Программа международных визитов

Forms\bioform

Исправлено 7 октября 2004 г.

Не пользуйтесь более ранними версиями анкеты

Программа Международных Визитов

Кандидатуры для участия в программе имеет право предлагать только сотрудник Посольства или Консульства США, анкету должна сопровождать рекомендация этого сотрудника.

Заполняйте печатными буквами или на машинке по-русски. Подчеркивайте правильный вариант ответа. Не оставляйте вопросы без ответов, в случае отрицательного ответа пишите «НЕТ».

1. Фамилия:

Имя, отчество:

2. Должность и место работы (без сокращений) в настоящий момент, дата начала работы в этой должности, город: __________________________________________

_

Предыдущая должность и место работы, даты, город: _

_

3. Публикации или издания (тип, количество):

4. Почетные звания/членство в профессиональных организациях:

5. Бывали ли Вы в США (подчеркните)? НЕТ / ДА

Если да, то ОБЯЗАТЕЛЬНО укажите следующие сведения для всех поездок:

Месяц, Год	Срок пребы-вания	Тип/ Класс визы	Источник финансирования/цель

Было ли Вам когда-либо отказано в получении американской визы? НЕТ / ДА

6. Поездки за границу (перечислите страны кроме США):

7. Какой вуз Вы окончили? (без сокращений):

Ученая степень: нет / кандидат / доктор наук

8. Есть ли у Вас желание выступить с докладом? НЕТ / ДА

9. Основные профессиональные интересы и темы, с которыми Вы хотели бы познакомиться во время поездки в США:

10. Место рождения (включая область): _____

11. Дата рождения (число, месяц прописью, год): 19

12. Пол: мужской / женский

13. Гражданство:

14. Семейное положение (подчеркните): состою в браке / не состою в браке

15. Курите ли Вы? НЕТ / ДА

Считаете ли Вы себя вегетарианцем? НЕТ / ДА

Есть ли у Вас проблемы со здоровьем, требующие особых условий? НЕТ / ДА

Если да, то поясните: _

(Информация необходима для решения организационных вопросов и оформления медицинской страховки)

16. Домашний адрес (улица, дом, кв., город, область, индекс)______________________ тел: (код+№) ( )_______ ______

мобильный тел: (код+№) ( )______________

Служебный адрес (улица, дом, ком., город, область, индекс): _____________________________________________________________________

тел: (код+№) ( )

Адрес электронной почты (обязательно): Какой из адресов следует использовать для связи с Вами? Домашний/ Служебный

17. Родной язык:

Владение английским языком (подчеркните): нет / слабо / хорошо / отлично

Другие иностранные языки, в какой степени владеете:

________________________________________нет / слабо / хорошо / отлично

18. Увлечения и хобби (которые могут быть учтены для составления культурной части программы):

19. Если у Вас есть деловые партнеры в США, и Вы хотите с ними встретиться, то укажите (по-английски) название организации, фамилию партнера, телефон/факс, e-mail и цель встречи:

20. Заграничный паспорт: нет/ общегражданский / служебный / дипломатический

Фамилия и имя латинскими буквами (как в действующем заграничном паспорте)

_____________________________________________________________________

Серия, номер заграничного паспорта, дата выдачи, до какого числа действителен:

Место рождения (город или область по-английски как в заграничном паспорте):

______________________________________________________________________

В соответствии с ограничениями, существующими для программ обменов, финансируемых Правительством США, заполнение анкеты не связывает Вас никакими обязательствами, не гарантирует участие в программе, и не может рассматриваться как официальное приглашение.

В том случае, если Ваша кандидатура отобрана для участия в программе, информация из данной анкеты будет предоставлена принимающим американским организациям.(В случае одобрения Вашей кандидатуры сотрудник посольства, предлагавший Вашу кандидатуру, сообщит Вам об этом. Консульский отдел требует не менее трех рабочих дней для оформления визы после положительного решения по итогам собеседования.)

Я подтверждаю, что прочитал и понял все вышеизложенное и что предоставленная мной информация является правдивой и полной. Дата заполнения Подпись _________