. Диагноз ставится на основании соответствующего анамнеза, наличия следа укуса, боли и отека в месте укуса. Все укушенные подлежат госпитализации.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

1. Контроль раны (места укуса):

- Наложить сухую повязку.

- Иммобилизация укушенной конечности (как при переломе костей) любыми подручными средствами. По возможности придание возвышенного положения месту укуса.

- Холод на место укуса.

2. Медикаментозная терапия.

- Анальгин, кеторол, кетанал или др. обезболивающие средства внутримышечно (или внутрь) в терапевтической дозе.

- Супрастин, пипольфен, димедрол внутримышечно (или внутрь) в терапевтической дозе.

- Преднизолон 30-90 mg внутривенно болюсно или капельно на физилогическом растворе натрия хлорида.

- Раствор аскорбиновой кислоты 5% - 3-5 ml в/в болюсно на физилогическом растворе натрия хлорида.

Противопоказано:

1. Разрез места укуса и отсасывание яда.

2. Наложение жгута.

3. Лампасные разрезы.

4. Прижигать место укуса.

18. Какие жизнеопасные осложнения могут развиться в ближайшее время после укуса змей или жалящих насекомых?

Ответ: Анафилактический шок, отек Квинке, бронхоспазм.

19. Клиника и неотложная помощь при анафилактическом шоке.

Ответ:

Клиника: Развивается молниеносно. Проявляется чувством страха, «дурноты», нехваткой воздуха, головокружением, тошнотой (рвотой), стеснением за грудиной, признаками острой сердечной недостаточности (бледность кожи, нитевидный пульс, падение давления, нерушения дыхания).

Неотложная помощь:

- прекратить введение лекарственного средства (из вены не выходить! если венозный доступ уже был) или удалить жало из ранки с помощью инъекционной иглы;

- обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной прием Сафара);

- возвышенное положение ног;

- ингаляция увлажненного кислорода (первые 15-30 минут дыхание 100% кислородом);

- если внутривенного доступа еще нет – как можно быстрее пунктировать (катетеризировать – это надежнее!) вену; 0,1% раствор адреналина 0,5 мл внутримышечно или подкожно в латеральную поверхность бедра (допускается введение через одежду);

- внутривенно струйно вводить любой имеющийся инфузионный раствор (физиологический раствор NaCl, дисоль, ацесоль, Плазмалит, глюкоза 5%, реополиглюкин и др.) для восполнения ОЦК в объеме 20 мл/кг;

- адреналин внутривенно струйно (1 мл развести в 20,0 мл любого инфузионного раствора);

- преднизолон 90-120 мг внутривенно струйно, при неэффективности (АД не стабилизируется) введение повторить, затем перейти на инфузионное введение глюкокортикоидных гормонов;

- при сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД > 90 мм рт. ст.: допамин внутривенно капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/час.

- быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Анафилактический шок – абсолютное показания для госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии.

20. Перечислите правила «золотого часа» для больных с шокогенной травмой, кровотечением.

Ответ: Если нарушения кровообращения при травматическом шоке ликвидируются позднее чем через 1 час с момента травмы, тяжелые расстройства со стороны систем жизнеобеспечения организма могут стать необратимыми. Правила:

1. Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение

2. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называют «золотым часом».

3. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента начала оказания помощи.

4. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер.

5. Судьба больного во многом зависит от оперативности и мастерства Ваших действий, поскольку вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь.

6. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выжывание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий.

21. Перечислите основные компоненты комплекса лечебных мероприятий, которые необходимо проводить пострадавшим на догоспитальном этапе.

Ответ:

1. Временная остановка наружного кровотечения.

2. Устранение дефицита ОЦК – инфузионная терапия.

3. Коррекция нарушений газообмена: наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при угнетенном сознании (модифицированный тройной прием Сафара – разгибания головы не производят, а выдвигают нижнюю челюсть с одновременным вытягиванием головы); интубация трахеи при - коме (8 и менее баллов по шкале Глазго), апноэ, остро развивающихся нарушениях ритма дыхания (бради-, тахипноэ, патологические виды дыхания); нарастание ОДН, несмотря на проводимую терапию.

4. Прерывание шокогенной импульсации из места повреждения – местрая, общая аналгезия, общая анестезия.

5. Транспортная иммобилизация.

6. Симптоматическая терапия.

22. Перечислите осложнения гипертонического криза.

Ответ. Острое нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая энцефалопатия (отёк мозга), острая левожелудочковая недостаточность (отёк лёгких), инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, эклампсия, расслоение аорты.

23. Неотложная помощь при гипертоническом кризе.

Ответ: Sol. Enapi 1,25 мг в. в. струйно. Магния сульфат в. в. струйно медленно 250 мг. Sol. Furosemidi 60-80 мг.

24. На сколько процентов от исходного давления можно снижать АД при гипертоническом кризе?

Ответ. Не более чем на 20 % в течение часа.

25. Перечислите основные таблетированные формы для неотложной помощи при гипертоническом кризе.

Ответ. Нифедипин, блокатор медленных кальциевых каналов, 10 мг под язык. Каптоприл, ингибитор АПФ, 25 мг под язык. Моксонидин, селективный агонист имидазолиновых рецепторов, 200-400 мг под язык.

26. Помощь при серии ангинозных приступов, длительностью до 15-20 минут.

Ответ. 1. Нитроглицерин сублингвально, таблетированный или спрей.

2. Ацетилсалициловая кислота, 250 мг разжевать.

3. Вызвать к больному СМП или врача кардиолога, если это стационарный больной.

27. Тактика оказания помощи при возникновении внезапно ритмичного приступа сердцебиения с ЧСС 150-250 в минуту.

Ответ. Оценка сердечного ритма. Подсчёт ЧСС. Вагусные пробы. Tab. Anaprillini 0,04 per os. Sol. Verapamili 5 мг в. в. струйно. Возможно повторное введение через 15-30 минут.

28. Клиническая картина фибрилляции желудочков. Объём помощи.

Ответ. Характерно внезапное начало. Возможно потеря сознания через 15-20 с от начала. Характерные судороги через 15-20 с. Расширение зрачков через 40-50 с. Прекардиальный удар. Дефибрилляция силой тока от 200 до 360 Дж.

Непрямой массаж сердца.

29. Клиника и алгоритм оказания неотложной помощи при прогрессирующей стенокардии.

Ответ. Чёткое начало и конец приступа. Длительность 15 минут и более. Иррадиация в конечности. Нитраты под язык или спрей. Ацетилсалициловая кислота, 250 мг, sol. Heparini 5000 е. д., в. в. В случае некупироемого болевого приступа наркотические анальгетики.

30. Причины острой сердечной недостаточнсоти.

Ответ. Нарушение диастолической/систолической функции миокарда. Инфаркт миокарда. Тахи- и бради - аритмии.

31. Клиника острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Неотложная помощь.

Ответ. Нарастающая одышка вплоть до удушья. Ортопноэ. Бледность. Акроцианоз. Профузный пот. Аускультативно: влажные хрипы.

Положение сидячее, увлажнённый кислород. Нитраты сублингвально. Наркотические анальгетики: морфина гидрохлорид. Гепарин 5000 ед. в. в. струйно. Фуросемид 100 мг в. в. струйно.

32. Неотложная помощь при повреждении крупных сосудов.

Ответ:

Остановка наружного кровотечения на начальном этапе медицинской помощи осуществляется механическими способами. Применяют методы пережатия сосудов выше раны и непосредственно в ране. Вне раны временно останавливают кровотечение прижатием сосуда к костной основе в типичных точках, наложением жгута. Практически не используется в мирное время остановка кровотечения с помощью «закрутки» и пережатие сосудов методом максимального сгибания конечности в суставах с предварительно подложенной под сустав мягкой тканевой прокладкой.

При наложении жгута возникает острая артериальная непроходимость с возникновением выраженной ишемии тканей ниже жгута. Резкая ишемия значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синдром (поэтому необходимо провести обезболивание) и, кроме того, способствует развитию инфекции, особенно при обширных дефектах тканей, сопровождающихся их размозжением и ушибом. Поэтому накладывать жгут необходимо только по строгим показаниям – фонтанирующем кровотечении. Жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен находиться на конечности более 1 часа (вне зависимости от времени года). Уже через 20-30 мин давление жгута следует ослабить, и если повязка после этого не начала промокать кровью, жгут оставляют лишь провизорно на случай возобновления кровотечения. Сразу после наложения жгута и прекращения кровотечения, видимые зияющие концы пересеченного сосуда, при наличие обширной поверхности раны, должны быть захвачены кровоостанавливающим зажимом. После этого рана туго заполняется тампоном, поверх которого накладывается давящая повязка. При умеренном артериальном или смешанном артериально-венозном кровотечениях для гемостаза бывает достаточно простой давящей повязки с возможной тампонадой раны при больших ее размерах. При обширных ранах конечность обязательно должна быть иммобилизирована.

33. Основные мероприятия СЛР.

Ответ:

- экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей: - больного укладывают горизонтально на спину;

- голову максимально запрокидывают; для этого врач подкладывает одну руку под шею, другую – помещает на лоб больного (можно сделать тройной прием Сафара – одновременно запрокидывают голову, предельно выдвигают нижнюю челюсть и раскрывают рот больного, при этом корень языка поднимается, освобождая вход в гортань). Делается пробный вдох «ото рта ко рту» или «рот в рот».

- при неэффективности пробного вдоха максимально выдвигают нижнюю челюсть вперед и вверх; для этого поднимают подбородок одной рукой, помещая первый палец в рот больного, захватывают нижнюю челюсть двумя руками у основания; зубы нижней челюсти должны располагаться впереди зубов верхней челюсти.

При черепно-мозговой травме и травме шейного отдела позвоночника тройной прием Сафара не выполняется, так как это может привести к смещению костных отломков и усилению повреждения мозга, при этом выдвигается вперед нижняя челюсть.

При отсутствии сознания, но восстановленном самостоятельном дыхании пострадавшего поворачивают на бок, не смещая голову, плечи и туловище относительно друг друга. Это положение называют «безопасным» или «восстановительным». Оно уменьшает возможность полной обструкции и облегчает отхождение секрета из полости рта и носа. Этот прием противопоказан при травме шейного отдела позвоночника.

- искусственная вентиляция легких: проводится сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей, для чего оказывающий помощь использует метод «ото рта ко рту», при этом для создания герметичности ноздри пострадавшего должны быть зажаты пальцами или прижаты щекой оказывающего помощь. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 сек (12 циклов/мин). Достаточный объем искусственного вдоха – примерно 0,7-1,0 л. Детям до 20 в мин.

Главный критерий эффективности ИВЛ – расширение грудной клетки при вдувании воздуха и спадание при пассивном выдохе.

- закрытый массаж сердца (восстановление кровообращения): закрытый массаж сердца проводят до момента восстановления самостоятельной сердечной деятельности и приступают немедленно, как только поставлен диагноз острой остановки кровообращения, без выяснения ее причин и механизмов. Больному наносят прекардиальный удар, а затем, если не восстановилась сердечная деятельность, начинают закрытый массаж сердца.

В случае неэффективности сердечных сокращений не следует дожидаться полной остановки сердца или же самостоятельного восстановления сердечной деятельности, а надо приступать к закрытому массажу сердца.

Основные правила проведения закрытого массажа сердца:

– больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе для предупреждения возможности смещения его тела под усилием рук массажирующего (пол или низкая кушетка);

– зона приложения силы рук реанимирующего располагается на нижней трети грудины, строго по средней линии, реанимирующий может находиться с любой стороны от больного;

– для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину в зоне, расположенной на 7-10 см выше места прикрепления к грудине мечевидного отростка; руки выпрямлены в локтевом суставе и пальцы не должны касаться грудной клетки;

– компрессия грудной клетки производится за счет тяжести тела врача, глубина прогиба ее должна составлять 4-6 см;

– частота сжатия грудной клетки не реже 100 в 1 мин;

– вдувание воздуха в легкие должно проводиться одновременно со сжатием грудной клетки, частота 10-12 в мин (дети 20 в мин), соотношение частоты компрессий к частоте вдуваний - 30:2.

Массаж сердца нельзя прекращать более чем на 10 сек.

34. Ребенок 3 лет случайно проглотил небольшое количество кристаллов марганцовки из домашней аптечки. Отмечается гиперсаливация, плачет, беспокоен, осиплость голоса. Тактика врача на догоспитальном этапе?

Ответ:

Промывание желудка, для промывания рекомендуется использовать 1% водный раствор аскорбиновой кислоты. Обработать полость рта марлевой салфеткой, смоченной 1% водным раствором аскорбиновой кислоты. Возможен ожог и отёк гортани - назначение кислородотерапия.

Обезболивание (анальгин, при выраженном болевом синдроме – наркотический анальгетик).

35. У ребёнка 2-х лет, отмечаются тонико-клонические судороги, температура тела 40° С. Тактика и возможная лекарственная терапия?

Ответ:

Купирование гипертермии (физические методы охлаждения), седативные препараты (ГОМК, реланиум), оксигенотерапия, ингаляция увлажненным кислородом, возможно перевод на ИВЛ.

36. Ребёнок во время приема пищи закашлялся, посинел, лежит на полу без сознания, пульсация на магистральных сосудах отсутствует. Какое состояние диагностируется? Какими методами восстановления проходимости дыхательных путей можно воспользоваться? Необходимо ли проведение реанимационных мероприятий? Как оценить эффективность реанимационных мероприятий?

Ответ:

Асфиксия (инородное тело дыхательных путей). Приём Геймлиха, затем при неэффективности - коникотомия. Проведение мероприятий СЛР необходимо. Эффективность по экскурсии грудной клетки и восстановлению спонтанного дыхания, пульсация шейных и бедренных сосудов, ширине зрачков.

37. После утопления в морской воде ребёнок спасателями доставлен на берег.

Каковы клинические особенности аспирации морской воды? Что в данной ситуации является причиной нарушения проходимости дыхательных путей? Чем опасна жидкость, находящаяся в желудке?

Ответ:

Дегидратация. Аспирация. Возможностью регургитации, поэтому необходимо установить зонд в желудок.

38. Ребенок провалился в прорубь. Его извлекли из воды. В чём особенности утопления в ледяной воде и одновременно пресной воде?

Ответ:

Утопление+переохлаждение. Гемолиз, отёк лёгких на фоне гипергидратации.

39. Ребёнок 3 лет осмотрен врачом СМП в первый день заболевания с температурой 39°С продолжительностью более 3 часов. Отмечалась неоднократная рвота. Сознание спутанное. Ребенок возбужден, кожные покровы розовые, горячие, видимые слизистые ярко-красные, сухие.

Предполагаемый диагноз и лечебная тактика на этапе первой помощи?

Ответ:

Гипертермический синдром. Медикаментозная терапия: анальгин 5-7 мг/кг в/м или о,1 мл/год жизни, седативная терапия – диазепам 0,4 мг/кг в/м.

40. При осмотре врачом-педиатром бригады СМП диагностирована электротравма. Состояние оценено как терминальное. По кардиомонитору фибрилляция желудочков. Проведена электрическая дефибрилляция. Примерный возраст пострадавшего - 5-7 лет. Какой силы электрический разряд необходимо наносить для купирования фибрилляции желудочков? Сколько раз наносится разряд?

Ответ:

У детей сила разряда рассчитывается при первом воздействии дефибриллятором 2 Дж/гк, второй разряд - 4 Дж/кг. Все последующие разряды наносятся 4 Дж/кг до прекращения фибрилляции желудочков.

41. Подросток после асфиксии находится в состоянии клинической смерти. На ЭКГ мелковолновая фибрилляция желудочков сердца. Тактика при регистрации на ЭКГ мелковолновой фибрилляции желудочков?

Ответ:

Ввести адреналин 0,1 % - 1 мл, произвести дефибрилляцию.

42. После переохлаждения у ребёнка подъём температура тела до 38,5°С. Вялость, адинамия, грубый, ″лающий″ кашель, обильный насморк, осиплость голоса. Через 3-4 часа ухудшение состояния: выраженная инспираторная одышка с втяжением яремной ямки (частота дыхания – 36-40 в мин.). Над лёгкими ясный легочный звук, дыхание жёсткое. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, спокойный. Физиологические без особенностей. Диагноз? Необходимые мероприятия?

Ответ:

ОРВИ, осложнённая острым ларинготрахеитом, стеноз гортани. Если имеется выраженный выраженный стеноз гортани - проведение коникотомии. Дополнительно: ингаляция увлажнённым кислородом, реланиум 0,5% 0,1 мл/кг в/м, дексаметазон 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) в/в.

43. При осмотре у подростка выявляется слабость, чувства голода, тревоги, потливость. Сознание - оглушение с переходом в сопор. Так же тахикардия, в начале осмотра повышение АД, затем падение. Клонико-тонические судороги, уровень гликемии (портативный глюкометр) <3,5 ммоль/л. В анамнезе сахарный диабет, выяснено, что приём пищи - нерегулярный. Диагноз, помощь.

Ответ:

При сохранённом сознании возможно быстрый приём легко усваиваемых углеводов.

При нарушении сознания показано в/в введение глюкозы 0,2 мл/кг до выхода из комы, прекращения судорог. При восстановлении сознания — быстро усваиваемые углеводы через рот.

При сохранении нарушений сознания, судорогах — повторное введение 40% глюкозы до 5 мл/кг. Госпитализация.

Утверждены на заседании кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи с курсом ПО

Протокол № 8 от « 18 » апреля 2013г.

Заведующий кафедрой мобилизационной

подготовки здравоохранения, медицины

катастроф и скорой помощи с курсом ПО

профессор